馬玉卓 孫娟麗 史達(dá) 郭浩 魯超 宇文星 陳穎璞**

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院,陜西 西安 710054；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

Colles骨折是指距離橈腕關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的橈骨骨折,臨床工作中最常見的骨折之一,多因地滑摔傷等因素所致間接暴力致傷,約占骨折患者總數(shù)的十分之一[1],好發(fā)于50歲以上的中老年人群,女性患者較男性更易發(fā)病[2],患處多為粉碎骨折,治療多以非手術(shù)為主[3]。老年性骨質(zhì)疏松是骨折的內(nèi)因,摔倒則是外因。筆者回顧性分析了自2019年2月-2021年1月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院80例中老年閉合性colles骨折患者,采用“三期四步”法,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析收集2019年2月-2021年1月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院就診的80例中老年閉合性colles骨折患者80例,其中對(duì)照組40例,年齡46～75歲;平均(52.5±7.2)歲,致傷原因:摔傷30例,高處墜落傷5例,交通意外4例其它1例。骨折按AO分型A2型5例,A3型8例,B2型10例,B3型6例,C1型8例,C2型3例。左側(cè)18例,右側(cè)21例,雙側(cè)1例。治療組40例年齡48～77歲;平均(51.2±8.1)歲,致傷原因:摔傷28例,高處墜落傷6例,交通意外3例,其它3例。骨折按AO分型A2型4例,A3型7例,B2型12例,B3型7例,C1型7例,C2型3例。左側(cè)15例,右側(cè)24例,雙側(cè)1例。兩組患者年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合colles骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②經(jīng)科室兩位主任閱片后一致認(rèn)為適合手法復(fù)位并愿意接受“三期四步”法治療并接受隨訪者;③無血管損傷及周圍神經(jīng)損傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合colles骨折診斷與納入標(biāo)準(zhǔn);②開放性colles骨折與病理性骨折;③不能耐受手法復(fù)位者;④骨折難以手法復(fù)位及手法復(fù)位失敗需進(jìn)行手術(shù)者;⑤對(duì)中藥外用及口服有過敏者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用手法整復(fù)、石膏固定 手法整復(fù):患者仰臥位,讓患者做深呼吸放松,患肢外展并屈肘,前臂旋前,手心向上;采用拔伸牽及引折頂回旋分別糾正背側(cè)移位及掌側(cè)成角及橈偏畸形,然后保證關(guān)節(jié)面利滑。

石膏固定:石膏夾放于前臂掌側(cè)與背側(cè),前臂置于中立位,腕關(guān)節(jié)于功能位,固定范圍從尺骨鷹嘴6 cm以下至掌指關(guān)節(jié)。石膏固定的時(shí)間為6周,前臂和遠(yuǎn)端用三角巾懸吊,保證腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位?？诜妓徕}D3片治療,口服。一次1片,1 次·d-1,治療時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2治療組采用“動(dòng)靜互涵”理論指導(dǎo)下的“三期四步法” 復(fù)位:在手法整復(fù)的過程中,強(qiáng)調(diào)患者在等待復(fù)位及位置可后,在維持復(fù)位的“靜”的前提下,患者輕微并緩慢被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)屈伸即“動(dòng)”,從而保證關(guān)節(jié)面利滑。固定:采用流派傳承石膏夾板配合皮牽引方法進(jìn)行固定[5]。皮牽引裝置對(duì)骨折斷端不斷進(jìn)行軸向力量的牽引,從而起到看似為靜,實(shí)則為動(dòng)的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。愈合、康復(fù):充分強(qiáng)調(diào)互相“涵”要貫穿本病的始終?；贾Ｅ?注意患肢手指溫度、顏色、腫脹與疼痛,抬高患肢即“靜”,同時(shí)囑患者作握拳、肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)屈,伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),防摔倒即“動(dòng)”。

三期:根據(jù)郭老“瘀者當(dāng)破、瘀消者當(dāng)和、體虛者當(dāng)補(bǔ)”分為三期,即破、和、補(bǔ)三法進(jìn)行內(nèi)外用藥。

四步:手法正骨、石膏夾板配合皮牽引固定、中藥內(nèi)服及外用、運(yùn)動(dòng)療法。

手法正骨:采用長(zhǎng)安郭式“正骨八法”[6]進(jìn)行復(fù)位。觸法:患者仰臥,作深呼吸放松,通過觸摸法從而判斷骨折嚴(yán)重性及移位,并觀察閱片結(jié)果,分析受傷機(jī)制,應(yīng)用“反其道而行之”的原則,進(jìn)行復(fù)位計(jì)劃。先用展筋活血散在局部進(jìn)行揉研。再使用牽法即患肢外展并屈肘,前臂旋前,手心向上;拔伸牽引:一名助手緊握患者肘部,另一助手分兩手分別緊握拇指及余指,行牽引時(shí)間:5 min～10 min,待重疊畸形矯正。因筋傷骨斷,筋肉收縮,斷端移位,因此在復(fù)位前,先用本法,從而使肌肉疲勞導(dǎo)致松弛,為復(fù)位做鋪墊。采用擴(kuò)折法及旋轉(zhuǎn)法:矯正骨折的背側(cè)移位及掌側(cè)成角:術(shù)者左手掌向上按壓骨折近端,右手掌下小魚際向上反推,雙手交叉緊緊握,同時(shí)行向心方向推擠,從而使得分離移位聚攏,然后采用搖頂法,即單手搖晃,即可使骨折斷面互相靠攏、吻合;若整復(fù)仍有殘余移位,先行搖晃手法糾正殘余移位,繼而作頂碰手法(順著手部推擠用較大力向掌側(cè)屈曲)即可使骨折斷面繼續(xù)能夠互相靠攏及;之后糾正橈偏畸形:仍保持牽引狀態(tài),雙手分別在尺側(cè)骨折近端和橈側(cè)骨折的遠(yuǎn)端,同時(shí)發(fā)力;若伴有下尺橈關(guān)節(jié)分離,應(yīng)用扣擠使其復(fù)位。最后運(yùn)動(dòng)按摩法保證關(guān)節(jié)面利滑:待復(fù)位位置可后,在維持復(fù)位的前提下,患者輕微并緩慢被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)屈伸,并進(jìn)行按摩法使得周圍軟組織,使筋肉、脈絡(luò)舒展條達(dá),氣血通暢。從而保證關(guān)節(jié)面利滑。

石膏夾板配合皮牽引固定3～4周后拆除皮牽引裝置,更換功能位石膏夾,6周拆除。在固定后強(qiáng)調(diào)在保持穩(wěn)定的情況下,關(guān)節(jié)進(jìn)行等長(zhǎng)收縮,并不過分“制動(dòng)”。因皮牽引裝置對(duì)骨折斷端不斷進(jìn)行軸向力量的牽引,從而起到“固定”的作用。

中藥內(nèi)服及外用:骨折三期辨證治療[6]。早期:內(nèi)服散瘀活血丹。三花膏外敷[7]取10 g三花膏均勻涂于綿紙上,整復(fù)后將準(zhǔn)備好的三花膏外敷于患肢的腕關(guān)節(jié)處,每周更換1次,共3次。取掉固定系統(tǒng)后用上肢洗劑熏洗,每日1次,每次30 min。中期:口服順氣活血丹。外用接骨丹。后期:口服壯筋補(bǔ)骨丸,外用展筋活血散。

運(yùn)動(dòng)療法:復(fù)位固定后第1天就開始在保護(hù)下進(jìn)行手部功能訓(xùn)練,屈伸各手指遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié),保持5 s以上,盡最大努力握拳持續(xù)5 s,早晚各15次;第2～4周開始增加次數(shù),盡可能的在保持不過度疲勞的情況下,至少60次,早中晚各20次。肘關(guān)節(jié)在無痛情況下做75°～120°活動(dòng),肩關(guān)節(jié)可做各方向運(yùn)動(dòng)。至第4周后,活動(dòng)時(shí)卸掉固定物,在無痛范圍及專業(yè)認(rèn)識(shí)指導(dǎo)下,行受傷部位的關(guān)節(jié)活動(dòng),并根據(jù)耐受情況行肌肉力量訓(xùn)練,采用60%最大力量進(jìn)行分組訓(xùn)練。指導(dǎo)訓(xùn)練后,繼續(xù)帶上固定物直到6周后去除。

1.3觀察指標(biāo) 手法復(fù)位后,分別與第3周、6周、10周,復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片,按Lane-Sandhu X射線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行骨折恢復(fù)情況評(píng)價(jià)[8]?；颊邚?fù)位前、復(fù)位后第1、3、7、14、21天,評(píng)價(jià)患者的疼痛及腫脹程度,疼痛采用VAS評(píng)分[9],腫脹程度采用手背對(duì)比法進(jìn)行判別[10]。共分四個(gè)級(jí)別:正常(0分);雙側(cè)手背對(duì)比無明顯差別。輕度(1分):雙側(cè)手背對(duì)比后,患側(cè)略高于健側(cè),局部膚色略有改變;中度(2分):雙側(cè)手背對(duì)比后,患者明顯高于健側(cè),局部膚色改變明顯;重度(3分):雙側(cè)手背對(duì)比后,患者明顯高于健側(cè),且伴有手指腫脹,膚色改變嚴(yán)重。三個(gè)月后,采用Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[11]。從腕關(guān)節(jié)功能、影像學(xué)評(píng)估及患者主觀滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者骨折愈合時(shí)間、滿意度 見表1。

表1 兩組 Lane -Sandhu X 射線斷端骨痂生長(zhǎng)評(píng)分比較

2.2疼痛、手背腫脹程度及消失時(shí)間 見表2、見表3。

2.3手法復(fù)位后3個(gè)月Garland-Werlery腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效比較 見表4。

表2 兩組患者復(fù)位前后疼痛VAS比較

兩組患者復(fù)位前的VAS無明顯差異P>0.05,復(fù)位后第1天無差異,第3天后有差異,P<0.05,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組P<0.05

表3 兩組患者復(fù)位前后腫脹比較

兩組患者復(fù)位前與治療后的第1、3天的腫脹無明顯差異P>0.05,復(fù)位后第7天后腫脹有明顯差異P<0.05,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組P<0.05

表4 Garland-Werlery腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效(n)

3 討論

Colles多見于中老年,因內(nèi)分泌原因?qū)е鹿腔|(zhì)形成不足,影響鈣鹽沉積,易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,這種表現(xiàn)其為本病發(fā)生的主要病理誘因[12]。臨床工作中多數(shù)患者往往表現(xiàn)為橈骨遠(yuǎn)端部位的松質(zhì)骨發(fā)生骨折,因橈骨位置較淺,加之中老年身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能明顯下降[13],從而導(dǎo)致本病頻發(fā)。我科在臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn),排除了神經(jīng)及重要血管損傷之后,往往可以選擇運(yùn)用手法復(fù)位從而糾正骨折[14-15],并給予以石膏固定,從而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)應(yīng)用的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)關(guān)系。但是老年人由于全身功能逐漸減退,骨折愈合較慢,骨質(zhì)疏松等客觀存在的生理性問題[16-17]及康復(fù)概念缺乏導(dǎo)致功能障。因此制定更為合理及規(guī)范的方法有是有意義的[18-19]。

中醫(yī)正骨源遠(yuǎn)流長(zhǎng),堪稱漢族醫(yī)學(xué)對(duì)世界醫(yī)學(xué)的偉大貢獻(xiàn)之一。作為國(guó)家十一五重點(diǎn)建設(shè)中醫(yī)骨科及長(zhǎng)安郭氏流派傳承工作室,充分發(fā)揮中醫(yī)手法治療四肢骨折的優(yōu)勢(shì),經(jīng)過大量臨床分析骨折機(jī)理及隨訪病例及四代骨科人的努力,總結(jié)并歸納出了“動(dòng)靜互涵”學(xué)術(shù)思想,并以此為基礎(chǔ),創(chuàng)造性的提出了治療四肢閉合性骨折的“三期四步”法?！皠?dòng)靜互涵”貫穿于復(fù)位、固定、愈合、康復(fù)的手法治療原則。“三期四步”則是手法正骨的內(nèi)涵和特點(diǎn)。三期即以“瘀者當(dāng)破、瘀消者當(dāng)和、體虛者當(dāng)補(bǔ)”理論提出初、中、后三期分法。四步即“手法正骨”、“石膏夾板配合皮牽引固定”、“中藥內(nèi)服及外用”和“運(yùn)動(dòng)療法”的規(guī)范治療。

骨折愈合過程中,手法強(qiáng)調(diào)力量適度,剛?cè)岵?jì),以柔克剛則。能夠到達(dá)“法之所施,不知其苦。”靈活應(yīng)用生物學(xué)原則,根據(jù)受傷機(jī)制,作用的外力與肌肉內(nèi)在應(yīng)力是骨折移位的決定性因素。因此順應(yīng)“肌動(dòng)學(xué)”的原理(肌拉力線的方向、力學(xué)作用)及運(yùn)用“反其道而行之”(大小、方向、作用點(diǎn))的不同進(jìn)行行之有效的變化,反對(duì)一切粗暴整復(fù)手法。

就橈骨遠(yuǎn)端骨折來說,正骨手法的目的就是要使得骨折動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。傳統(tǒng)石膏固定,因橈骨骨皮質(zhì)粉碎喪失原有的骨面支撐能力,加上腕關(guān)節(jié)肌群產(chǎn)生壓力,往往容易導(dǎo)致出現(xiàn)骨折移位的再次發(fā)生從而導(dǎo)致功能障礙[20]。且因其不能對(duì)抗軸向負(fù)荷,當(dāng)出現(xiàn)斜形或粉碎骨折,也會(huì)較大可能出現(xiàn)短縮移位[21]。石膏夾板配合皮牽引方法,解決了上述問題,能夠提供軸向牽引,從而使得骨折看似為靜,實(shí)則為動(dòng),對(duì)橈骨的軸向短縮則直接作用,從而維持橈骨的位置。固定是手段,這種固定方式可以解決了普通固定方法無法固定軸向,而導(dǎo)致短縮的問題,也因外力作用使患者能夠保持正確的體位。

本流派三期分法及用藥,直接作用于患部,發(fā)揮藥效時(shí)間長(zhǎng),改善局部血液循環(huán),促進(jìn)組織間血腫及水腫的消退,并加速血腫激化,可促進(jìn)纖維結(jié)締組織生成,進(jìn)一步提高骨痂內(nèi)微量元素分量并改善相關(guān)生物學(xué)效應(yīng)[22]。所謂三期,并沒有絕對(duì)的界限,若初期有正氣虧損的表現(xiàn),不可一味使用破法及攻下之藥;后期若邪氣未盡,補(bǔ)正時(shí)應(yīng)兼顧驅(qū)邪,如此辯證施法。根據(jù)不同的分期進(jìn)行不同的辯證論治,充分顯示出了個(gè)體化、精細(xì)化的特點(diǎn)。

骨折進(jìn)行合適的治療后,骨要“靜”,有利于骨折愈合,筋要“動(dòng)”,防止肌肉萎縮,關(guān)節(jié)粘連。動(dòng)靜一定要平衡有度即兩者相互協(xié)調(diào),運(yùn)動(dòng)功能才能夠?qū)崿F(xiàn)[23]要需要分析疾病的病因、病程、病灶及其處理方法,同時(shí)了解患者年齡、體質(zhì)等,給予“動(dòng)”“靜”互涵的方法,才能有良好的效果。若因懼怕骨折不愈合或因懼怕疼痛,固定過久,即“靜不涵動(dòng)”,造成的結(jié)果就是病人功能障礙。結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論[24]強(qiáng)調(diào)治療早起要因人、因時(shí)、因勢(shì)的調(diào)整進(jìn)行合理的功能鍛煉,從而加速改善骨折與局部的損傷,并促進(jìn)骨折的恢復(fù),縮短其愈合時(shí)間,肌肉的萎縮也能夠得到有效的控制從而保證關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。從而能夠更早的恢復(fù)患者的ADL能力,達(dá)到良好的療效。

本研究顯示,從隨訪后第3 d開始,兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪第7 d開始,治療組的腫脹評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪第3 w開始,Lane-Sandhu X射線斷端骨痂生長(zhǎng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月,Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,采用本方法較傳統(tǒng)手法石膏固定能幫助患者更早的減少疼痛,更快的消除腫脹,加快骨折愈合,并能夠較快的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。

中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“整體觀念”?！皠?dòng)靜互涵”理論指導(dǎo)下的“三期四步”法治療中老年患者閉合性colles骨折,充分發(fā)揮中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢(shì),并集合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,使得方法規(guī)范化、系統(tǒng)化,易于掌握。體現(xiàn)了“正骨”“接骨”“瘀祛、新生、筋轉(zhuǎn)”的基本理論和原則?？朔嘶颊呙つ渴址ǖ慕o社會(huì)及自身帶來較大經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和各種不良并發(fā)癥的問題。本方法具有早期消腫快、疼痛輕、骨質(zhì)愈合快,后期功能恢復(fù)好,易于掌握等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

本次研究觀察的樣本量仍然較小,在固定方式中仍缺乏更有特色的小夾板、杉木皮等固定方法進(jìn)行對(duì)比,可進(jìn)行多中心的大樣本多發(fā)方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的論證及研究。