梁君昭基于仲景經(jīng)方治療心陽(yáng)不振型心律失常驗(yàn)案※

田天瑋 梁君昭

心律失常（Arrhythmia）是由于心臟內(nèi)沖動(dòng)的發(fā)生與傳播不正常而使整個(gè)或部分心臟的活動(dòng)過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則，或各部分活動(dòng)的順序發(fā)生紊亂［1］。臨床主要以發(fā)生時(shí)心率快慢將其分為快速性和緩慢性心律失常。目前臨床治療主要以維持正常或接近正常的血液循環(huán)狀態(tài)、減輕或消除癥狀、預(yù)防猝死為主［2］。西醫(yī)治療主要分為藥物及非藥物治療。但現(xiàn)階段抗心律失常藥物容易產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期和大劑量使用的療效不盡人意，而手術(shù)治療價(jià)格昂貴，且并非每個(gè)患者均適用。中醫(yī)藥治療能有效地減少心律失常的發(fā)生頻率，緩解患者癥狀，且不良反應(yīng)較小，可長(zhǎng)期服用。

梁君昭老師乃國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，省、市級(jí)名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)，西安市名中醫(yī)，從事臨床醫(yī)療和科研、教學(xué)工作30 余年，擅長(zhǎng)治療心血管疾病。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將梁君昭老師基于仲景經(jīng)方治療心陽(yáng)不振型心律失常的驗(yàn)案例舉如下。

1 病因病機(jī)

心律失常歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇。“心悸”病名首見(jiàn)于《傷寒論》中“心下悸”；《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》中描述“怔忡”為心胸躁動(dòng)不安，不能自控。心律失常的臨床癥狀以心中悸動(dòng)不安為主，或快速，或慢速，伴有胸悶、乏力、汗出等，脈象多以數(shù)、促、結(jié)、代、遲等為主。初起病多以心氣虛為主，病久陽(yáng)虛則有心陽(yáng)不振、脾腎陽(yáng)虛、痰瘀痹阻、水飲凌心等證，病情加重時(shí)則會(huì)出現(xiàn)陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰、陰陽(yáng)俱損之象，導(dǎo)致心陽(yáng)暴脫、厥證等危候。治療則以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主。

心為神之居、血之主、脈之宗、生之本，心主血脈、主藏神，為五臟六腑之大主。心位于胸中，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，《血證論》云“心為火臟，燭照萬(wàn)物”?；饘訇?yáng)，特性溫煦、炎上，心以陽(yáng)氣為用，心氣、心陽(yáng)可推動(dòng)心臟的搏動(dòng)，溫通全身的氣血。若心氣不足，陽(yáng)氣虛耗，導(dǎo)致心陽(yáng)對(duì)機(jī)體的溫煦及推動(dòng)作用減退，溫運(yùn)失司，虛寒內(nèi)生，則畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力；心陽(yáng)不振，血運(yùn)鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，則會(huì)導(dǎo)致心悸氣短、胸悶胸痛，同時(shí)心血不足也會(huì)影響心藏神的作用，出現(xiàn)心神不寧、夜休不安等癥；心主血脈，血汗同源，故汗者心之液，當(dāng)心陽(yáng)不足時(shí)，衛(wèi)表不固則汗出，而汗出過(guò)多也會(huì)耗傷心氣，從而加重心悸等癥狀；心陽(yáng)虛衰，心脈運(yùn)行受阻，氣不化水，水濕困脾，脾失健運(yùn)，則會(huì)出現(xiàn)腹脹納呆、體倦乏力等癥；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾陽(yáng)虛衰，水谷精微不能上輸于心，心陽(yáng)化赤為血的作用減退，氣血生化不足，血脈不得充盈，脈動(dòng)失于連續(xù)，故脈結(jié)代；心屬火，腎屬水，心陽(yáng)不足，腎陰不溫則水寒，水濕泛濫，內(nèi)停于臟腑發(fā)為水飲，外溢于肌膚發(fā)為浮腫，上擾心肺發(fā)為心悸、咳喘，而寒邪、水濕同屬陰邪，亦會(huì)損傷陽(yáng)氣，加重心陽(yáng)虧虛［3］。

現(xiàn)代社會(huì)人們或長(zhǎng)期伏案，或手機(jī)不離，或肆行房事，或非時(shí)作息，導(dǎo)致勞累過(guò)度，加之平素活動(dòng)較少，使得人體臟腑功能下降，逐漸出現(xiàn)氣虛證候?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生觀念，而現(xiàn)代人夏季普遍使用冷氣空調(diào)，食生冷寒涼食物，損傷陽(yáng)氣。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“陰陽(yáng)平衡”，但“陽(yáng)主陰從”，人體的生命活動(dòng)離不開(kāi)陽(yáng)氣的溫養(yǎng)。“陽(yáng)強(qiáng)則壽，陽(yáng)衰則夭”，說(shuō)明陽(yáng)氣充沛，則身體強(qiáng)壯；陽(yáng)氣衰微，則有損壽元。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若心陽(yáng)不足，正氣虧虛，抗邪無(wú)力則導(dǎo)致人體對(duì)邪氣的免疫力及抵抗力下降，外邪趁機(jī)侵入，則會(huì)導(dǎo)致人體發(fā)生各種疾病。

2 常用經(jīng)方原文釋義

2.1 桂枝甘草湯《傷寒論》64 條曰：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”

汗為心之液。汗法不當(dāng)導(dǎo)致汗出過(guò)多時(shí)，心陽(yáng)隨汗液外泄，心陽(yáng)耗損，心臟鼓動(dòng)無(wú)力，則心中悸動(dòng)不寧，且伴有心陽(yáng)氣虛等癥狀。桂枝甘草湯中桂枝辛甘性溫，入心通陽(yáng)，合炙甘草辛甘化陽(yáng)，心陽(yáng)得復(fù)，悸動(dòng)自止。正如成無(wú)己在《注解傷寒論》［4］所言：“桂枝之辛，走肺而益氣；甘草之甘，入脾而緩中?！?/p>

2.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯《傷寒論》118 條曰：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！?/p>

本證由火逆復(fù)加誤下，一誤再誤。心藏神，心陽(yáng)受損，心神失養(yǎng)，浮越于外，則自覺(jué)心悸怔忡、煩躁不安。該方是在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣二藥以收斂心神?！蹲⒔鈧摗罚?］云：“辛甘發(fā)散，桂枝、甘草之辛甘也，以發(fā)散經(jīng)中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣?！?/p>

2.3 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯《傷寒論》112 條曰：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！?/p>

本證論述傷寒本以微汗解之，而大汗之后，津液亡，心陽(yáng)隨汗亡失，氣乘虛上沖，水飲痰濁上蒙清竅，發(fā)為驚狂等癥。本方以桂枝湯為基礎(chǔ)，因迫汗后津液已亡，故去酸收之芍藥，從而有利于陽(yáng)氣得復(fù)原及痰濁的消散，蜀漆“吐腐瘀而療狂”，龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜固脫，合用以溫陽(yáng)安神、滌痰救逆。

2.4 桂枝加桂湯《傷寒論》117條曰：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也?！?/p>

本證論述燒針汗后陽(yáng)氣受損，外寒侵入，寒閉陽(yáng)郁，則針處腫脹；陽(yáng)氣虛衰不能下暖腎陰寒之水氣，以致氣從少腹上凌心胸?！氨茧唷辈∶滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。本方以桂枝湯強(qiáng)健脾胃為基礎(chǔ)，重用桂枝以溫少陰之水臟，合芍藥、甘草、生姜、大棗以溫心陽(yáng)、制腎氣、降沖逆、止奔豚。

上述四方皆可治療心陽(yáng)不振之證，但用法各有側(cè)重。桂枝甘草湯證主癥為“心下悸，欲得按”，屬于單純心陽(yáng)虛證，方中桂枝倍于甘草，用較多量的桂枝頓服以峻補(bǔ)心陽(yáng)；桂枝甘草龍骨牡蠣湯證有心陽(yáng)浮越之象，除心悸外，多伴有煩躁不安，故方中甘草倍于桂枝，加龍骨、牡蠣以收斂心神；桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯以“驚狂，臥起不安”為主癥，心陽(yáng)浮越程度加重兼痰濁擾心，方中蜀漆可滌痰散邪；桂枝加桂湯則以“奔豚”為主癥，故該方重用桂枝通心陽(yáng)而降沖逆。因此，臨床應(yīng)用時(shí)須認(rèn)真鑒別證情輕重兼夾，以達(dá)到藥到病除的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

案1李某，男，61 歲。2021 年5 月13 日初診。主訴：陣發(fā)性心慌9月余?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，偶感胸悶、氣短，自服“麝香保心丸”后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②左室肥厚？心臟彩超提示：左心肥厚，二尖瓣、三尖瓣少量反流?；颊唛L(zhǎng)期口服酒石酸美托洛爾緩釋片?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心慌，偶感胸悶、氣短，自汗，平素心率50 次/分，自覺(jué)乏力，納可，夜寐欠佳，淺眠易醒，二便正常。舌淡暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉遲無(wú)力、寸脈弱。查體：血壓137/95 mmHg，心率56次/分。動(dòng)態(tài)心電圖提示：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②偶發(fā)室上性期前收縮，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、單發(fā)、成對(duì)；③偶發(fā)室性早搏；④短陣室上性心動(dòng)過(guò)速（平均心率52 bpm，室上性期前收縮有197 個(gè)，有8 個(gè)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）。西醫(yī)診斷：心律失常（心動(dòng)過(guò)緩）。中醫(yī)診斷：心悸，辨為陽(yáng)虛瘀阻證。治法：扶正通絡(luò)、祛瘀化濁。處方：桂枝甘草湯合扶正助脈方（臨床經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用：桂枝12 g，炙甘草12 g，黨參15 g，淫羊藿15 g，香附8 g，川牛膝15 g，肉蓯蓉15 g，鹽杜仲15 g，雞血藤30 g，法半夏8 g，醋北柴胡8 g，紅花8 g，川芎10 g，石菖蒲12 g，延胡索12 g。7劑。水煎服，1日2次。

2021 年5 月19 日二診：自覺(jué)癥狀較前減輕，仍覺(jué)心慌，舌淡暗，苔白膩，脈沉遲。心率58 次/分。守上方加薤白10 g。繼服7劑，服法同前。

2121年5月26日三診：夜寐欠佳。故守上方加首烏藤15 g。繼服7劑，服法同前。

按《診家樞要》云：“遲為陰寒陽(yáng)虧之候，為寒為不足。”該案患者為老年男性，素體陽(yáng)虛。汗為心液，汗出過(guò)多，心陽(yáng)受損，心失所養(yǎng)，則心臟鼓動(dòng)無(wú)力。心為脾之母，心陽(yáng)虛耗，脾陽(yáng)亦受損，濕聚痰阻，氣血運(yùn)行受阻，臟虛絡(luò)滯、瘀濁互結(jié)，留伏心經(jīng)絡(luò)脈而發(fā)病。故治療應(yīng)以扶正通絡(luò)、祛瘀化濁為法。方中桂枝溫通血脈，生發(fā)陽(yáng)氣，可振奮中焦脾胃之功能［5］；炙甘草益氣通陽(yáng)、復(fù)脈定悸；川芎行氣活血；黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾；淫羊藿與肉蓯蓉同用，溫補(bǔ)陽(yáng)氣之功大增；川牛膝溝通上下心腎陰陽(yáng)，合杜仲均可補(bǔ)腎，益精氣；雞血藤活血補(bǔ)血；紅花活血通經(jīng)；法半夏可調(diào)脾和胃；石菖蒲“辛苦麗溫，芳香而散，開(kāi)心孔，利九竅”；香附合延胡索行氣止痛；醋北柴胡可升舉陽(yáng)氣。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)陽(yáng)氣，祛瘀化濁之功。二診加薤白10 g，與桂枝同用以加強(qiáng)通陽(yáng)散結(jié)的作用。三診加首烏藤15 g 以增強(qiáng)溫心陽(yáng)、安神志的作用。縱觀診療過(guò)程，以溫陽(yáng)定悸為主治其本，主方加減以兼治他臟，患者病情好轉(zhuǎn)，自覺(jué)精力充沛，體力倍增，生活質(zhì)量明顯提高。

案2安某，男，56 歲。2020 年11 月27 日初診。主訴：心慌氣短反復(fù)發(fā)作1 月余。患者1 個(gè)月前因氣候變冷加之勞累后出現(xiàn)心慌憋悶，自覺(jué)氣上沖心胸，時(shí)感煩躁、乏力、頭暈，納可，夜寐欠佳，睡后易醒，大便不成形，小便正常。患者曾于9年前行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)。查體：舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉數(shù)結(jié)、寸尺脈弱。心電圖示：①心房撲動(dòng)；②ST-T改變。心臟超聲提示：二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，二尖瓣位機(jī)械瓣位置正常，未見(jiàn)明顯瓣周漏及贅生物，左房增大，左室收縮功能正常，三尖瓣少量反流，心律不齊。西醫(yī)診斷：心律失常（心房撲動(dòng)）。中醫(yī)診斷：心悸，辨為心腎陽(yáng)虛證。治法：養(yǎng)心補(bǔ)腎，平?jīng)_降逆。處方：桂枝加桂湯合半夏茯神定悸方（臨床經(jīng)驗(yàn)方）加減。藥用：桂枝15 g，炙甘草12 g，白芍12 g，石菖蒲12 g，醋延胡索12 g，炙淫羊藿12 g，法半夏9 g，川芎10 g，茯神15 g，桑枝15 g，合歡皮15 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，鹽杜仲15 g，香附6 g。7劑。水煎服，1日2次。

2020年12月5日二診：心慌氣短較前緩解。復(fù)查心電圖提示：竇性心律，電軸左偏，心電圖大致正常。守上方加苦參6 g。7劑，服法同前。

2020 年12 月12 日三診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便偏稀。復(fù)查心電圖提示：竇性心律，電軸不偏，心電圖正常。守上方加麩炒芡實(shí)15 g、麩炒蒼術(shù)12 g。7 劑，服法同前。1年后隨訪，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)心房撲動(dòng)，繼續(xù)門診調(diào)理治療。

按患者病程日久，正氣不足，加之行瓣膜置換術(shù)，更耗陽(yáng)氣，導(dǎo)致心腎陽(yáng)氣虛衰，水氣內(nèi)停，火不下達(dá)，致下焦寒氣上沖，而發(fā)奔豚。故治療應(yīng)以養(yǎng)心補(bǔ)腎，平?jīng)_降逆為法。方中桂枝溫心通陽(yáng)，疏通心脈；炙甘草“通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒”；白芍養(yǎng)血止汗，與桂枝、炙甘草同用，可調(diào)和陰陽(yáng)，平?jīng)_降逆；茯神與合歡皮同用，以養(yǎng)心開(kāi)郁、安神定志；川牛膝溝通上下心腎陰陽(yáng)，與茯神、合歡皮合用可滋補(bǔ)心腎，安神定悸。法半夏燥濕化痰；川芎為血中之氣藥，活血通脈；桑枝上通血脈；桑寄生補(bǔ)腎兼以疏通上下；香附開(kāi)郁理氣；杜仲、淫羊藿補(bǔ)肝腎兼以溫腎陽(yáng)；石菖蒲開(kāi)竅醒神、安神定志；醋延胡索行血中氣滯及氣中血滯，兼以安神。二診加苦參可治心腹結(jié)氣，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，苦參具有“奎尼丁”樣效應(yīng)［6］，可使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量減少。三診加芡實(shí)、蒼術(shù)以燥濕健脾。

梁君昭老師認(rèn)為，本病的發(fā)生常以外邪、情志、飲食、勞倦為誘因，常伴有先天稟賦不足或大病久病失養(yǎng)，從而出現(xiàn)虛、實(shí)兩候，實(shí)為心神不安，虛為心失所養(yǎng)。虛則氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)則氣滯、血瘀、痰濁為患。其病位在心，常涉及肝、脾、腎。梁君昭老師指出，心為陽(yáng)臟，心陽(yáng)以通為用，心陽(yáng)的充盛對(duì)于心臟動(dòng)力起著至關(guān)重要的作用，養(yǎng)心的根本在于維護(hù)心臟的陽(yáng)氣，使心臟產(chǎn)生動(dòng)力以維系生命。最后，梁君昭老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為桂枝是振奮心陽(yáng)必不可少的藥物，根據(jù)同病異治、異病同治的原則，可將其用于心同屬心陽(yáng)不振不同的心血管疾病。

4 討論

梁君昭老師在臨床診療中堅(jiān)持整體觀念，“治心而不止于心，調(diào)節(jié)他臟以治心”。心律失常的病變主要在心，但同時(shí)也可導(dǎo)致其他臟腑的虧虛或功能失調(diào)，反之，其他臟腑的病變亦可影響心。臨證時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分心臟與他臟的病變情況，根據(jù)實(shí)際情況決定治療的緩急及側(cè)重點(diǎn)。以治心為主［12］，不忘兼顧他臟，隨癥加減不拘一方，分清主次，合理配伍用藥。梁君昭老師在治療心律失常時(shí)，重視固護(hù)陽(yáng)氣。多以溫通心脈、養(yǎng)心定悸、復(fù)脈安神等為主，“損其有余，補(bǔ)其不足”，標(biāo)本兼治。

最后，筆者跟隨梁君昭老師臨床診療時(shí)發(fā)現(xiàn)，日常生活調(diào)護(hù)不當(dāng)［12］往往是引起心律失常發(fā)作或加重的重要因素，因此本病患者不宜劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)活動(dòng)、散步、練八段錦等，以調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液運(yùn)行。此外，還應(yīng)保持積極的心態(tài)，避免不良情緒和精神刺激，注意休息和防寒。如此配合精準(zhǔn)的辨治和用藥，方能達(dá)到治愈疾病的效果。