盧開進 申江峰 賈衛(wèi)光

近年來，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病率、病死率分別居第4、6位[1]。在我國所有食管癌中，食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)占其中的90%左右[2]。同步放化療、免疫及靶向治療在食管癌的治療方面已取得進展，但其局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率仍然較高，病人5年生存率僅為30%左右[3]。目前，手術(shù)切除是首選的治療方式。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(RLNLN)位于氣管食管溝內(nèi)，清掃時易造成喉返神經(jīng)損傷，難以達到徹底清掃[4-5]。RLNLN清掃不徹底降低5年生存率[6-7]。本研究比較胸腔鏡改良RLNLN清掃和傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃治療食管癌的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及對病人預(yù)后的影響。

對象與方法

一、對象

2014年3月～2019年8月我院行胸腔鏡食管癌切除術(shù)的食管鱗癌病人162例，其中73例行傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，89例行改良RLNLN清掃。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)消化道鋇餐造影、胃鏡、超聲內(nèi)鏡等及病理活檢確診為食管鱗癌；(2)無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)后腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期；(4)凝血功能正常；(5)臨床數(shù)據(jù)及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾?。缓喜?yán)重肝、肺、腎等重要臟器疾??；既往已行開胸手術(shù)致嚴(yán)重胸腔粘連；有明顯的穿孔或外侵征象。所有病人及家屬均已簽署知情同意書。兩組病人年齡、性別、腫瘤位置、cTNM分期、腫瘤分化程度、術(shù)前合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較(例)

二、方法

1.手術(shù)方法：兩組病人均接受胸腔鏡下食管癌切除手術(shù),采用McKeown術(shù)式。淋巴結(jié)清掃方法：(1)改良組接受改良RLNLN清掃。為了方便牽開氣管，先松開雙腔管氣囊，再將氣管食管溝處筋膜充分打開，囑助手用卵圓鉗將氣管下段及左主支氣管向腹側(cè)進行牽引，與此同時，將食管向背側(cè)進行牽引，充分暴露氣管食管間隙，之后緊靠氣管左側(cè)邊緣自下而上進行游離，觀察到左側(cè)喉返神經(jīng)后，在不對神經(jīng)鞘膜產(chǎn)生損傷的前提下對RLNLN進行清掃(圖1)。若出現(xiàn)滲血，且對術(shù)野造成干擾，需及時通過紗布條進行壓迫止血,待術(shù)野清晰后再繼續(xù)進行淋巴結(jié)清掃,避免損傷喉返神經(jīng)。(2)傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃方式。使用吸引器壓迫氣管向一側(cè)偏移，從而使氣管食管溝暴露,從下至上對左側(cè)喉返神經(jīng)起始部至頸胸交界處進行游離,清掃RLNLN。

圖1 術(shù)中顯露左側(cè)喉返神經(jīng)

2.術(shù)后處理 ：行鼻胃管，給予流質(zhì)飲食行腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后 1周行食管造影檢查,觀察手術(shù)吻合口是否存在愈合不良，檢查是否有吻合口漏，若無異常可拔除胃管改為經(jīng)口進食。根據(jù)食管癌規(guī)范化治療指南及術(shù)后具體病理情況和病人意愿進行術(shù)后輔助化療或觀察。術(shù)后第1年，每3個月進行1次隨訪，以后每半年1次。隨訪時進行常規(guī)體檢、頸部超聲、胸腹部 CT和胃鏡檢查等。

3.觀察指標(biāo): 比較兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間和住院時間)、RLNLN清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥情況(喉返神經(jīng)損傷、肺部感染、吻合口漏、心律失常、乳糜胸、胃排空障礙)和無疾病生存期(disease free survival,DFS)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及淋巴結(jié)清掃情況比較：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。改良組RLNLN清掃時間少于傳統(tǒng)組,左、右RLNLN清掃數(shù)量均多于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008、0.010、0.011)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及淋巴結(jié)清掃情況比較

2.兩組并發(fā)癥情況比較：改良組總并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，傳統(tǒng)組為26.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.2%(左、右喉返神經(jīng)損傷各1例，傳統(tǒng)組為11.0%(左、右喉返神經(jīng)損傷分別為6例、2例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(例，%)

3.兩組DFS及COX回歸分析：通過COX多因素模型分析影響病人DFS的因素，結(jié)果顯示，cTNM分期(Ⅲ vs Ⅰ)、分化程度(低分化 vs 高分化)、手術(shù)方式(改良組 vs 傳統(tǒng)組)是影響病人DFS的獨立危險因素(P=0.037、0.026、0.022)。見表4。改良組中位DFS時間(35個月)長于傳統(tǒng)組(15個月)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 兩組DFS曲線

表4 食管癌病人DFS的COX回歸單因素和多因素分析

討論

術(shù)中RLNLN清掃不僅是對食管癌病人進行準(zhǔn)確病理分期及選擇后續(xù)治療方案的基礎(chǔ)，而且可以顯著改善病人的預(yù)后[8-9]。但RLNLN 清掃屬于食管癌手術(shù)中的重、難點，對術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)要求較高，通常要經(jīng)頸胸腹三切口(下頸、右胸及上腹部)進行淋巴結(jié)的切除，其手術(shù)創(chuàng)傷較大。近年來，胸腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，顯著降低了對病人的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較快。但目前絕大多數(shù)胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右胸入路，因為上縱隔的狹小空間范圍及復(fù)雜解剖，在進行RLNLN清掃時,容易出現(xiàn)清掃不徹底的情況，且極易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，從而可能引起病人聲門的關(guān)閉,出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞、咳嗽能力減退、吸入性肺炎甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀[10-11]。因此，如何進一步提高 RLNLN的清掃效果對于食管癌手術(shù)病人顯得至關(guān)重要。

本研究中的改良RLNLN清掃主要通過先松開雙腔管氣囊，利于暴露氣管下段并牽開氣管，再將氣管食管溝處筋膜充分打開，并將氣管下段及左主支氣管向腹側(cè)進行牽引，將食管向背側(cè)進行牽引以充分暴露氣管食管間隙，由淺入深逐層松解從而讓喉返神經(jīng)在全程中得以清晰顯示，可以對淋巴結(jié)進行整塊清掃而不損傷喉返神經(jīng)。我們的結(jié)果表明，改良組和傳統(tǒng)組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但改良組RLNLN清掃時間短于傳統(tǒng)組,左、右RLNLN清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)組，且改良組喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組。由于傳統(tǒng)組全程對食管進行游離至胸頂并牽引，其主要通過電凝鉤及抓鉗對喉返神經(jīng)進行暴露并清掃周邊淋巴結(jié),該操作明顯受限于操作孔位置及喉返神經(jīng)的特殊隱蔽位置,易造成術(shù)野出血,影響視野,從而使術(shù)者難以達到對喉返神經(jīng)的準(zhǔn)確識別,容易在清掃淋巴結(jié)時損傷喉返神經(jīng)，最終延長了RLNLN清掃時間，降低了RLNLN清掃數(shù)量[12-13]。沈國義等[14]納入了90例采用改良RLNLN清掃病人，另90例采用傳統(tǒng)方法，對兩組間RLNLN清掃所用時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，結(jié)果顯示，改良組較傳統(tǒng)組左RLNLN清掃所用時間縮短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多，兩組術(shù)后肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。李存江等[15]采用隨機數(shù)字表法將34例經(jīng)胸腔鏡下食管癌手術(shù)切除治療的病人隨機分成改良組和傳統(tǒng)組，每組17例,對兩組之間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比，結(jié)果顯示，兩組間術(shù)中出血情況、手術(shù)用時、術(shù)后引流管留置時間、病人住院時間均無明顯差異，且改良組RLNLN清掃用時顯著少于傳統(tǒng)組,左、右 RLNLN 清掃數(shù)量明顯多于傳統(tǒng)組。以上研究均表明，改良RLNLN清掃在胸腔鏡食管癌手術(shù)中具有安全、可行等優(yōu)點，有利于對喉返神經(jīng)的暴露，降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，提高了RLNLN的清掃數(shù)量，縮短了清掃時間。

在病人預(yù)后方面，我們的研究結(jié)果顯示，改良組中位DFS時間(35個月)顯著高于傳統(tǒng)組(15個月)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，且COX回歸結(jié)果提示改良RLNLN清掃、腫瘤分期、腫瘤分化程度是影響病人DFS的獨立預(yù)后因子。張衛(wèi)民等[9]納入101例經(jīng)RLNLN清掃術(shù)治療的食管癌病人，通過COX多因素回歸模型分析影響病人預(yù)后的因素，結(jié)果顯示，腫瘤位置、病理T分期、腫瘤分期是食管癌病人RLNLN清掃術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。李存江等[15]的研究顯示，改良組3年生存率明顯高于傳統(tǒng)組,3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯低于傳統(tǒng)組。以上研究均表明，改良組的預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)組，原因考慮與改良組RLNLN清掃數(shù)量多有關(guān),降低了術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險,提高了病人遠期生存率。

綜上所述，改良RLNLN清掃較傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃具有一定優(yōu)勢，且與病人更好的預(yù)后相關(guān)，為食管癌病人提供了一種更優(yōu)的手術(shù)方案，但仍需要未來多中心的大樣本臨床試驗進一步證實。