55 例肥厚型梗阻性心肌病患者全胸腔鏡下擴大心肌切除術后護理

肥厚型梗阻性心肌病， 是以非對稱性左心室心肌肥厚（以室間隔為甚）為主要特征、因基因突變而致的常染色體顯性遺傳性心肌疾病。對于此類患者，收縮期左心室流出道梗阻是導致心力衰竭及心源性猝死的危險因素

。 肥厚型梗阻性心肌病患者于靜息或激發(fā)狀態(tài)時左心室流出道平均壓差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且患者口服治療后癥狀無明顯改善

，應考慮行微創(chuàng)術式室間隔肥厚心肌切除術以減輕左心室流出道梗阻

。 該手術是運用國內治療肥厚型梗阻性心肌病的先進技術，克服了傳統正中開胸Morrow 術式的弊端

。 我院于2019 年4 月開展國內首例胸腔鏡下肥厚型梗阻性心肌病患者行擴大心肌切除術， 至2021 年4 月醫(yī)治55 例患者，手術效果良好。該術式技術要求高，術后早期并發(fā)癥多，容易導致二尖瓣A3 區(qū)撕裂及心律失常，所以加強患者心率、血壓及容量的監(jiān)測及管理是術后護理重點與難點，現總結經驗報道如下。

1 臨床資料

本組共有55 例患者，男性27 例，女性28 例，年齡分布于16～79（53.33±13.00）歲；體質量40～103（63.77±1.49）kg。本組病例依據病史、心電圖、胸部X光線、超聲心動圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、運動負荷檢查、心導管檢查、心臟磁共振成像和血液檢查等。高度懷疑合并有冠狀動脈病變者進行冠狀動脈造影或計算機斷層掃描血管造影。 所有患者符合肥厚型心肌病診斷標準及手術指征：都經過標準藥物治療后仍有嚴重呼吸短促或胸痛的心功能（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級患者，影響日常生活、有暈厥、黑曚史的患者；室間隔肥厚引起收縮期二尖瓣前葉前向運動（systolic anterior motion，SAM）且在術前靜息或激發(fā)狀態(tài)下左室流出道壓差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。 術前均基于CT 影像行三維重建、 評估切除范圍， 通過MR 纖維化評估預后，本組患者均在全身麻醉后，經體外循環(huán)全胸腔鏡淺低溫停跳下行擴大心肌切除手術，術后入住重癥監(jiān)護室至出院時間5～50 d，使用呼吸機輔助時間3～266 h。 本組單一全腔鏡下肥厚型梗阻性心肌病患者行擴大心肌切除術4 例， 全腔鏡下肥厚型梗阻性心肌病患者行擴大心肌切除術＋二尖瓣成形術39 例，全腔鏡下肥厚型梗阻性心肌病患者行擴大心肌切除術＋二尖瓣成置換術12 例，55例患者中術中轉正中開胸為2 例。 術后胸腔積液1例；室上心動過速1 例；陣發(fā)性房顫4 例，持續(xù)性房顫2 例；2 例回病房后出現肺不張低氧；1 例因二尖瓣A3 區(qū)撕裂，術后3 個月行再次二尖瓣成形術。 本組經積極治療后均愈合出院，無死亡。

2 術后護理

2.1 加強血壓及心律管理，預防再次手術的風險心肌切除術后常見并發(fā)癥為心律失常， 易誘發(fā)心力衰竭， 包括快速性房性室性心律失常和傳導束傳導異常， 其中傳導束傳導異常包括完全性左束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，室內傳導阻滯及完全性房室傳導阻滯。 術后監(jiān)測有創(chuàng)血壓，每日記錄心電圖，觀察心率/心律的變化，每30～60 min 記錄1 次生命體征，維持血壓在正常范圍內，術后早期收縮壓控制在130 mmHg 以內，在患者將蘇醒的時候，血壓波動會比較大， 此時要及時調整血管活性藥物或及時加用降壓藥，防止血壓波動過大。 收縮壓<90 mmHg 時使用去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入， 以保持適當的血管張力；盡量避免使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥，及時補充鉀、鎂。 術后常規(guī)應用鈣通道阻滯劑或β 受體阻滯劑，控制心率在60～70 次/min，所以要求每2～4 h 行1 次血氣分析，了解電解質情況，維持血鉀在4.0 mmol/L 以上， 游離鈣維持在1.0 mmol/L以上。為了預防并發(fā)癥，我科術后會根據個體化超常規(guī)的使用鈣離子拮抗劑和β 受體阻滯劑控制心律，房顫患者重點控制心室律。 術后我科常規(guī)使用甲基強的松龍靜脈滴注預防減輕心肌水腫， 術后前3 d水腫期的時候要特別留意心臟節(jié)律的變化， 如果出現房顫的時候要盡早干預， 進行心臟同步電復律或者控制心室律。每8 h 聽1 次心音，觀察二尖瓣切開后有無二尖瓣雜音，如果出現二尖瓣反流，有可能需要再次手術。如果有頻繁室性早搏，應盡快糾正電解質， 合理使用抗心率失常藥物。 如發(fā)生房室傳導阻滯，要注意臨時起搏器，隨時處于開啟狀態(tài)，防止心跳驟停。 本組患者術后11 例心律失常，治愈出院。

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他每天“三頓加宵夜”地哭，我聽得不耐煩，不就是將來破個相，瘸了條腿嘛，又不是死了。于是我很不耐煩地說，別哭了，大不了以后你負責娶我好了。

2.2 加強液體管理，預防心源性肺水腫 此類患者左心室對容量負荷耐受力差， 容量負荷增加200～300 mL， 可能會導致左心室舒張末壓的急劇上升，發(fā)生左心失代償，所以容量管理非常重要。 心臟手術后早期維持足夠的容量，保持適當前負荷，準確記錄每小時出入量， 維持尿量≥1 mL/（kg·h），輸注補液時嚴密監(jiān)測中心靜脈壓， 病情穩(wěn)定調整為每小時監(jiān)測1 次中心靜脈壓， 維持中心靜脈壓在6～12 cmH

O（1 cmH

O=0.098 kPa），根據病情變化增加測量次數，量出為入，做好容量管理。 綜合患者的血壓、心率、CVP，動態(tài)變化趨勢，以維持穩(wěn)定的血流動力學為原則來調節(jié)液體的入量，而不能單一以CVP來評估前負荷。補液速度不可過快，補液輸注速度控制在40 mL/h，根據中心靜脈壓、血壓及尿量情況適當調整補液輸注速度，避免短時間內輸入過量液體，導致心源性急性肺水腫。 術后本組無發(fā)生肺水腫。

2.3 胸腔引流管的護理 術后常規(guī)經腔鏡孔留置右胸腔引流管， 持續(xù)負壓維持在10～15 mmHg 低負壓吸引，每班適時人為負壓擠壓胸腔引流管

，觀察并記錄引流量、顏色、有無凝血塊。 若每小時引流量>2 mL（kg·h），顏色鮮紅，可能發(fā)生活動性胸腔內出血，應立即報告醫(yī)生處理。如引流量突然減少需明確引流管有無堵塞、受壓或扭曲；24 h 引流量<50 mL可以拔除胸管。如胸液呈乳白色淺黃色或粉紅色，每小時約60～100 mL，日總量達到1.5～2.5 L，乳糜實驗陽性， 應按醫(yī)囑予戒脂飲食或禁食并予靜脈高營養(yǎng)治療。 本組有1 例術后胸液量80～90 mL/h，遵醫(yī)囑予藥物維生素K

、凝血酶、魚精對癥處理后好轉。 本組未發(fā)生心包填塞現象。

2.4 功能鍛煉，避免無氧運動 全腔鏡經二尖瓣左室流出道疏通術中采用雙腔氣管插管， 術后要關注左右肺的呼吸音和經皮血氧飽和度， 預防發(fā)生肺不張；及時評估患者的意識和肌力恢復情況，盡早拔除氣管插管。術后重點評估肋間神經痛程度，做好充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止因疼痛刺激引起交感興奮，心肌收縮加重左室流出道梗阻。 血流動力學波動較大而導致心室顫動等循環(huán)意外。 胸腔鏡手術體位多采取右上肢被動向前伸展置于托手架上， 右側肋間肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂叢神經損傷。術后可協助和指導患者做右上肢抬起， 右手握球或分指運動，鼓勵患者盡早下床活動。本組有2 例患者術后血氧飽和度在92%， 查動脈血氣分析氧分壓為75 mmHg，予高流量吸氧，氧氣霧化，使用呼吸訓練器或吹氣球，5～6 次/d，5～10 次/h，1 d 后氧分壓回復正常。 3 例精神疲倦，主訴右側肋間傷口疼痛,不愿意下床活動，護士對其進行疼痛評分(長海痛尺評分)，4 分及以上者予使用藥物干預， 避免因疼痛不敢咳嗽及下床活動，給予健康宣教并扶起從床邊小范圍步行到走再到簡單的體操，2 次/d。 2 例回病房后出現肺不張低氧，經呼吸功能鍛煉，積極有氧運動治愈后全部出院。

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