多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯在全麻骨科手術(shù)中應(yīng)用效果觀察

梁廣彬， 陳翠平， 顏振藝， 李大桁

以往骨科手術(shù)為達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，常會使用鎮(zhèn)痛藥物肌注、口服或鎮(zhèn)痛泵自主鎮(zhèn)痛等，每種鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)勢和不足，但多數(shù)麻醉醫(yī)師都選擇單一的鎮(zhèn)痛方式，并大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物，這使麻醉藥物不良反應(yīng)率隨之增高[1-2]。多模式鎮(zhèn)痛是指通過不同的鎮(zhèn)痛機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，目的在于減少每種麻醉藥物的使用劑量，從而降低相應(yīng)的副作用，并通過不同麻醉藥物間的協(xié)同作用加強鎮(zhèn)痛效應(yīng)[3-4]。但是，目前不同鎮(zhèn)痛方法之間的選擇與搭配仍存在較多爭議。近年來，持續(xù)髂筋膜間隙阻滯因操作簡便、對生理機能干擾少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢被逐漸應(yīng)用于骨科全麻手術(shù)中[5]。其借助超聲技術(shù)輔助麻醉，清晰定位神經(jīng)阻滯位置、局麻藥擴散情況等，穿刺成功率更高[6]。國內(nèi)外有關(guān)多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯的相關(guān)研究還較少。為進一步提高骨科手術(shù)的麻醉效果，本研究通過觀察此麻醉方案對骨科全麻手術(shù)患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛療效，以期為獲取滿意的鎮(zhèn)痛方案提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年5月本院骨科收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。對照組中男27例，女23例；年齡51～78(64.44±6.16)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～25(22.49±1.85)kg/m2；病因：股骨頭壞死20例，股骨頸骨折18例，先天性髖關(guān)節(jié)疾病12例；合并高血壓19例，糖尿病10例，高血脂16例。觀察組中男29例，女21例；年齡50～77(63.67±6.03)歲；BMI 18～25(22.67±1.90)kg/m2；病因：股骨頭壞死18例，股骨頸骨折19例，先天性髖關(guān)節(jié)疾病13例；合并高血壓20例，糖尿病9例，高血脂15例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(PJ2019112KT)，所有患者對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級，均實施全身麻醉；(2)具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌史，無麻醉藥物過敏史；(3)術(shù)前均行血常規(guī)檢查，凝血功能正常，術(shù)前血壓、血脂均控制在正常范圍內(nèi)。排除標準：(1)免疫功能異常；(2)心、肝、腎等臟器嚴重損傷；(3)合并腫瘤、慢性疾病終末期；(4)有骨折史或骨折手術(shù)史；(5)合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾??；(6)精神認知異常。

1.3方法 患者手術(shù)均采用全身麻醉。入室后給予吸氧，開通靜脈通路，做好生命體征、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)等監(jiān)測。術(shù)前30 min緩慢肌注0.2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030200)、0.03 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980026)、2 mg/kg丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143369)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188)麻醉誘導(dǎo)。取仰臥位，伸直下肢，兩等分腹股溝韌帶。采用Mindray公司M-Turbo便攜式彩色二維超聲檢查儀，將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶處，頻率設(shè)置6～13 MHz，調(diào)整探頭位置掃查該區(qū)域，獲取最佳超聲圖像，識別髂肌與縫匠肌表面間的髂筋膜腔隙及股神經(jīng)、股動靜脈。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)采用16G靜脈注射套管針引導(dǎo)穿刺，針尖穿過髂筋膜注入生理鹽水2～5 ml確保針尖在髂筋膜腔隙內(nèi)，再注入0.4%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153781)20～30 ml，退出穿刺針，置入2 cm導(dǎo)管于髂筋膜腔隙中，固定導(dǎo)管。采用自控鎮(zhèn)痛泵進行持續(xù)髂筋膜腔隙阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)注入0.25%羅哌卡因240 ml，首次劑量為3 ml，背景劑量3 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛3 ml/次，鎖定時間30 min，最大劑量5 ml/h。手術(shù)結(jié)束后開啟鎮(zhèn)痛泵?；颊咝g(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛1 d。觀察組在此基礎(chǔ)上，術(shù)前3 d讓患者口服塞來昔布(江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20193414)200 mg，2次/d。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵停止使用后，每12 h肌注40 mg帕瑞昔布(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20183459)，直至患者出院。若患者視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[7]>6分，另肌注50 mg鹽酸哌替啶(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21023058)。

1.4觀察指標 (1)血流動力學(xué)：采用美國通用GE B650麻醉監(jiān)護儀記錄麻醉開始前(T0)、麻醉開始(T1)、麻醉30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后12 h(T4)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)指標變化情況。(2)手術(shù)相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)清醒時間。(3)認知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[7]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的認知能力，量表包括定向感、記憶力、注意力、語言、行為能力、口語理解及建構(gòu)力7個項目，滿分為30分，分數(shù)越高說明認知能力越好。(4)鎮(zhèn)痛效果：采用VAS[8]評估，分數(shù)越高說明疼痛感越強。評估時間為術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h。(5)鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay評分[9]進行評估。1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需要較強刺激才有反應(yīng)；6分為對刺激無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足；2～4分為鎮(zhèn)靜適中；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。評估時間為術(shù)后2 h、12 h、24 h。(6)不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、頭暈頭痛、惡心、嘔吐、血壓下降、HR減慢等。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時點SBP、DBP、MAP和HR比較 兩組T1時點與T0時點SBP、DBP、MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時點各指標水平均升高，但在T4時點回降，基本接近T0時點水平。觀察組升高浮動趨勢較小，恢復(fù)較快(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點SBP、DBP、MAP和HR比較

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)清醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24 h MMSE評分均降低，且觀察組降低幅度較小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較分]

2.4兩組不同時點VAS評分、Ramsay評分比較 術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h，兩組VAS評分、Ramsay評分呈下降趨勢，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時點VAS評分、Ramsay評分比較分]

2.5兩組不良反應(yīng)率比較 兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討論

3.1一般髖部手術(shù)多采用全身麻醉，但全身麻醉使用的麻醉藥物較多，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[10]。為減輕麻醉不良反應(yīng)，外周神經(jīng)阻滯在輔助全麻及補充麻醉中的應(yīng)用在臨床普及。其具有以下優(yōu)勢：可減少術(shù)中全麻藥物的使用劑量，從而減少不良反應(yīng)；鎮(zhèn)痛效果明確，可對特定部位進行神經(jīng)阻滯；血流動力學(xué)穩(wěn)定，基本不影響機體的正常生理功能[11]。髂筋膜間隙阻滯屬于神經(jīng)阻滯的方法之一，該麻醉方式通過在髂筋膜間隙直接注射局麻藥，暫時性阻斷該區(qū)域神經(jīng)干的傳導(dǎo)功能，減少外周傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，對機體循環(huán)系統(tǒng)影響小[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血流動力學(xué)較對照組更穩(wěn)定。

3.2多模式鎮(zhèn)痛的宗旨是發(fā)揮最大限度鎮(zhèn)痛的同時降低麻醉藥物的使用劑量，以降低麻醉不良反應(yīng)率。該方法目前在國內(nèi)麻醉科還處于起步階段，具有較大的發(fā)展空間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果強于對照組，證實多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合持續(xù)髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于骨科全麻手術(shù)的可行性，這與王敬等[14]研究結(jié)果相似。本研究中，術(shù)前3 d服用塞來昔布屬于超前鎮(zhèn)痛法，其機制是在傷害性刺激產(chǎn)生前采取相應(yīng)措施，降低外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)的敏感性，提高痛閾，從而發(fā)揮保護性鎮(zhèn)痛的作用[15]。王天龍和梅偉[16]的研究指出，一旦傷害性刺激造成疼痛，使外周及中樞神經(jīng)敏感性增高，便會加大鎮(zhèn)痛難度。所以，超前鎮(zhèn)痛在降低患者圍術(shù)期疼痛中具有積極作用。而患者自控鎮(zhèn)痛屬于臨床較早應(yīng)用的一種鎮(zhèn)痛方式，主要是根據(jù)患者自身的主觀疼痛程度，自行控制提前設(shè)置好的鎮(zhèn)痛泵中的給藥劑量，這種自控調(diào)節(jié)的特性不僅可減少生理上的疼痛，更能滿足患者對疼痛控制的心理需求[17]。但是，由于骨科術(shù)后疼痛被認為是最嚴重的術(shù)后疼痛之一，自控鎮(zhèn)痛雖能達到一定鎮(zhèn)痛效果，但有時效果不是很好，這就需要比較適當(dāng)?shù)刈芳佑盟幰赃_到最好的鎮(zhèn)痛效果。每12 h追加帕瑞昔布和鹽酸哌替啶肌注后，藥物可在給藥后迅速轉(zhuǎn)化為有藥理學(xué)活性的物質(zhì)，在短期內(nèi)發(fā)揮較強的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[18]。且髂筋膜間隙阻滯只需取患者仰臥位，可有效控制體位擺放問題所產(chǎn)生的不必要疼痛。超聲引導(dǎo)下更是具有精確化、可視化等優(yōu)點，可對神經(jīng)、穿刺路徑等正確辨別，避免神經(jīng)損傷及麻醉藥物中毒等并發(fā)癥發(fā)生[19-20]。

3.3本研究中觀察組術(shù)后蘇醒時間、意識恢復(fù)清醒時間早于對照組，術(shù)后認知功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，提示多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯發(fā)揮了更好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有利于促進患者術(shù)后蘇醒及認知功能恢復(fù)，與蔡可慶等[21]研究結(jié)果相似。值得注意的是，多模式復(fù)合加用靜脈鎮(zhèn)痛藥后可使呼吸道發(fā)生收縮或擴張，產(chǎn)生呼吸抑制現(xiàn)象，但一般停止給藥后可迅速恢復(fù)自主呼吸，不會造成太大影響。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯安全可靠。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛下持續(xù)髂筋膜間隙阻滯輔助骨科全麻手術(shù)有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，促進術(shù)后蘇醒，改善術(shù)后認知功能，且不良反應(yīng)率較低。本研究樣本量小，仍需擴大樣本量，以多中心、長期性研究對結(jié)果進行驗證。