羅美杰 周慧 郝習(xí)君 陳紅燕 陳長香

1華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210；2保定市泰和康復(fù)醫(yī)院

腦卒中發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，卒中后約有70%～80% 的患者因殘疾而不能獨立生活，常表現(xiàn)為肢體偏癱[1-3]，且卒中多為急性發(fā)病，患者常因無法接受自己殘疾的現(xiàn)狀而消極、沉悶，最終導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至自殺，臨床上常用5-羥色胺等藥物改善患者負(fù)性情緒[4]，但其存在一定副作用。殘疾接受度被認(rèn)為是預(yù)防殘疾相關(guān)壓力源的保護性因素，對康復(fù)結(jié)局有促進(jìn)作用[5-6]。引導(dǎo)想象訓(xùn)練是患者利用自身想象力和心理處理能力形成視、觸、嗅、聽等多種感覺來感知事物或情境等的方法[7]，可通過想象力來調(diào)節(jié)情緒、改善認(rèn)知[8]。運動性引導(dǎo)想象在引導(dǎo)想象的基礎(chǔ)上增加了運動特征，是目前較為新穎的康復(fù)治療技術(shù)之一，國內(nèi)有學(xué)者將其應(yīng)用于老年腦卒中患者疼痛和疲乏的研究中并取得了一定的療效[9]，但其內(nèi)容仍缺少針對性。因此，本研究針對腦卒中偏癱患者肢體及心理特點設(shè)計了個性化的心理及運動康復(fù)內(nèi)容，并應(yīng)用于腦卒中后偏癱心理障礙患者，以觀察其療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年10月～2019年5月，選取保定市泰和康復(fù)醫(yī)院住院腦卒中偏癱患者72例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各36例(研究過程中兩組均有1名患者因無法堅持而退出，因此本研究最終實際收取70例)，男47例，女23例，平均年齡(58.33±8.792)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：卒中后偏癱患者；醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)測評焦慮及抑郁得分均≥8分；病情穩(wěn)定，無明顯溝通障礙；自愿配合本實驗，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成全程研究者；合并其他嚴(yán)重疾病或視聽覺障礙者。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(保定市泰和康復(fù)醫(yī)院為華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院定點實習(xí)醫(yī)院)。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組給予神經(jīng)外科常規(guī)護理，包括良肢位的擺放、偏癱肢體的被動活動及言語、吞咽功能的訓(xùn)練、心理護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練。

1.2.1.1干預(yù)前準(zhǔn)備 將自美國引進(jìn)的運動性引導(dǎo)想象CD進(jìn)行翻譯、改良，咨詢心理科專家對指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)整，音頻有男、女聲兩版，時長共15min。錄好的音頻發(fā)送給患者、家屬，通過手機播放，囑其在安靜環(huán)境中播放、訓(xùn)練，患者也可以在病房里訓(xùn)練。外界環(huán)境過于嘈雜時，可佩戴耳機訓(xùn)練。

1.2.1.2干預(yù)方案設(shè)計 設(shè)計并經(jīng)預(yù)實驗修訂的符合腦卒中患者的特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練內(nèi)容。本方案改良了順序為漸進(jìn)式放松→患者想象→結(jié)束語；改良了想象場景為草地、花海、樹陰、小鳥鳴叫等(均為常見場景)；增添了偏癱患者特征性運動模式，例如令其右腳先行，左腳跟上，雙臂自然大幅度擺動，健側(cè)、患側(cè)肢體交替運動形成“運動流程圖”。見表1。

1.2.1.3干預(yù)方法 在安靜的病房內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。①囑患者平躺于床上，指導(dǎo)患者學(xué)會腹式呼吸；②指導(dǎo)患者進(jìn)行想象訓(xùn)練，研究過程中考慮到患者初次接觸，對想象的流程較為陌生，因此開始時由研究人員引導(dǎo)患者進(jìn)行1周的訓(xùn)練，1周后改為音頻引導(dǎo)；③每日午休時、晚飯后或入睡前各訓(xùn)練一次，每次時長至少15min，持續(xù)4周。

表1 特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2測評方法 在干預(yù)前、干預(yù)4周后對患者進(jìn)行測評。①一般資料問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)性質(zhì)、醫(yī)保性質(zhì)及疾病情況(腦卒中類型、病程等)。②HADS。該量表由14個條目組成，焦慮、抑郁各有7個條目。量表為四級評分法(記0～3分)，兩個亞量表的總分值劃分為：0～7分無癥狀；8～10分為癥狀可疑；11～21分為肯定存在癥狀[10]，得分越高焦慮及抑郁癥狀越嚴(yán)重。③殘疾接受度量表 (修訂版)(The Acceptance of Disability Revised，ADS-R)包括4個維度，即擴大、從屬、包容和轉(zhuǎn)變維度。共32個條目，分值范圍32～128分，32～64 分提示低水平接受，65～96 分中度水平接受，97～128 分高水平接受，得分越高表示患者殘疾接受度水平越高[11-12]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(n=35)

2.2兩組患者干預(yù)前后HADS得分比較 結(jié)果顯示兩組患者干預(yù)前焦慮、抑郁及總分得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后兩組各項得分均低于干預(yù)前，且觀察組得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、后HADS得分比較分，n=35]

2.3兩組患者干預(yù)前后傷殘接受度得分比較 結(jié)果顯示兩組患者干預(yù)前殘疾接受度各維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后兩組各維度得分均高于干預(yù)前，且觀察組ADS-R擴大維度、從屬維度、轉(zhuǎn)變維度及總分得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而包容維度得分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前、后ADS-R得分比較分，n=35]

3 討論

本次研究干預(yù)4周后，觀察組焦慮及抑郁癥狀減輕，傷殘接受度水平提升，均優(yōu)于對照組；但其焦慮及抑郁總分仍高于正常水平，提示此類患者焦慮及抑郁問題比較嚴(yán)重，需要延長干預(yù)時間。干預(yù)4周后ADS-R總分為(81.11±3.437)分，處于中等偏上水平；提示出于對傷殘情況及疾病預(yù)期擔(dān)心恐懼，患者仍不能接受自己傷殘現(xiàn)狀；此結(jié)果低于張旭[13]等得出的ADS-R總分為(88.2±14.3)分的報道。原因可能是本研究患者病程多為2個月余，而張旭的研究對象病程多>6個月，患者患病時間短，對疾病的認(rèn)知程度較差，尚未了解較多的疾病相關(guān)知識，還不能夠接受自己殘疾和患病的事實。

本研究顯示特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練能有效改善患者焦慮水平。焦慮常表現(xiàn)緊張擔(dān)憂，局促不安，此外還有神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[14]，減慢了患者的康復(fù)進(jìn)程。特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練在引導(dǎo)患者想象的過程中激活其副交感神經(jīng)，減少患者因心理壓力過大而引起的神經(jīng)及生理的不適反應(yīng)，此外訓(xùn)練還可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌軸功能，減少壓力性物質(zhì)的釋放，減輕患者緊張狀態(tài)[15]。在此基礎(chǔ)上，患者在干預(yù)的過程中將自身情感投入到想象的美好畫面，產(chǎn)生舒適的身體感覺及輕松愉快的情感體驗，弱化了緊張感覺對機體神經(jīng)刺激[16]，減輕了焦慮程度。

本次研究結(jié)果顯示，特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練能使卒中后偏癱患者抑郁水平好轉(zhuǎn)。卒中后抑郁受多種缺血、出血性疾病引起的神經(jīng)生物功能障礙和社會、心理因素的影響[17-18]。本研究在干預(yù)開始前由研究員指導(dǎo)患者放松全身肌肉，緩解緊張的情緒；干預(yù)時研究員引導(dǎo)患者全身心去想象及感受美好的場景、畫面，使其產(chǎn)生愉悅的心情；干預(yù)的全過程均有動聽的音樂為背景，音樂是一類特殊的用語，能增強大腦多巴胺等物質(zhì)的分泌及釋放[19]，為患者帶來欣快感。此外，特征性引導(dǎo)運動想象在干預(yù)過程中轉(zhuǎn)移了患者的注意力，使其想象一些積極、美好的正能量畫面，想象中的運動模式暫時忘卻自己身處的環(huán)境及疾病狀態(tài)，提升心理舒適度，可減輕抑郁程度。

特征性引導(dǎo)運動想象還能提升偏癱傷殘接受程度。隨著患病時間的延長，患者開始將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到疾病之外，不再僅關(guān)注身體狀況及肢體功能，而是開始尋找自身其他價值來彌補因疾病帶來的身體缺憾；由最初過度關(guān)注自己外形轉(zhuǎn)變?yōu)樗伎既绾卧诂F(xiàn)實基礎(chǔ)上實現(xiàn)自身的價值，因此擴大維度、轉(zhuǎn)變維度得分上升?；颊咴谠浩陂g通過醫(yī)護人員、病友及社交網(wǎng)絡(luò)等途徑對疾病有了更深刻的了解，降低了不確定感，能夠接受現(xiàn)實，因此從屬維度得分也有較大提升。有學(xué)者表明，病程1～3個月患者的傷殘接受度水平最低，傷殘者至少需要3個月才可完全接受自己患病的事實[20]，本研究中患者病程均處于2個月左右，此時患者還無法完全接納功能殘疾的自己，因此兩組患者干預(yù)前后的包容維度得分變化不大。特征性引導(dǎo)運動想象在實施過程中形成了一幅“運動流程圖”，在想象的過程中不斷對損傷部位的運動神經(jīng)進(jìn)行刺激，正面效應(yīng)增強了患肢恢復(fù)及重樹自我的信心，使得患者能夠更好地審視自己，因此在干預(yù)后患者傷殘接受度總分有所改善。

綜上，特征性引導(dǎo)運動想象訓(xùn)練簡單易行、無副作用，可緩解患者負(fù)性情緒，增強患者傷殘接受度及康復(fù)信心，可臨床推廣應(yīng)用。