索靜宇，辛麗紅，康媛潔

（西安市兒童醫(yī)院呼吸二科，陜西 西安 710000）

肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)的常見病，近年來受到了廣泛的關注，但是部分患兒經抗感染治療后療效欠佳，進一步追蹤原因后發(fā)現可能與存在塑型性分泌物有關。塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB）又稱纖維素性支氣管炎，是指支氣管樹樣內生性異物局部或廣泛堵塞支氣管，導致肺部分或全部通氣功能障礙的臨床病理異常綜合征的一種疾病[1-2]。該病常見于2～12 歲患兒，病情輕重不一，重者可出現呼吸困難及呼吸衰竭，若治療不及時，病死率高[3-4]。對于PB 的發(fā)病機制，目前尚不明確，可能與各種肺部疾病、先天性心臟病手術后有關。目前PB 的診治指南尚未統(tǒng)一，常以咳出或支氣管鏡下取出支氣管樹樣塑形為診斷標準[5]。由于PB 的臨床表現、體征和影像學特點均缺乏特異性，故目前存在的主要問題是如何對該病作出早期臨床診斷。

支氣管鏡檢查于上世紀70 年代開始應用于臨床，對于咳嗽、喘息等呼吸道系統(tǒng)疾病已成為不可替代的重要輔助檢查方法。對于PB，支氣管鏡下取出塑型物質是目前唯一能迅速緩解呼吸困難癥狀的有效治療手段。

本研究回顧分析了2015 年9 月至2020 年9 月以“發(fā)熱、咳嗽”為主訴入住西安市兒童醫(yī)院呼吸二科并行支氣管鏡檢查的患兒臨床病歷資料，分析并總結PB 患兒的臨床特征性表現與病原學分布，以此探討早期臨床診斷的相關線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015 年9 月至2020 年9 月因下呼吸道感染在西安市兒童醫(yī)院呼吸二科住院治療符合肺炎和肺不張并使用支氣管鏡檢查的患兒作為研究對象，共計268 例，排除呼吸道發(fā)育異常者。所有患兒的家長或者監(jiān)護人均知情參加本研究。

1.2 研究方法

所有患兒均行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療[6]，術后對肺泡灌洗液進行化驗及培養(yǎng)?；純盒g前采用咪達唑侖靜推鎮(zhèn)靜，2%利多卡因局部麻醉，使用電子支氣管鏡經右鼻孔進入，結合胸部CT，用生理鹽水對病變部位進行灌洗，留取灌洗液。

1.3 病原學檢測

所有患兒均進行肺炎支原體（MP）檢測及常見呼吸道病毒檢測，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒、乙型流感病毒及副流感病毒1、2、3 型（PIV1～3），并行肺泡灌洗液革蘭、抗酸染色及細菌培養(yǎng)。

1.4 電子支氣管鏡檢查結果

根據支氣管鏡下所見，將患兒分為2 組，即PB 組和非PB 組。其中PB 組患兒經電子支氣管鏡檢查可見支氣管分支被分泌物堵塞，且支氣管黏膜充血、水腫、局部分泌物增多，取出的分泌物呈支氣管樹樣改變。而非PB 組患兒支氣管鏡下亦可見分泌物堵塞支氣管腔，但灌洗液未見支氣管樹樣改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料呈正態(tài)分布時，采用均數±標準差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布時則以中位數（四分位數）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或百分比（%）表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡檢出結果及患兒臨床資料

55 例患兒經支氣管鏡檢查發(fā)現塑型樣分泌物，見圖1、圖2。其中男孩30 例，女孩25 例，年齡8 個月～14 歲。另外213 例患兒經支氣管鏡檢查未發(fā)現塑型樣分泌物，其中男孩113 例，女孩100 例，年齡4 個月～11 歲。兩組患兒的年齡、性別分布見表1，PB 組患兒年齡大于非PB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 PB 組與非PB 組患兒臨床資料比較[n（%）,±s]Table 1 Comparison of clinical data between PB group and non-PB group[n(%),±s]

表1 PB 組與非PB 組患兒臨床資料比較[n（%）,±s]Table 1 Comparison of clinical data between PB group and non-PB group[n(%),±s]

組別例數（n）年齡（歲）性別男30（54.55）113（53.05）0.088 0.767女PB 組非PB 組χ2/t P 55 213 25（45.45）100（46.95）7.04±1.414 5.01±1.416 140.293 0.001

圖1 支氣管鏡下表現Fig.1 Bronchoscopy findings

圖2 塑型性分泌物Fig.2 Plastic secretion

2.2 兩組患兒的臨床表現

PB 組患兒發(fā)熱、氣喘、呼吸急促、胸腔積液的發(fā)生率及熱峰、熱程、病程、支氣管鏡灌洗次數均高于非PB 組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患兒咳嗽的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 PB 組和非PB 組患兒臨床表現比較[n（%）,xˉ±s]Table 2 Comparison of clinical manifestations between the PB group and non-PB group[n(%),xˉ±s]

2.3 兩組患兒病原菌檢出結果

兩組患兒病原菌檢出情況見表3。兩組患兒檢出的第1位病原菌均為MP，PB 組檢出肺炎支原體陽性45 例，占81.82%，是最常見的病原體。

表3 PB 組與非PB 組患兒病原菌檢出情況[n（%）]Table 3 Detection of pathogenic bacteria in the PB group and non-PB group[n(%)]

3 討論

3.1 PB 的病因及發(fā)病機制

目前PB 的病因及發(fā)病機制尚不明確，因為存在支氣管阻塞，導致不同程度的肺通氣功能障礙，因此早期識別及積極有效地干預可減少呼吸道阻塞及PB的發(fā)生。一旦診斷明確，及時通過支氣管鏡檢查取出塑型物或痰栓是治療肺炎的重要措施，更好地改善預后[7]，這也提示支氣管鏡肺泡灌洗術有利于改善肺炎導致的呼吸道分泌物堵塞。

3.2 PB 的臨床特征性表現

對于PB 來講，支氣管鏡下取出塑型物既是診斷標準，也是治療方法[8]。PB 早期常不易識別，近年來隨著支氣管鏡在臨床的廣泛應用，PB 的發(fā)現率逐年升高，病死率逐年下降[9]。本研究的55 例患兒經支氣管鏡灌洗后取出塑型物，均獲得了顯著的臨床療效。本研究中患兒的臨床癥狀主要表現為發(fā)熱和咳嗽，肺部影像學可見炎性病灶，符合肺炎或重癥肺炎的診斷。當發(fā)現炎性病灶并合并肺不張或胸腔積液，且臨床抗感染治療效果欠佳時，應高度警惕PB。PB 的臨床表現除呼吸道感染癥狀外，重者可表現為呼吸窘迫和/或低氧血癥，最終發(fā)展為致死性呼吸衰竭，需輔助給氧甚至呼吸機輔助通氣。當缺氧難以糾正時，清除痰栓、取出支氣管塑型物便能有效改善低氧血癥。雖然臨床癥狀及影像學表現缺乏診斷特異性，但一旦出現呼吸窘迫和/或低氧血癥則提示需急診支氣管鏡檢查。

3.3 PB 的病原學分析

PB 的發(fā)生可能與多種疾病相關，如哮喘、肺囊性纖維病、先天性心臟病等，也可能與細菌、病毒及肺炎支原體感染有一定關系。Seear 等[10]將PB 分為兩型：Ⅰ型為炎癥型，多見于感染，包括流感病毒、肺炎支原體、細菌及真菌等引起的感染[11]，常與呼吸系統(tǒng)疾病有關，病理涂片可見大量炎性細胞和纖維素，以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞為主，本研究符合Ⅰ型PB，病原學以MP 為主，可合并肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒等混合感染，本研究結果顯示MP 是引起PB 的第1位病原菌，MP 是兒童呼吸道感染的常見病原體，好發(fā)于年長兒[12-13]。有學者認為，氣道變態(tài)反應是Ⅰ型PB 的主要原因[14]，MP 感染后血清總IgE 水平增高，同時在炎性細胞作用下，支氣管壁增厚，管腔變窄，毛細血管通透性增加，從而導致支氣管平滑肌痙攣[15]。MP 感染后呼吸道黏膜分泌腺體增多，單純痰栓堵塞可能是PB 形成的早期階段。黏稠的痰栓或塑型的形成是多種因素綜合作用的結果，感染發(fā)生后，機體中大量中性粒細胞及嗜酸性粒細胞聚集，釋放出高度聚合的細胞外DNA，形成高黏性物質可能參與了黏稠的痰栓或塑形物的形成，同時支氣管上皮細胞脫落及有效咳嗽功能的下降也可能導致分泌物阻塞氣道[16]，所以部分患兒支氣管塑形物可反復形成，需多次行支氣管鏡檢查。Ⅱ型為非炎癥型，病理涂片可見黏液蛋白和纖維素，病因主要與先天性心臟病有關，尤其是Fonton 術后[17]。

綜上，肺炎后年長患兒更易發(fā)生PB，肺炎后發(fā)生PB 的患兒病程中更易出現發(fā)熱且熱程長、熱峰高，且更易出現氣喘、呼吸急促及胸腔積液，并且支氣管鏡灌洗次數更多。PB 患兒檢出的第1位病原體為MP。肺炎后發(fā)生PB 早期采用支氣管鏡肺泡灌洗術是安全而可靠的治療手段。