王 虎,蘇金林，李璐堯，楊曉連，石冰清

房間隔缺損(ASD)是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的8%～10%，成人有30%～40%的先天性心臟病為ASD。近年來(lái)，X線下經(jīng)皮封堵和微創(chuàng)經(jīng)胸封堵的技術(shù)已顯著改善，在一些ASD患者中取得了令人滿意的結(jié)果，并且成為另一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，前者需要X射線輻射，而后者仍需要外科手術(shù)小切口，存在術(shù)后氣胸、疼痛、心包和胸腔積液等并發(fā)癥，并且切口疤痕影響女性乳房美觀。上述2種方法均有不足，目前食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)技術(shù)逐漸成熟，可以避免以上2種方法的不足，我科應(yīng)用該項(xiàng)手術(shù)后取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年6月至2019年6月在我院就診的180例ASD患者。年齡10～73歲，ASD最大直徑30 mm，最小直徑5mm。以上患者采用隨機(jī)對(duì)照方法(采用隨機(jī)序列軟件，產(chǎn)生1～180隨機(jī)序列數(shù)。然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機(jī)序列數(shù)。奇數(shù)者入經(jīng)皮組，偶數(shù)者入組(經(jīng)胸組)分為經(jīng)皮房間隔缺損封堵組(經(jīng)皮組) 90例，經(jīng)胸房間隔缺損封堵組(經(jīng)胸組)90例。180例患者常規(guī)檢查均包括體格檢查、心電圖檢查、胸部X線檢查以及至少兩次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，并進(jìn)行血常規(guī)檢查以排除抗血小板治療的禁忌證，見(jiàn)表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于10歲。②經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診單個(gè)ASD。③ASD直徑大于5 mm，小于等于30 mm。④肺動(dòng)脈壓小于75 mmHg。⑤下腔靜脈最大直徑大于5 mm。⑥血液動(dòng)力學(xué)為左向右的分流。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)孔房缺損或靜脈竇房缺。②嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右向左分流。③穿刺部位感染或伴有下肢靜脈血栓。④同時(shí)存在其他心臟畸形，需要在體外循環(huán)下手術(shù)治療。

1.2 超聲心動(dòng)：術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)胸骨旁，劍突下和心尖部多部位多普勒彩色超聲(Vivid E95)和配套M5SC-D超聲探頭檢查ASD。 術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)應(yīng)用多普勒彩色超聲(IE33)和食道超聲探頭(S7-t3)用于精確確定ASD大小(最大直徑)，缺損周圍結(jié)構(gòu)、形態(tài)特征和手術(shù)過(guò)程中的缺損邊緣直徑。全身麻醉和單腔氣管插管后，患者仰臥位。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)進(jìn)行TEE，以確認(rèn)TTE檢查結(jié)果和封堵傘的選擇。測(cè)量缺損的最大縱向和橫向直徑，以確定封堵器尺寸。通常，通過(guò)在經(jīng)胸組缺損的縱向直徑的最大值上增加4～6 mm并在經(jīng)皮組中的最大缺陷直徑上增加6 mm，來(lái)選擇封堵傘的尺寸。

1.3 封堵器：改良型房間隔封堵器是由先健科技(深圳)有限公司制造的鎳鈦合金自對(duì)中裝置，適用于經(jīng)胸和經(jīng)股靜脈的輸送系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 經(jīng)皮股靜脈穿刺導(dǎo)管內(nèi)房間隔缺損封堵術(shù)：先通過(guò)右側(cè)股靜脈入路，再通過(guò)下腔靜脈進(jìn)行房間隔缺損封堵的方法[1]。應(yīng)用Seldinger技術(shù)將180 cm 0.035英寸超滑導(dǎo)絲通過(guò)下腔靜脈，使J型尖頭到達(dá)右心房。 5 Fr MPA 2診斷導(dǎo)管隨后沿導(dǎo)絲并保持尖端抵住房間隔到達(dá)上腔靜脈與右心房的交點(diǎn)。引導(dǎo)導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)引導(dǎo)導(dǎo)管通過(guò)房間隔缺陷，然后拔出導(dǎo)絲，以cook加硬導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管引導(dǎo)下通過(guò)房間隔缺損，導(dǎo)絲置入左房，然后固定加硬導(dǎo)絲，同時(shí)拔出導(dǎo)管，整個(gè)過(guò)程由TEE指導(dǎo)。將輸送鞘和擴(kuò)張器沿著加硬導(dǎo)絲穿過(guò)隔缺損推進(jìn)到左心房中，拔出擴(kuò)張器保留輸送鞘，然后將Amplatzer房間隔缺損封堵器裝入輸送鞘的通過(guò)穿刺點(diǎn)輸送入缺損并進(jìn)入左心房?jī)?nèi)。在TEE監(jiān)視下，將左房?jī)?nèi)傘盤展開(kāi)，并回拉輸送鞘，直到傘盤平行于房間隔，同時(shí)保持輸送鞘上合適的牽引力，并且拖曳傘盤以檢查其定位和固定。在TEE未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的殘留分流之后，通過(guò)旋轉(zhuǎn)輸送鋼纜釋放封堵器。從右心房中取出輸送鞘和輸送鋼纜，并在穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。

1.4.2 經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)：在全麻下通過(guò)胸骨旁入路進(jìn)行術(shù)中閉合房間隔缺損的微創(chuàng)技術(shù)。在右胸骨旁的右前第三或第四肋間隙切開(kāi)2.5～3 cm的切口，切開(kāi)心包止血后給予100 IU/kg肝素劑量和抗生素預(yù)防感染。在超聲監(jiān)測(cè)下，在右心房面選擇最佳穿刺點(diǎn)。以4～0 porline線作為荷包線縫合在該點(diǎn)周圍之后，以尖刀自穿刺點(diǎn)扎透心肌，用小蚊式血管鉗從穿刺點(diǎn)輕柔擴(kuò)張心肌，然后將選定的Amplatzer房缺封堵器裝入尖端短的短輸送套管中。在TEE的指導(dǎo)下，將安裝封堵器的輸送鞘沿穿刺點(diǎn)，通過(guò)房間隔缺損進(jìn)入左房，傘盤的左房面被擠出，慢慢回拉輸送鞘。調(diào)節(jié)與房間隔平行的左房?jī)?nèi)傘盤，然后松開(kāi)右房?jī)?nèi)傘盤，保證房間隔被夾于左、右房傘盤之間。完全釋放封堵器后，然后進(jìn)行推拉實(shí)驗(yàn)以測(cè)試其穩(wěn)定性。TEE觀察封堵器位置和殘留分流。穿刺點(diǎn)荷包線打結(jié)，確保穿刺點(diǎn)及心包內(nèi)無(wú)出血，胸部切口確切止血、縫合。

1.5 患者隨訪：手術(shù)后，2組患者術(shù)后24 h內(nèi)給予40 U/kg肝素靜脈推注，阿司匹林以3 mg/(kg·d)，最大100 mg的劑量服用，持續(xù)至少6個(gè)月。靜脈輸注抗生素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，預(yù)防時(shí)間48 h，術(shù)后第1天檢查心電圖和UCG，隨訪分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月以及24個(gè)月進(jìn)行心電圖和TTE檢查。 殘余分流的定義是：微量(噴射寬度≤1 mm)，小量(噴射寬度≤2 mm)，中量(噴射寬度2～4 mm)，大量(噴射寬度≥4 mm)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較：術(shù)前2組人口基線和臨床特征在年齡、性別、體重、肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率、缺損直徑或左心功能狀態(tài)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中、術(shù)后手術(shù)時(shí)間、ICU時(shí)間和住院時(shí)間比較：經(jīng)皮組的手術(shù)成功率為96.7%(87例完全經(jīng)皮完成)，剩余3例患者因房缺直徑較大(>25 mm)且距下腔靜脈緣短(<3 mm)而柔軟，經(jīng)皮嘗試封堵失敗后，改為經(jīng)胸封堵手術(shù)。經(jīng)胸組的手術(shù)成功89例(98.9%)，1例患者出現(xiàn)術(shù)后第一天封堵器脫落，緊急行體外循環(huán)下封堵傘取出及房缺修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)皮組與經(jīng)胸組相比手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 經(jīng)皮、經(jīng)胸組患者一般資料比較

2.3 2組房缺最大直徑和D值比較：當(dāng)ASD直徑小于25 mm時(shí)，經(jīng)皮組的封堵器D指數(shù)明顯大于經(jīng)胸組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)ASD直徑>25 mm時(shí)，經(jīng)皮組的邊緣距主動(dòng)脈瓣距離大于經(jīng)胸組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)比較

表3 2組房缺最大直徑和D值比較

2.4 并發(fā)癥：經(jīng)胸組發(fā)生胸腔積液有3例、心包積液2例，分別行胸腔穿刺引流及心包穿刺引流治療。2組共有11例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，無(wú)心房顫動(dòng)出現(xiàn)，無(wú)需進(jìn)一步治療。隨訪時(shí)間為12到26個(gè)月平均(18.4±9.8)個(gè)月。35例術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓患者其肺動(dòng)脈壓力均下降或消失。手術(shù)后殘余分流的患者隨訪12個(gè)月后均消失，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、中風(fēng)封堵器脫落患者。

3 討論

目前，針對(duì)房間隔缺損的手術(shù)方法有四種標(biāo)準(zhǔn)類型：常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)修補(bǔ)，胸腔鏡輔助修補(bǔ)，機(jī)器人輔助修補(bǔ)和封堵器封堵[2]。其中，胸腔鏡輔助修復(fù)可獲得較小的手術(shù)切口，但仍需要體外循環(huán)，并有輸血的可能。 與胸腔鏡輔助方法相比，機(jī)器人手術(shù)具有靈活性、穩(wěn)定性和機(jī)動(dòng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但達(dá)芬奇系統(tǒng)昂貴且不常用[3]。自1976年首次報(bào)道臨床治療以來(lái)，許多中心將Amplatzer設(shè)備用于ASD已被視為心臟手術(shù)的替代選擇[4]。 目前，封堵技術(shù)分為三種：X線透視下經(jīng)皮經(jīng)典ASD封堵，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵手術(shù)。

X線經(jīng)皮封堵被認(rèn)為是繼發(fā)性ASD患者的首選，并且被認(rèn)為是普遍有效和安全的[5-6]。然而，傳統(tǒng)手術(shù)必須在透視引導(dǎo)下進(jìn)行，并且具有局限性[7-8]。它們主要包括：①放射線照射可直接損害人體造血、內(nèi)分泌、生殖和其他系統(tǒng)，并可能誘發(fā)惡性腫瘤。②X射線還會(huì)降低人體清除氧自由基的能力，導(dǎo)致人體的抗氧化功能處于抑制狀態(tài)，從而造成間接傷害；尤其是對(duì)于10歲以下的兒童而言，其敏感性明顯高于成人，并且輻射損害的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。③當(dāng)ASD大而缺損邊緣小時(shí)，操作時(shí)間延長(zhǎng)，X射線損傷嚴(yán)重。④年齡較小的兒童的血管直徑較小，無(wú)法容納輸送鞘，因此介入封堵受年齡的限制，尤其是那些缺陷較大的患者，并可能發(fā)生心包填塞，醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。⑤手術(shù)期間可能使用造影劑，這可能會(huì)損害腎臟功能。

經(jīng)胸封堵ASD是近年來(lái)的一種新的手術(shù)方法。從右胸到右房的封堵ASD途徑具有以下優(yōu)點(diǎn)：①在TEE的指導(dǎo)下，可使醫(yī)務(wù)人員和患者免受X線透視的輻射損害。②實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖監(jiān)護(hù)儀具有清晰的解剖結(jié)構(gòu)，可以更好地觀察和引導(dǎo)封堵裝置的釋放過(guò)程。③沒(méi)有年齡或體重限制，因?yàn)樵撌中g(shù)是通過(guò)一個(gè)小的右胸切口進(jìn)入右心房進(jìn)行的。④輸送系統(tǒng)短，技術(shù)靈活。輸送鞘管垂直于房間隔，易于調(diào)節(jié)封堵器釋放位置的角度，釋放更容易、更準(zhǔn)確。即使ASD很大，主動(dòng)脈瓣或下腔靜脈附近的邊緣短或沒(méi)有，也可以實(shí)施該手術(shù)。⑤經(jīng)胸封堵是在手術(shù)室進(jìn)行的。一旦封堵器脫落或手術(shù)失敗，可以將其迅速轉(zhuǎn)換為體外循環(huán)常規(guī)手術(shù)。在經(jīng)胸封堵手術(shù)中，避免了封堵器釋放脫落風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者造成的危害。缺點(diǎn)是必須在全麻氣管插管下進(jìn)行。它需要在右前胸壁2～3 cm處切開(kāi)一個(gè)切口，可能會(huì)損傷乳內(nèi)動(dòng)脈并影響乳房發(fā)育[9]。

通過(guò)穿刺股靜脈在無(wú)明顯手術(shù)切口的情況下，進(jìn)行經(jīng)TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵[10]，整個(gè)過(guò)程在TEE的指導(dǎo)下完成。 這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ASD的大小、下腔靜脈的邊緣以及選擇封堵器的標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)成功的重要因素。①ASD的大小是手術(shù)成功的重要因素。 在這項(xiàng)研究中，ASD的直徑小于25毫米。 經(jīng)皮TEE引導(dǎo)的閉合術(shù)的成功率為100%，但是當(dāng)ASD的直徑大于25 mm時(shí)，成功率將低于經(jīng)胸封堵。 因?yàn)樵诮?jīng)皮封堵手術(shù)過(guò)程中，很難垂直于房間隔平面調(diào)節(jié)輸送鞘管尖端。 輸送鞘管與房間隔保持一定角度，封堵的左房傘盤不能平行于房間隔，并且在釋放右房傘盤時(shí)，封堵器會(huì)滑入左心房。②ASD的邊緣對(duì)于簡(jiǎn)單的TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮封堵，尤其是靠近腔靜脈非常重要。 下腔靜脈直徑必須≥5 mm。 對(duì)于房缺距離主動(dòng)脈瓣邊緣距離，經(jīng)皮封堵比經(jīng)胸封堵要求更高。 脈瓣的邊緣是封堵器上緣的支點(diǎn)，對(duì)經(jīng)皮封堵的影響更大。 距離主動(dòng)脈瓣邊緣>3 mm或更厚的主動(dòng)脈瓣邊緣增加了成功的可能性。③封堵器的尺寸是成功封閉ASD的另一個(gè)關(guān)鍵因素。 對(duì)于正常的TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵，封堵器的尺寸應(yīng)為缺損的最大直徑加上6 mm，手術(shù)成功率較高。 在經(jīng)胸封堵術(shù)期間封堵器平行于房間隔，因此釋放很容易。 當(dāng)ASD小于25 mm時(shí)，封堵器的尺寸應(yīng)為缺陷的最大直徑加4 mm，如果ASD的最長(zhǎng)直徑大于25 mm，則應(yīng)為4～6 mm。

與經(jīng)胸封堵術(shù)相比，TEE引導(dǎo)的經(jīng)皮ASD封堵僅在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行，不同之處在于它不需要胸部切口，具有更少的創(chuàng)傷，更少的疤痕以及更短的手術(shù)和住院時(shí)間的特點(diǎn)[11-12]，這和我們的研究結(jié)果相同。如果在基本麻醉或利多卡因局麻的情況下進(jìn)行手術(shù)而無(wú)需氣管插管，則患者的康復(fù)速度會(huì)更快[13-14]。但是該種手術(shù)方法也有一定局限性，因輸送鞘長(zhǎng)，導(dǎo)致操作困難。經(jīng)胸部切口封堵更簡(jiǎn)單，因?yàn)楦菀讓⑤斔颓收{(diào)整到垂直于房間隔的位置，這樣即使距主動(dòng)脈瓣邊緣接近零，手術(shù)也能成功。對(duì)于大直徑ASD缺損，當(dāng)經(jīng)皮封堵失敗時(shí)，經(jīng)胸封堵可能會(huì)成功[15-16]，是很好的替代治療方式。本研究中經(jīng)皮組的3例患者在封堵器放置失敗時(shí)中轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵。對(duì)于最大直徑小于25 mm的ASD，經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是安全可行的，可減少創(chuàng)傷，手術(shù)切口美觀，疤痕更少，住院時(shí)間更短。 但對(duì)于最大直徑大于25 mm的ASD，且距下腔靜脈邊緣小于3 mm的患者是有風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)胸封堵術(shù)可能是一個(gè)更好的選擇。