黃金小時(shí)內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室極低出生體重兒體溫對(duì)臨床結(jié)局的影響

胡瓊燕， 梁旭霞

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBWI)指的是出生體重不足1 500 g的新生兒。全球每年有1 500萬早產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)兒占全球兒童的11.1%，其中胎齡28～32周VLBWI占早產(chǎn)兒的10.5%，早產(chǎn)兒病死率占新生兒的36%，被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)列為全球的公共衛(wèi)生問題[1]。我國早產(chǎn)兒人數(shù)居全球第2位[1]。VLBWI由于體溫調(diào)節(jié)中樞和生理機(jī)能發(fā)育不完善，黃金小時(shí)(早產(chǎn)兒出生后的1 h)內(nèi)經(jīng)歷從子宮(約37 ℃)到分娩室(產(chǎn)房/手術(shù)室，25～28 ℃)11～12 ℃的環(huán)境差異和復(fù)蘇、氣管插管及轉(zhuǎn)運(yùn)等操作，導(dǎo)致51%～97.6% VLBWI入院時(shí)發(fā)生低體溫[2-4]。低體溫可引起心、肝、腦、腎、肺等重要臟器損傷甚至死亡[5]。對(duì)胎齡<34周的早產(chǎn)兒即將接觸的相關(guān)物品實(shí)施預(yù)熱，以聚乙烯塑料袋包裹其軀干和頭部并通過暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)，這些措施可降低早產(chǎn)兒入院低體溫的發(fā)生率和改善臨床結(jié)局[4]。VLBWI黃金小時(shí)的低體溫和保溫策略是國內(nèi)外早產(chǎn)兒救治領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，但目前相關(guān)的研究資料主要來源于部分婦幼?？漆t(yī)院及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)后，源于綜合醫(yī)院和黃金小時(shí)內(nèi)全程(產(chǎn)房/手術(shù)室、轉(zhuǎn)運(yùn)、入住NICU)管理的相關(guān)研究尚鮮見報(bào)道。本研究回顧2016年1月1日至2018年11月30日的224例VLBWI入住廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院NICU時(shí)體溫情況，探討黃金小時(shí)內(nèi)不同體溫對(duì)VLBWI住院期間臨床結(jié)局的影響，為促進(jìn)綜合性醫(yī)院黃金小時(shí)內(nèi)的VLBWI低體溫管理質(zhì)量改進(jìn)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2016年1月1日至2018年11月30日在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院出生并入住NICU的224例VLBWI(出生體重1 000～1 499 g)。根據(jù)WHO對(duì)新生兒體溫的定義[6](正常體溫36.5～37.5 ℃，輕度低體溫36～36.4 ℃，中度低體溫32～35.9 ℃，重度低體溫<32 ℃)將VLBWI分為三組：36.5～37.5 ℃為正常體溫組(13例)，36～36.4 ℃為輕度低體溫組(49例)，≤35.9 ℃為中重度低體溫組(162例)。支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、貧血、休克、酸中毒、高膽紅素血癥等并發(fā)癥的診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]，阿普加(Apgar)評(píng)分參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]。

1.2方法 通過查閱病歷管理系統(tǒng)收集早產(chǎn)兒及其母親的基本信息，所有數(shù)據(jù)經(jīng)新生兒?？谱o(hù)士錄入及雙人核對(duì)，再由新生兒?？漆t(yī)師再次核對(duì)，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)翻閱原始病歷進(jìn)行補(bǔ)漏、糾錯(cuò)。收集內(nèi)容包括：(1)母親資料：年齡、體重、血壓、妊娠期合并癥等。(2)VLBWI資料：①胎齡、出生體重、出生至入住NICU時(shí)間、住院時(shí)間、Apgar評(píng)分、分娩方式、入院診斷等；②臨床結(jié)局：住院期間死亡率及IVH、休克、BPD、RDS、NEC、ROP、DIC、凝血功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1三組VLBWI一般資料比較 共收集VLBWI 224例，其中男112例，女112例。平均胎齡(30.9±2.1)周，其中<32周157例(70.1%)。出生體重1 000～1 499(1 267.1±138.3)g。正常體溫組13例(5.8%)，輕度低體溫組49例(21.9%)，中重度低體溫組162例(72.3%)。低體溫發(fā)生率為94.2%(211/224)。分娩方式：順產(chǎn)62例(27.7%)，剖宮產(chǎn)162例(72.3%)。三組分娩方式、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組住院時(shí)間、出生胎齡、出生體重、頭圍、胸圍、身長、出生至入住NICU時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組VLWBI一般資料比較

2.2三組VLBWI出生情況比較 三組出生時(shí)血液pH值、Apgar評(píng)分、窒息和低血糖發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3三組VLBWI死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組死亡及高膽紅素血癥、凝血功能障礙、RDS、休克、BPD等并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組酸中毒、心肌損害、貧血、NEC、DIC、先天性心臟病、ROP、IVH等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組VLBWI出生情況比較

表3 三組VLBWI死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4入住NICU體溫對(duì)VLBWI死亡及并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析 根據(jù)VLBWI入住NICU的體溫情況進(jìn)行分層分析，中重度低體溫增加VLBWI的死亡風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 入住NICU體溫對(duì)VLBWI死亡及并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

早產(chǎn)兒由于體溫中樞發(fā)育不成熟、無寒戰(zhàn)反應(yīng)、棕色脂肪含量少等特點(diǎn)，體溫易隨環(huán)境變化，出生幾分鐘內(nèi)易發(fā)生低體溫[8]。VLBWI出生至入住NICU黃金小時(shí)內(nèi)各環(huán)節(jié)的保溫措施可使低體溫發(fā)生率降低[9-10]。《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》[11]和《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南(2017版)》[12]均對(duì)早產(chǎn)兒分娩室(產(chǎn)房/手術(shù)室)和轉(zhuǎn)運(yùn)的體溫管理有著明確建議，但目前國內(nèi)VLBWI低體溫發(fā)生率仍高達(dá)97.6%[4]?？梢?，加強(qiáng)早產(chǎn)兒黃金小時(shí)的體溫管理、提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒保暖工作的重視是新生兒科、產(chǎn)房、手術(shù)室等需協(xié)同解決的問題。

3.1VLBWI黃金小時(shí)低體溫發(fā)生率高 本組VLBWI低體溫發(fā)生率為94.2%，其中中重度體溫為72.3%，與萬興麗等[4]報(bào)道的對(duì)照組低體溫發(fā)生率相近，但高于袁瑞琴等[13]和王勤等[14]報(bào)道的低體溫發(fā)生率(4.90%、6.29%)。可能的影響因素：(1)醫(yī)院產(chǎn)房、手術(shù)室、NICU分別在不同區(qū)域，可能是導(dǎo)致三組VLBWI出生至入住NICU時(shí)間明顯長于袁瑞琴等[13]報(bào)道的(15.94±10.61)min，提示本組VLBWI受冷刺激時(shí)間長。(2)本組早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中雖在包裹VLBWI棉被之間放置了熱水袋。但棉被是較好的熱絕緣體，較難將熱量透過棉被傳遞給VLBWI。從表1結(jié)果可推測(cè)出胎齡小、出生體重低與VLBWI入院中重度低體溫相關(guān)，這與Chang等[15]報(bào)道的結(jié)果相一致，提示應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)極低和超低出生體重兒基于指南的體溫管理。分娩室的處置和隨后的轉(zhuǎn)運(yùn)過程是VLBWI從出生至入住NICU黃金小時(shí)內(nèi)預(yù)防低體溫的重要時(shí)段，應(yīng)建立產(chǎn)房、手術(shù)室、NICU轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，同時(shí)完善和形成各區(qū)域、各環(huán)節(jié)VLBWI出生后體溫管理流程。由于胎兒體溫與母體體溫密切相關(guān)(即胎兒體溫與母體子宮溫度相差0.5 ℃)，提示對(duì)這些新生兒脆弱人群，除了出生后及時(shí)有效給予保暖管理外，還需要在產(chǎn)時(shí)針對(duì)母體采取保暖等積極的干預(yù)措施，將保暖時(shí)機(jī)前移至VLBWI出生前。

3.2胎齡、出生體重、低體溫可導(dǎo)致VLBWI死亡風(fēng)險(xiǎn)升高和并發(fā)癥增多 本研究結(jié)果提示中重度低體溫組出生時(shí)血氧飽和度更低，與Knobel等[16]研究結(jié)果相一致。但三組間新生兒窒息、低血糖等的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究[15，17-18]結(jié)果有差異，可能的原因：(1)三組并發(fā)癥的發(fā)生率本身較低，各組樣本量基數(shù)相差較大；(2)本研究只觀察了VLBWI入住NICU體溫對(duì)死亡和并發(fā)癥的影響。提示后期可關(guān)注住院期間體溫與并發(fā)癥相關(guān)性及加大樣本量作深入研究以減少比較誤差。本研究結(jié)果顯示凝血功能障礙、RDS、休克、BPD等并發(fā)癥發(fā)生率在中重度低體溫組更高。因?yàn)槔鋺?yīng)激可增加氧的需求致呼吸衰竭、代謝性酸中毒及肺部血管收縮，從而導(dǎo)致心輸出量減少、酸堿平衡失調(diào)、休克、凝血功能障礙、DIC及急性腎功能衰竭[15]等并發(fā)癥，而且低體溫程度重或持續(xù)時(shí)間長，可導(dǎo)致心肌損害[19]和呼吸窘迫的VLBWI使用肺表面活性物質(zhì)療效降低而對(duì)肺功能有負(fù)面影響[20]，且胎齡越小，體重越輕，發(fā)生率越高，多臟器受損更嚴(yán)重[2]。由此說明胎齡、出生體重、低體溫可導(dǎo)致VLBWI死亡風(fēng)險(xiǎn)升高和并發(fā)癥增多，提示VLBWI出生后黃金小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效的保溫措施，是維持其體溫正?；蚪档椭兄囟鹊腕w溫發(fā)生率的重要措施。由于胎齡小、出生體重低會(huì)直接影響RDS、BPD、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，考慮胎齡為分析低體溫影響的混雜因素，因此本研究在校正了胎齡、出生體格指標(biāo)等因素后進(jìn)行了多因素分析，以評(píng)判低體溫對(duì)死亡及其他并發(fā)癥的影響。多因素分析結(jié)果顯示(見表4)，校正胎齡、體格影響后，低體溫尤其是中重度低體溫仍然是增加VLBWI死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道相一致[15，17-18，21]。巴西新生兒研究網(wǎng)絡(luò)前瞻性收集20個(gè)中心2013—2016年的數(shù)據(jù)，該研究共納入4 356例無畸形出生的單胎VLBWI，并將這些中心分為G1(死亡率較低)和G2(死亡率較高)。經(jīng)過進(jìn)一步分析顯示，53.7%的低體溫率與G1(調(diào)整后RR=1.41，95%CI：1.09～1.84)和G2(調(diào)整后RR=1.29，95%CI：1.01～1.65)的早期新生兒死亡顯著相關(guān)[22]。程佳等[23]對(duì)7項(xiàng)多中心大樣本研究(其中最大樣本量為9 833例)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒入院體溫<35 ℃、35～35.9 ℃、36～36.4 ℃與入院體溫36.5～37.4 ℃相比，早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究多因素分析結(jié)果顯示中重度低體溫與VLBWI死亡相關(guān)。但本研究屬于回顧性分析，納入的樣本量不夠大，尤其是正常體溫組的例數(shù)(13例)偏少，導(dǎo)致logistic回歸分析計(jì)算出來的OR值偏大或偏小，OR的95%可信區(qū)間范圍過大或過小。為了預(yù)防出生后低體溫，國際上已經(jīng)出臺(tái)多項(xiàng)指南和干預(yù)模式，包括從出生前、出生后、產(chǎn)房至NICU及到達(dá)NICU之后4個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制[6，24-26]。但目前早產(chǎn)兒尤其VLBWI仍存在入住NICU時(shí)低體溫發(fā)生率較高，鑒于低體溫是增加早產(chǎn)兒死亡和相關(guān)并發(fā)癥的高危因素，提示產(chǎn)科、手術(shù)室、NICU、麻醉科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將母體產(chǎn)前和VLBWI入住NICU時(shí)體溫正常作為團(tuán)隊(duì)的共同目標(biāo)，把控各環(huán)節(jié)保暖質(zhì)量，確保每個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)體溫正常。

綜上所述，VLBWI胎齡越小，出生體重越低，入住NICU時(shí)中重度低體溫發(fā)生率越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越大。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)基于中國新生兒早期基本保健技術(shù)專家的有關(guān)共識(shí)、國內(nèi)外新生兒復(fù)蘇指南和轉(zhuǎn)運(yùn)指南及文獻(xiàn)證據(jù)制定VLBWI黃金小時(shí)內(nèi)生命暖鏈，組建多學(xué)科的VLBWI黃金小時(shí)體溫管理團(tuán)隊(duì)對(duì)母體產(chǎn)前、產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒/NICU各環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的無縫隙管理。這些方向可能成為今后早產(chǎn)兒體溫管理的研究熱點(diǎn)。本研究為單中心回顧性研究，尚不能反映國內(nèi)VLBWI入住NICU時(shí)低體溫導(dǎo)致的臨床短期結(jié)局及并發(fā)癥現(xiàn)狀，今后應(yīng)聯(lián)合不同層級(jí)醫(yī)院完成大樣本的前瞻性隊(duì)列研究，為構(gòu)建更精確有效的VLBWI體溫管理干預(yù)模式提供依據(jù)。