張楊 張建洛

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis，LE)又稱網(wǎng)球肘，是臨床上常見的引起肘部疼痛的軟組織損傷性疾患，是由于前臂伸肌群起點受到持續(xù)、反復(fù)的牽拉作用，引起肌腱退行性改變，其病理基礎(chǔ)為肌腱微小撕裂[1]。臨床上治療網(wǎng)球肘的方法較多，長期以來非手術(shù)治療方式作為治療網(wǎng)球肘的主要方法，包括封閉治療、注射富血小板血漿、注射自體全血、沖擊波、電刺激、藥物、針灸、小針刀、中醫(yī)藥等[2]。其中激素局部注射為臨床最常用的方法之一，但臨床研究表明，局部激素注射只能短期改善癥狀，遠(yuǎn)期效果不佳，且容易復(fù)發(fā)[3-4]。近年來，研究表明浮針治療有助于明顯改善網(wǎng)球肘的癥狀，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，其有效性得到臨床的不斷驗證[5]。但目前對于浮針治療網(wǎng)球肘更加準(zhǔn)確的循證依據(jù)仍舊需要高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗來支持[6]。本次研究回顧性分析我院運用浮針治療32例網(wǎng)球肘患者臨床資料，旨在探討浮針治療網(wǎng)球肘的有效性及安全性，并通過與局部封閉治療的患者進(jìn)行比較，分析浮針治療網(wǎng)球肘的療效以及優(yōu)勢所在，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自2019年5月-2020年5月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科及運動醫(yī)學(xué)科門診就診的符合病例標(biāo)準(zhǔn)的64例網(wǎng)球肘患者為觀察對象，按照隨機(jī)表法分為2組，對照組32例及治療組32例。治療組32例，男14例，女16例；病程0.7～2年，平均(0.7±1.3)年；年齡40～62歲，平均(51.79±6.94)歲；發(fā)病部位，左肘關(guān)節(jié)14例，右肘關(guān)節(jié)18例。對照組32例，男13例，女17例；病程0.6～2年，平均(0.8±1.2)年；年齡41～64歲，平均(51.28±5.79)歲；發(fā)病部位：左肘關(guān)節(jié)12例，右肘關(guān)節(jié)20例；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定；②年齡40～65周歲；③疼痛視覺模擬評分>5分；④病程6個月至2年；⑤均未接受過局部封閉治療以及口服非甾體類藥物；⑥隨訪配合，同意接受治療者，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有皮膚病、肝腎功能障礙、消化系統(tǒng)疾病等患者；②合并有假性網(wǎng)球肘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、頸椎病等其他關(guān)節(jié)病變者；③肘關(guān)節(jié)曾行手術(shù)治療者；④肘關(guān)節(jié)存在骨折、脫位、感染等相關(guān)病癥者；⑤合并有凝血功能障礙或藥物過敏史，既往有精神類疾病者；⑥患者存在急慢性炎癥、高尿酸血癥、甲亢、甲減、維生素缺乏、貧血等患者；⑦妊娠期、哺乳期及存在特殊生理期婦女；⑧依從性較差，未遵醫(yī)囑者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 采取封閉療法；2 mL 2%鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023766)和1 mL∶40 mg醋酸曲安奈德注射液(昆明積大制藥分裝，國藥準(zhǔn)字H31021291)混合液于局部痛點進(jìn)行注射，5 天/次，15天為1療程。具體操作：將利多卡因醋酸曲安奈德配制為2 mL封閉用混懸液?；颊呷∑窖雠P位，患肢置于床旁側(cè)臺，囑患肢屈肘90°，于肱骨外上髁尋找明顯痛點，標(biāo)記痛點位置。常規(guī)消毒，垂直進(jìn)針直達(dá)骨膜，回抽注射器未見異常后，稍退針少許，于痛點處注射藥物1 mL。然后以痛點為中心，將剩余1 mL藥物向四周組織注射，以注射治療后局部疼痛以及壓痛消失為標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)束后患者休息觀察15分鐘，無特殊不適方可離開。

1.4.2治療組 采取浮針療法；一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，生產(chǎn)批號：20152270832，規(guī)格：中號)。具體操作：患者取坐位，充分暴露操作部位，患肢自然放松，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，查找存在肌筋膜觸發(fā)點的肌肉——患肌，如：肱橈肌、旋后肌、橈側(cè)腕長伸肌、指伸肌、肱三頭肌等。確定患肌后，于肌筋膜觸發(fā)點周圍10 cm處以15°～30°進(jìn)針，進(jìn)針點常規(guī)消毒，在浮針專用進(jìn)針器輔助下進(jìn)針至皮下疏松結(jié)締組織，進(jìn)針深度以針體全部進(jìn)入皮下為度。操作者一手持浮針進(jìn)行掃散動作，并配合相應(yīng)再灌注手法。再灌注活動操作包括患者主、被動活動患肌及關(guān)節(jié)，患者主動收縮患肌時操作者給予反向抗阻。再灌注活動操作遵循速度慢、次數(shù)少、幅度大、變化多、間隔時間長要求。網(wǎng)球肘常見患肌再灌注活動操作包括：①肱橈?。褐辛⑽磺饪棺瑁虎陔湃^?。荷熘饪棺?、后伸上臂抗阻、外展上臂抗阻(長頭)；③腕伸肌群：屈肘90°，前臂旋前腕背屈抗阻。浮針掃散約2 min，頻率100次·min-1，同時配合再灌注活動，痛感減輕或消失后拔針，3天/次，15天為1療程。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。痊愈：肘部活動正常，握拳、擰毛巾等動作時無疼痛，肱骨外上髁無壓痛(-)，Mills征(-)，Cozen征(-)；顯效：肘部活動明顯改善，做擰毛巾、握拳等動作時輕微疼痛，肱骨外上髁附近壓痛較前明顯緩解；有效：肘部活動較前有所改善，做擰毛巾、握拳等動作時疼痛較前緩解，肱骨外上髁附近壓痛較前緩解；無效：癥狀、體征無改善。

1.6評價指標(biāo) 治療過程中記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。①復(fù)發(fā)率:觀察治療后1年復(fù)發(fā)率。②采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)量表[8]，量表總分10分，分值越高，疼痛越明顯；③Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[9]：包括疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度評分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分、日常生活功能評分，各為45分、20分、10分、25分。對兩組治療前、治療后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行評分。評分越低，肘關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組有效率比較 見表1。

表1 兩組網(wǎng)球肘療效比較(n)

由表1可見，治療組總有效率96.88%，對照組總有效率81.25%，治療組有效率明顯高于對照組，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組復(fù)發(fā)率比較 見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率比較(n)

由表2可見，治療組復(fù)發(fā)率0%，對照組復(fù)發(fā)率21.88%，對照組復(fù)發(fā)率明顯高于治療組，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組VAS、MEPS評分比較 見表3。

由表3可見，兩組治療后VAS評分均較本組治療前評分明顯降低，MEPS評分均較本組治療前評分明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組治療1月后，VAS評分較治療前顯著降低(P<0.05)，MEPS評分較治療前顯著升高(P<0.05)；治療組治療后VAS評分3、6、12個月評分持續(xù)下降(P<0.05)，MEPS評分持續(xù)升高(P<0.05)；對照組治療后VAS評分3、6、12個月相較于治療后1月無下降，評分持續(xù)上升，MEPS相較于治療后1月無升高，評分持續(xù)下降；且治療組治療后3、6、12個月相比較于對照組，VAS評分下降更加顯著(P<0.05)，MEPS評分升高更加顯著(P<0.05)。

表3 兩組患者VAS、MEPS評分比較

2.4隨訪結(jié)果 兩組連續(xù)治療15天，治療期間患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討論

符仲華博士于1996年首創(chuàng)浮針療法，作為一種新型的侵入性物理治療方法，利用一次性針具在肌筋膜出發(fā)點周圍皮下進(jìn)行掃散，同時配合再灌注活動，達(dá)到治愈疾病目的[10]。浮針療法不同于針灸，其通過皮下掃散及再灌注活動，引發(fā)一系列電化學(xué)效應(yīng)，增加局部血流量，恢復(fù)血液的代謝及運行，改善肌肉的缺血缺氧狀態(tài)，使之松弛，從而達(dá)到迅速緩解及治療疼痛的目的[11]。皮下疏松結(jié)締組織是浮針療法獲效的物質(zhì)基礎(chǔ)和特殊結(jié)構(gòu)，其處于一種液晶狀態(tài)，具有壓電效應(yīng)和反壓電效應(yīng)，當(dāng)運用浮針治療時，可改變疏松結(jié)締組織的空間構(gòu)型，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，可使生物電高效傳導(dǎo)，當(dāng)生物電作用于效應(yīng)點時，可產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變細(xì)胞離子通道，調(diào)動人體抗病機(jī)制[12]。近年來，浮針作為一種新型的針刺方法，因其療效快、安全性好，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，治療各種疼痛類疾病[13]。本次研究中給予患者行局部封閉治療，患者治療后1月VAS評分較治療前明顯降低，MEPS評分較治療前明顯升高，提示局部封閉治療網(wǎng)球肘，早期可明顯降低患者疼痛、改善功能。局部封閉治療后3、6、12個月觀察發(fā)現(xiàn)，VAS評分較治療后1月升高，MEPS評分降低，但相較于治療前比較差異仍舊具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示局部封閉治療網(wǎng)球肘療效是肯定的，但是遠(yuǎn)期療效相較于浮針較差。同時研究發(fā)現(xiàn)，相比較于浮針療法，局部封閉治療有效率較低，且復(fù)發(fā)率較高。

浮針治療網(wǎng)球肘，通過作用于皮下疏松結(jié)締組織，運用掃散及再灌注活動，改善患肌的缺血缺氧狀態(tài)，從而達(dá)到治療的目的。本次研究發(fā)現(xiàn)浮針治療網(wǎng)球肘后1月，患者VAS評分顯著降低，MEPS評分顯著升高，且治療后3、6、12個月VAS評分仍繼續(xù)降低、MEPS評分仍繼續(xù)升高，與局部封閉組比較，提示浮針治療網(wǎng)球肘遠(yuǎn)期療效可，且有效率更高、復(fù)發(fā)率更低。田亞麗[14]運用浮針治療網(wǎng)球肘患者34例，3周后隨訪總有效率達(dá)91.2%。查和萍[15]研究利用浮針療法及局部封閉治療頑固性網(wǎng)球肘，浮針組愈顯率70.2%，封閉組愈顯率45.0%。周從連[16]浮針治療網(wǎng)球肘43例，肘關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)41例。這些研究與本次研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，本次研究發(fā)現(xiàn)局部浮針療法和封閉治療網(wǎng)球肘均可以早期有效緩解患者癥狀，改善功能，但遠(yuǎn)期療效浮針治療更好，且有效率更高，復(fù)發(fā)率更低，幾乎無風(fēng)險及不良并發(fā)癥。本次研究不足之處在于樣本量較小，且為回顧性分析，存在選擇偏倚性可能，在后續(xù)的研究中，需要更大樣本量的研究進(jìn)一步確定浮針療法與局部封閉治療網(wǎng)球肘的遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率，評估浮針治療網(wǎng)球肘的安全性及可靠性。