楊佳寧 徐媛 李淑英

華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(河北省慢性疾病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室) 河北唐山 063210

人乳頭瘤病毒(HPV)是乳頭瘤狀病毒家族中的一員，包含7.2～8.0k個(gè)堿基對(duì)的雙鏈環(huán)狀DNA分子，具有多種基因型，與皮膚、宮頸、肛門、上呼吸道和消化道等多個(gè)部位的癌癥相關(guān)[1-5]，具有嗜上皮性，是全世界公認(rèn)的癌癥感染因素之一[6]。

食管癌是世界上第八大常見的消化道惡性侵襲性腫瘤之一，是第六大常見的癌癥死因之一，同時(shí)也是男性癌癥死亡的第二大常見原因；其發(fā)病具有明顯的地理、種族、社會(huì)文化差異，在不同國家或者同一國家的不同地理區(qū)域患病率最高值和最低值可相差300倍[1,5,7]。中國是世界范圍內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)之一，其發(fā)生受到諸多因素的影響，如吸煙、飲酒、熱食、營養(yǎng)缺乏(缺乏維生素A、B、C等)、接觸某些化學(xué)物質(zhì)(如亞硝胺、鴉片、霉菌毒素)、咀嚼檳榔以及遺傳因素等[8-16]。早在1982年Syrj?nen, K.就已經(jīng)提出了HPV感染與食管癌發(fā)生相關(guān)的理論[17]，從那時(shí)開始，越來越多的人致力于研究HPV與食管癌的關(guān)系，但是得到的結(jié)果不盡相同。在世界范圍內(nèi)，食管癌病例HPV陽性表達(dá)率從0～86.96%不等，食管癌的病因?qū)W研究依舊存在爭(zhēng)議，HPV在食管癌中的流行和作用尚不清楚[3,11,18-20]。因此，本文旨在通過收集有關(guān)文獻(xiàn)擴(kuò)大樣本量，并利用Meta分析得到相對(duì)有代表性、穩(wěn)定性較好的效應(yīng)值，以期為日后研究食管癌與HPV的病因?qū)W關(guān)聯(lián)以及臨床上食管癌患者的早期診斷、治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料選擇及檢索方法 本文通過對(duì)PubMed、Web of Science兩大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞包括“Human papilloma virus OR Human papillomavirus OR HPV、Polymerase Chain Reaction、Esophageal carcinoma OR Esophageal cancer，檢索范圍包括2011～2020年與食管癌和HPV相關(guān)的、檢測(cè)方法為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的所有公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索的文章語種為英文。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①公開發(fā)表的與食管癌及HPV病毒感染相關(guān)的所有文獻(xiàn)；②采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)方法檢測(cè)食管癌組織中的HPV病毒，并且只要有一個(gè)型別為陽性即可將其歸為HPV感染陽性；③能夠獲取全文及所需數(shù)據(jù)；④研究病例組材料不少于20例；⑤重復(fù)報(bào)道的同一研究結(jié)果提取最后一次研究結(jié)果；⑥文獻(xiàn)中所選擇的研究材料既有病例組(食管癌患者)又需要含有對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究材料非食管癌組織；②檢測(cè)方法非聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)；③文獻(xiàn)報(bào)道語種非英文；④研究材料少于20例或者某些研究個(gè)例的文章；⑤排除綜述類、會(huì)議報(bào)告、評(píng)述類文獻(xiàn)；⑥研究對(duì)象為細(xì)胞系、動(dòng)物等；⑦重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑧研究所涉及的內(nèi)容可能對(duì)HPV陽性率產(chǎn)生影響的文獻(xiàn)(如頭頸癌等疾病)；⑨無法獲取全文的文獻(xiàn)及所需數(shù)據(jù)；⑩無對(duì)照組的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取與處理 從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取出以下信息，包括：論文作者、發(fā)表年限、研究所在地理區(qū)域(亞洲、美洲、非洲)、檢測(cè)方法、樣本數(shù)、HPV陽性例數(shù)、病例所在地區(qū)食管癌發(fā)病率高低、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，并對(duì)不同亞組進(jìn)行Meta分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，確定資料類型，選用合適的效應(yīng)值指標(biāo)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件Stata SE 12.0對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)、95%CI、權(quán)重以及合并效應(yīng)量。采用Q檢驗(yàn)和I2值對(duì)所有入選文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，如果Q檢驗(yàn)中P<0.05或者I2>50%，具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若Q檢驗(yàn)中P>0.05或者I2<50%，具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型。采用剪補(bǔ)法進(jìn)行敏感性分析，從而評(píng)估入選文獻(xiàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。通過Begg's Test和Egger's Test中的P值和漏斗圖形狀評(píng)估已納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。按照地理分布、病例所在地區(qū)發(fā)病率、性別等因素分成不同亞組進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估食管癌發(fā)生與HPV感染的病因?qū)W聯(lián)系。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)信息 按照上述檢索方法共檢索到234篇有關(guān)文獻(xiàn)，其中Web of Science 171篇，PubMed 63篇；依照上述篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入11篇文獻(xiàn)。地域分布主要涵蓋中國、埃塞俄比亞、巴西、伊朗、印度、北美6個(gè)國家；7篇文獻(xiàn)中樣本來源于高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(中國、印度、埃塞俄比亞)，2篇來源于低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(伊朗、北美)；5篇文獻(xiàn)涉及食管癌患者不同性別HPV感染陽性率；3篇涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入選文獻(xiàn)基本信息見如表1。

表1 11篇文獻(xiàn)基本信息

2.2文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析 通過Begg's Test和Egger's Test并結(jié)合漏斗圖的繪制評(píng)估已納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況，其中，Begg's Test結(jié)果表明，Pr>|z|指標(biāo)為0.76，故不存在發(fā)表偏倚；Egger's Test結(jié)果表明，P>|t|指標(biāo)為0.56，依舊不存在發(fā)表偏倚；漏斗圖繪制結(jié)果顯示，圖形呈現(xiàn)倒“V”字形，且圖形分布較為均勻，提示不存在發(fā)表偏倚，見圖1。敏感性分析：采用剪補(bǔ)法對(duì)符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果表明固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量OR的點(diǎn)估計(jì)值和95%Cl在剪補(bǔ)前后均為1.59(95%Cl：1.34～1.84) , 隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量OR的點(diǎn)估計(jì)值和95%Cl在剪補(bǔ)前后均為1.44(95%Cl：0.87～2.01) , 均說明結(jié)論未發(fā)生變化，表明不存在明顯的發(fā)表偏倚現(xiàn)象, 結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，見圖2。

圖1 發(fā)表偏倚分析結(jié)果(漏斗圖)

圖2 敏感性分析(漏斗圖，剪補(bǔ)法)

2.3HPV在食管癌組織和正常對(duì)照組中的分布狀況Meta分析 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共報(bào)道食管癌樣本1169例，HPV感染陽性共422例，平均陽性率為36.10%，各地報(bào)道的陽性率為0～86.96%；對(duì)照組樣本總數(shù)為1382例，其中HPV感染陽性114例，平均陽性率為8.25%，各地報(bào)道的陽性率為0～24.14%。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析結(jié)果顯示q=24.79，df=10，P<0.05，且I2=59.7%，各個(gè)研究間存在異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型；其合并效應(yīng)值OR：4.20，95%Cl：2.38～7.43，Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示z值為4.94，P<0.05，則HPV在食管癌組織和正常對(duì)照組中的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即食管癌發(fā)生與HPV感染存在明顯相關(guān)性。見圖3。

圖3 世界范圍內(nèi)食管癌患者HPV感染率Meta分析森林圖

2.4HPV感染與食管癌地域分布相關(guān)性分析 入選的11篇文獻(xiàn)分別源于亞洲、美洲、非洲三個(gè)洲。其中，中國、印度、伊朗位于亞洲，共1020例，HPV陽性例數(shù)為410例，平均HPV感染陽性率為40.20%，OR：5.20，95%Cl：2.85～9.49；巴西和北美位于美洲，共有食管癌患者87例，HPV陽性例數(shù)為11例，平均HPV感染陽性率為12.64%，OR：1.35，95%Cl：0.47～3.90；埃塞俄比亞位于非洲，共包含食管癌患者62例，HPV陽性例數(shù)為1例，平均HPV感染陽性率為1.61%，OR：2.76，95%Cl：0.11～69.14。地理亞組經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，HPV感染與食管癌地域分布無明顯相關(guān)性，見圖4；但是經(jīng)亞組分析發(fā)現(xiàn)美洲不同國家食管癌患者HPV感染率之間異質(zhì)性降低，而在亞洲不同國家中多為食管癌高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地域，且分組分析后這種差異沒有消失。進(jìn)一步根據(jù)納入對(duì)象所在區(qū)域食管癌發(fā)病率差異進(jìn)行分層分析，入選文獻(xiàn)中共有9篇涉及有關(guān)所屬地區(qū)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高低的相關(guān)信息，食管癌病例1088例，HPV陽性病例422例，平均HPV感染率為38.79%，OR：4.45，95%Cl：2.46～8.07，見圖5。其中低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)共涉及2篇文獻(xiàn)，報(bào)道食管癌病例128例，HPV陽性病例為11例，平均HPV感染陽性率為8.59%，OR：1.17，95%Cl：0.41～3.35；高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)共涉及7篇文獻(xiàn)，報(bào)道食管癌病例960例，HPV陽性病例為411例，平均HPV感染陽性率為42.81%，OR：5.65，95%Cl：3.24～9.83。經(jīng)亞組分析結(jié)果顯示，I2值由分組前的66.0%變?yōu)?和59.7%，則說明食管癌患者HPV感染陽性率可能受到所在地區(qū)食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高低的影響，見圖6。

圖4 HPV感染與食管癌地域分布相關(guān)性Meta分析森林圖

圖5 HPV感染與食管癌患者所在地區(qū)食管癌發(fā)病率高低相關(guān)性Meta分析(未分組)

圖6 HPV感染與食管癌患者所在地區(qū)食管癌發(fā)病率高低相關(guān)性Meta分析(分組后)

2.5HPV感染與食管癌患者性別相關(guān)性分析 入選11篇文獻(xiàn)中，共有5篇涉及HPV感染食管癌患者性別分布的信息，食管癌病例570例，HPV陽性病例278例，平均HPV感染率為48.77%，OR：6.05，95%Cl：1.94～18.83，見圖7。其中男性356例，女性214例，男性患者食管癌發(fā)病率(62.46%)高于女性患者(37.54%)；HPV陽性的男性和女性食管癌患者病例數(shù)分別為179例和99例，HPV陽性率分別為50.28%和46.26%；與女性食管癌患者相比，男性食管癌患者HPV陽性率更高。經(jīng)亞組分析后I2值由分組前的69.9%變?yōu)?，結(jié)果顯示按照食管癌患者性別進(jìn)行分組，異質(zhì)性明顯降低，說明食管癌患者HPV感染陽性率與性別存在明顯的相關(guān)性，見圖8。

圖7 HPV感染與食管癌患者性別相關(guān)性Meta分析(未分組)

圖8 HPV感染與食管癌患者性別相關(guān)性Meta分析(分組后)

2.6HPV感染與食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)性分析 入選11篇文獻(xiàn)中共有3篇包含HPV陽性食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)信息，共有食管癌患者488例，HPV陽性例數(shù)為259例，陽性率為53.07%，OR：4.61，95%Cl：1.92～11.06，見圖9。共包含淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者184例，96例HPV陽性，陽性率為52.17%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者304例，HPV陽性例數(shù)為163例，陽性率為53.62%，OR：0.97，95%Cl：0.63～1.50)；I2值在分組前后分別為63.4%和8.8%，說明食管癌患者HPV感染與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在明顯相關(guān)性，見圖10。

圖9 HPV感染與食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)性Meta分析(未分組)

圖10 HPV感染與食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)性Meta分析(分組后)

3 討論

食管癌是世界上最常見的十大癌癥之一，具有侵襲性強(qiáng)、發(fā)病晚、死亡率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[3,30-31]。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年有超過50萬的新增食管癌病例，且有超過50萬人死于食管癌[32-33]，其發(fā)病類型主要有食管鱗癌和食管腺癌兩種，發(fā)病具有明顯的地域差異[34]。早在1982年就提出HPV可能是導(dǎo)致食管癌發(fā)生發(fā)展的重要因素[35]，盡管經(jīng)過多年研究，但在世界范圍內(nèi)有關(guān)于食管癌患者HPV陽性表達(dá)率的報(bào)道依舊存在較大差異。我國是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)之一[36]，并且在我國的不同地域，食管癌患者HPV陽性率也不盡相同[22,37]。本文旨在通過擴(kuò)大樣本量，闡述HPV感染與食管癌相關(guān)關(guān)系及其影響因素。

目前公認(rèn)地域差異是食管癌流行的重要特征，但由于食管癌發(fā)生與HPV感染的病因?qū)W關(guān)系依舊存在爭(zhēng)議[38]，尚未明確地理位置與食管癌患者HPV感染是否存在關(guān)聯(lián)。在本研究中，我們對(duì)亞洲、美洲、非洲的食管癌患者HPV表達(dá)情況進(jìn)行Meta分析，可以明顯看出大部分研究是在亞洲進(jìn)行的，且多為食管癌高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)；同時(shí)亞洲食管癌患者HPV感染陽性率高于美洲、非洲，這與Liu, H.等[39]、彭壘等[40]的研究結(jié)果相似。隨后按照食管癌病例所在地區(qū)發(fā)病率進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)HPV感染陽性率可能受到食管癌所在地區(qū)發(fā)病率高低的影響，這與大多數(shù)關(guān)于食管癌HPV感染率與地域分布的文獻(xiàn)結(jié)論相似[2,41]，但不排除因食管癌低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的文獻(xiàn)數(shù)量較少所帶來的偏差，仍需進(jìn)行進(jìn)一步探討。

對(duì)食管癌患者性別與HPV感染情況進(jìn)行Meta分析時(shí)，首先對(duì)涉及性別與HPV感染的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨后按照性別進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2由69.9%變?yōu)?，即食管癌患者性別與HPV感染陽性率存在相關(guān)關(guān)系，并且女性食管癌患者HPV陽性率略低于男性患者，這可能與吸煙、飲酒、咀嚼檳榔等諸多因素相關(guān)，與2020年世界癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)道的結(jié)果一致[42]。通過對(duì)食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與HPV陽性表達(dá)率關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與HPV陽性表達(dá)有明顯相關(guān)性，這與廖垚等[43]的研究結(jié)果一致，為HPV用于食管癌的早期診斷奠定基礎(chǔ)。

本文不足之處主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，病例數(shù)量較少，沒有分析吸煙、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)等諸多危險(xiǎn)因素對(duì)食管癌患者HPV陽性表達(dá)情況的影響，尚未對(duì)不同型HPV感染對(duì)食管癌的影響進(jìn)行分析，因此需要納入更多高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行更加全面的分析，并對(duì)地理分布、患者性別、所在地發(fā)病率高低等因素對(duì)食管癌中HPV陽性表達(dá)情況的影響進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究通過對(duì)世界范圍內(nèi)食管癌患者HPV感染狀況進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步明確了HPV感染與食管癌的關(guān)系，對(duì)誘發(fā)食管癌的危險(xiǎn)因素有了相對(duì)系統(tǒng)的總結(jié)，同時(shí)驗(yàn)證了食管癌患者性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者所在地食管癌發(fā)病率高低對(duì)HPV感染率的影響，而地理分布與食管癌患者HPV感染無顯著相關(guān)性。