黃蘭 熊濤 Huang Lan Wang Yan

◆摘? 要：兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)兒科專(zhuān)業(yè)人才的重要措施。在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，多元化的教學(xué)模式有助于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。本文就常見(jiàn)教學(xué)模式及在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

◆關(guān)鍵詞：多元化教學(xué)模式;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);兒科

Abstract：Standardized training of pediatric residents plays a key role in the cultivation of pediatric specialists. Application of multivariate-teaching pattern in the standardized training of pediatrician may be helpful for the trainers to master the clinical knowledge and skills， thus improving the quality of standardized training. This paper explores the questions of application of multivariate-teaching pattern in the standardized training of pediatrician.

Key words： multivariate-teaching pattern， resident， standardized training， pediatrics

《2015年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，在中國(guó)一名兒科醫(yī)生需要服務(wù)2300多名兒童，我國(guó)每千名兒童中兒科醫(yī)師僅0.49，遠(yuǎn)低于世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家的每千人0.83-1.3人，其中美國(guó)兒科醫(yī)生比例達(dá)到1.6/1000。我國(guó)兒科醫(yī)療資源短缺的矛盾日漸突出，兒科醫(yī)生后繼乏人，出現(xiàn)了“兒科醫(yī)生荒”。多地已報(bào)道兒科就診人數(shù)增多及候診時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分醫(yī)院甚至由于兒科醫(yī)師超負(fù)荷而出現(xiàn)兒科停診的情況。

隨著生育政策的全面開(kāi)放，兒科醫(yī)師短缺的問(wèn)題更加凸顯，加快兒科醫(yī)師培養(yǎng)成為當(dāng)務(wù)之急。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是兒科醫(yī)師培養(yǎng)的重要措施，是對(duì)于具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全面和系統(tǒng)的兒科臨床知識(shí)和技能培訓(xùn)。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)后的學(xué)生或者是臨床型的碩士、博士生。由于課時(shí)安排，這些培訓(xùn)對(duì)象在本科階段或者碩士、博士階段的兒科學(xué)教學(xué)安排少于兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)的時(shí)間，只是具備初級(jí)的兒科知識(shí)。且兒科實(shí)習(xí)及見(jiàn)習(xí)時(shí)間均較短，對(duì)兒科疾病及處理不夠熟練。兒科不是成人的縮影，具有自己鮮明的特色，比如兒童不能準(zhǔn)確描述，多為家屬描述，可能存在夸大病情或病情觀(guān)察不夠的情況，兒童疾病的癥狀及體征主要是靠醫(yī)生的查體和臨床觀(guān)察。因此除了需具有扎實(shí)的臨床知識(shí)外，還需要具有敏銳觀(guān)察力和細(xì)致耐心的態(tài)度。兒科學(xué)還有自己獨(dú)特的亞專(zhuān)科，比如新生兒專(zhuān)科和兒童生長(zhǎng)發(fā)育與保健專(zhuān)科。因此，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需要構(gòu)建一個(gè)完善、全面的教育體系，不能照搬成人的模式。

臨床學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)是兒科規(guī)范化培訓(xùn)最重要的內(nèi)容，而臨床帶教質(zhì)量直接影響規(guī)范化培訓(xùn)的效果 。在我國(guó)本科教育中仍以傳統(tǒng)教學(xué)方式為主，以疾病為中心進(jìn)行討論，與臨床醫(yī)生從患兒癥狀體征中判斷疾病的本質(zhì)的思維不一樣，因此許多兒科住院醫(yī)師不能很好的將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合。在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，需考慮改善臨床教學(xué)方法，教學(xué)的老師應(yīng)采用多元化教學(xué)手段，使學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)中不僅有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，亦有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，能獨(dú)立的處理兒科常見(jiàn)疾病。

一、多元化教學(xué)模式的涵義

多元化教學(xué)是指采用多種教學(xué)方法和媒介，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用的同時(shí)，也能積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，從而獲得最佳的教學(xué)效果 。多元化教學(xué)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它將現(xiàn)代教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)理論進(jìn)行融合，注重教學(xué)內(nèi)容和手段的整合，不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同方式，有助于學(xué)員掌握基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)也有利于臨床思維的培養(yǎng)。

二、多元化教學(xué)模式應(yīng)用

（一）常用的教學(xué)模式

PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning）是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年創(chuàng)建的基于問(wèn)題的教學(xué)方法。它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為中心，學(xué)生在臨床中遇到問(wèn)題或者教師可以提出問(wèn)題，自己尋找答案，學(xué)習(xí)者自主探究問(wèn)題、交流合作，最后歸納學(xué)習(xí)的新知識(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題。這種方法與臨床問(wèn)題處理最為接近，有助于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維。在這種教學(xué)方法中，教師主要是起到拋磚引玉以及領(lǐng)路人作用。教師可以根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)，就具體的某一臨床問(wèn)題如兒童腹瀉、肺炎等常見(jiàn)情況提出思考，分析一種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后。主要是教授學(xué)生分析問(wèn)題能力，提出自己感興趣問(wèn)題，就問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，解決問(wèn)題。這種教學(xué)方法有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)員掌握知識(shí)，還提高了文獻(xiàn)檢索能力、信息的評(píng)估能力、交流溝通能力等。

CBL教學(xué)法（Case-Based Learning）即案例教學(xué)法是由美國(guó)哈佛大學(xué)Christopher Langdell首創(chuàng)。這種教學(xué)方法非常適合臨床的教學(xué)，特點(diǎn)是以臨床典型病例為先導(dǎo)，分析病例臨床表現(xiàn)、診斷、治療等，并與病理生理改變、藥理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)相聯(lián)系，結(jié)合臨床圖片和視頻進(jìn)行教學(xué)。此教學(xué)方法較生動(dòng)形象，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)習(xí)的有效性。兒科教師在每次教學(xué)中可舉例一典型病例，教授學(xué)生總結(jié)病史、分析病情，結(jié)合具體病例，學(xué)習(xí)一種疾病的診斷依據(jù)及鑒別診斷，就具體病例提出治療方案。

團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)法（Team-Based Learning，TBL）是源于美國(guó)商學(xué)院的教學(xué)模式，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，學(xué)生為主體，學(xué)生根據(jù)教師提出的問(wèn)題及資料，通過(guò)組內(nèi)分工協(xié)作，鼓勵(lì)同學(xué)之間相互探討，互相學(xué)習(xí)，以達(dá)到解決問(wèn)題的目的。此法注重有助于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神以及自主學(xué)習(xí)能力。在教學(xué)中，可將規(guī)培學(xué)員進(jìn)行分組，進(jìn)行分工合作，就一個(gè)知識(shí)點(diǎn)或問(wèn)題不同方面進(jìn)行研究及文獻(xiàn)查詢(xún)，總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，互相幫忙，既能學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)，還能增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

情景模擬教學(xué)法是根據(jù)學(xué)習(xí)或者培訓(xùn)目的設(shè)置一種模擬現(xiàn)實(shí)工作場(chǎng)景，受訓(xùn)者按照相應(yīng)的工作要求完成相應(yīng)的任務(wù)。這種教學(xué)方法在護(hù)理教學(xué)中使用較多，對(duì)于兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)同樣是很好的借鑒。這種教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的實(shí)踐操作能力、思維分析能力及快速應(yīng)變能力，特別適合于急救醫(yī)學(xué)的教學(xué)。由于臨床兒科急診搶救的病人病情復(fù)雜，病情變化快，急診搶救要求快速、準(zhǔn)確的判斷和處置。由于家長(zhǎng)多緊張焦慮，常規(guī)教學(xué)模式的臨床示范容易造成家屬的不理解和不滿(mǎn)，造成教學(xué)質(zhì)量不佳。而情景模擬教學(xué)法既可很好的模擬搶救情景，還可在教學(xué)對(duì)搶救病人的判斷、處置，并可在教學(xué)中穿插基礎(chǔ)知識(shí)的講授。設(shè)置特定場(chǎng)景及不同的角色，讓學(xué)生在不同場(chǎng)景中進(jìn)行不同角色的扮演，體會(huì)真實(shí)的模擬臨床場(chǎng)景。此種教學(xué)方法不僅有助于臨床搶救知識(shí)的傳授，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生與家屬溝通能力，與其他醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

疑難病例討論是臨床工作和教學(xué)的重要部分，也是提高臨床醫(yī)師臨床知識(shí)及技能的重要途徑。我院堅(jiān)持兩周一次的全院疑難病例討論，并要求規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員參加和發(fā)言。在疑難病例討論前，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需廣泛查找文獻(xiàn)，分析可能的病因、診斷和進(jìn)一步檢查，訓(xùn)練臨床思維。在討論過(guò)程中，既可以學(xué)習(xí)專(zhuān)家們對(duì)疑難病例的臨床思維方式，也可以積累疑難病例，提高臨床工作能力。

專(zhuān)題講座是針對(duì)某一特定的題目或課題進(jìn)行講座，有利于對(duì)某一方面的知識(shí)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。我院堅(jiān)持舉行每周一次的中青年醫(yī)師讀書(shū)報(bào)告的形式開(kāi)展專(zhuān)題講座，中青年醫(yī)師就自己從事的兒科亞專(zhuān)業(yè)最新指南、新技術(shù)、科研熱點(diǎn)或臨床關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題講座，有助于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)最新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解前沿科研熱點(diǎn)。

（二）多元化教學(xué)模式在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用

在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，采用多元化教學(xué)模式一方面可以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)思維能力，扎實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)臨床素養(yǎng)，讓學(xué)員盡快達(dá)到理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的良好結(jié)合。多元化教學(xué)方法突破了傳統(tǒng)教學(xué)在時(shí)間和空間上的限制，增加了臨床教學(xué)的有效性。在教學(xué)過(guò)程中，可將PBL、CBL和TBL法結(jié)合，根據(jù)臨床實(shí)踐中遇到的典型病例進(jìn)行病因、病理生理、診斷、治療等方面的分析，提出問(wèn)題讓學(xué)員自己查找資料解答問(wèn)題。在急診搶救教學(xué)中可采用情景模擬教學(xué)法，這種教學(xué)法即可以培養(yǎng)學(xué)員的快速應(yīng)變能力和搶救技能，又避免了傳統(tǒng)教學(xué)模式可能帶來(lái)的醫(yī)患矛盾。我院急診兒科已采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合情景模擬教學(xué)法培訓(xùn)學(xué)員，效果明顯，醫(yī)生護(hù)士均參與其中，真實(shí)的再現(xiàn)了臨床急診搶救的情景，有助于培訓(xùn)學(xué)員的搶救知識(shí)、技能、流程及醫(yī)護(hù)合作。疑難病例討論是醫(yī)療核心制度之一，也是住院醫(yī)師積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉和學(xué)習(xí)臨床思維的重要途徑。疑難病例討論還可與專(zhuān)題講座結(jié)合，講疑難病例中涉及的臨床知識(shí)或者問(wèn)題進(jìn)行講座，在積累病例的同時(shí)，有助于拓寬學(xué)員的知識(shí)面。

三、總結(jié)

兒科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)兒科衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重要途徑，是兒科人才的儲(chǔ)備、緩解兒科醫(yī)生短缺的重要舉措，因此兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅需要關(guān)注規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)的增加，更需要注重規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提高。多元化教學(xué)模式可綜合各種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，提高帶教質(zhì)量，有助于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員盡快融入臨床實(shí)踐中，掌握臨床知識(shí)、技能、思維。在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，規(guī)范化培訓(xùn)基地和帶教老師可根據(jù)各科特點(diǎn)，靈活采用多種教學(xué)模式，從而提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

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