基于SWOT分析的廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究

沈暉+唐慧+耿慶山

[摘要] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對醫(yī)師的培養(yǎng)和成長至關(guān)重要，旨在加強衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。本文運用SWOT分析法分析了廣東省實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)部環(huán)境和外部條件，指出培訓(xùn)工作中存在的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅，并提出四種應(yīng)對策略，包括廣東省在開展住院醫(yī)師培訓(xùn)工作時如何發(fā)揮優(yōu)勢、克服劣勢、利用機會、規(guī)避風(fēng)險，制訂正確策略，使培訓(xùn)工作可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；SWOT分析；對策

[中圖分類號] R192.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0153-05

[Abstract] The standardized resident training is an important part of post-graduate medical education in China， which plays a vital role in the development of doctors. Its purpose is to strengthen the construction of health personnel， improve the level of health services in China. This article uses SWOT analysis to analyze the internal environment and external conditions of the standard residency training in Guangdong province， points out the strengths， weaknesses， opportunities and threats， and puts forward four kinds of coping strategies， including how to exerting strengths， overcoming weaknesses， exploiting opportunities， avoiding risks， and formulate correct strategies to promote the sustainable development of the training work.

[Key words] Resident doctor； Standardized training； SWOT analysis； Measures

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生在完成院校教育后，以住院醫(yī)師的身份在有資質(zhì)的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。國家衛(wèi)計委在《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中指出：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的重要舉措[1]。2015年10月30日，廣東省衛(wèi)計委聯(lián)合廣東省財政廳、教育廳等6部門發(fā)布《關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施辦法（試行）》，提出廣東省于2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年全省基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。本文通過對廣東省住院醫(yī)師培訓(xùn)工作進行SWOT分析，了解培訓(xùn)工作的優(yōu)勢、劣勢，面臨的機會與威脅，并通過SWOT分析模型分析在新形勢下，廣東省如何把握機遇，發(fā)揮優(yōu)勢，迎接挑戰(zhàn)，有條不紊地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

1 SWOT分析方法簡介

SWOT分析法也叫態(tài)勢分析法，常被用于戰(zhàn)略制定。其中，S代表優(yōu)勢（strengths）、W代表劣勢（weaknesses）、O代表機會（opportunities）、T代表威脅（threats）[3]。SWOT分析法通過羅列主要的內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢、外部機會和威脅，按照矩陣形式排列，從而制訂出相應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略及對策。把SWOT分析中的4個維度綜合起來，便構(gòu)成了SWOT分析模型。

2 優(yōu)勢分析

2.1 培訓(xùn)資源豐富

2014年，經(jīng)國家和省級衛(wèi)生計生委認定，廣東省有40個培訓(xùn)基地（不包括中醫(yī)），741個專業(yè)基地獲得了國家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)，是基地數(shù)量最多的省份。廣東省已具備一定的培訓(xùn)容量，具有相當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)教育優(yōu)勢，能夠為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展提供客觀的有利條件。

2.2 培訓(xùn)經(jīng)驗充足

1996年，廣東省啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，從人員招錄、基地建設(shè)、統(tǒng)一考試、證書發(fā)放、制度保障五個方面加強管理[4]。全省開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科22個，每年培訓(xùn)醫(yī)生達4000余人[5]。據(jù)《中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度發(fā)展報告（2014）》顯示，2014年廣東省招收的培訓(xùn)學(xué)員達5213人。經(jīng)過20年的不斷努力，廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度初步建立，取得了一定的成效，積累了豐富的經(jīng)驗，為培訓(xùn)工作的開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.3 信息管理系統(tǒng)建設(shè)成熟

廣東省建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理平臺以及考試中心，對培訓(xùn)招收、實施、考核等工作逐步實施全程信息化管理，住院醫(yī)師培訓(xùn)的政策文件、工作動態(tài)、考試報名等信息均可在網(wǎng)上進行查詢或填報，同時相關(guān)政策要求培訓(xùn)基地將培訓(xùn)過程和內(nèi)容及時錄入信息管理系統(tǒng)，以作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。

3 劣勢分析

3.1 基地質(zhì)量差異

雖然國家政策對培訓(xùn)基地制訂了相關(guān)的認定標準，但由于地理位置、醫(yī)院規(guī)模等條件的限制，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的培訓(xùn)基地建設(shè)比較滯后，疾病種類及例數(shù)、醫(yī)療設(shè)備也存在著差異，難以保障培訓(xùn)結(jié)果的同質(zhì)化。

3.2 帶教老師水平差異

目前國家對帶教老師的選拔制度不夠完善，僅規(guī)定帶教老師應(yīng)是主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上，缺乏統(tǒng)一的認證標準。這就導(dǎo)致帶教老師的教學(xué)能力、對培訓(xùn)工作的重視程度存在差異。不少帶教老師教學(xué)意識匱乏，培訓(xùn)要求不嚴，授課不規(guī)范，在培學(xué)員僅僅停留在臨床工作與自學(xué)方式上，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量[6]。同時，亦缺乏對帶教老師的激勵制度，導(dǎo)致帶教老師對培訓(xùn)工作缺乏積極性[7]。

3.3 對培訓(xùn)認識不足

建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是深化醫(yī)改的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策[8]，但在現(xiàn)實工作中存在著對培訓(xùn)的意義認識不足的問題。部分“單位人”在培訓(xùn)前已經(jīng)確定了工作單位，因此在培訓(xùn)過程中積極性較低，存在著“混日子”“混合格證”的現(xiàn)象；住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間，既是接受培訓(xùn)的學(xué)員，又承擔(dān)著醫(yī)療工作，部分科室由于醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)護人員緊缺等原因，把培訓(xùn)醫(yī)師當(dāng)做臨床基本人力使用，對他們“以工代訓(xùn)”，忽略了對住院醫(yī)師的系統(tǒng)訓(xùn)練，導(dǎo)致培訓(xùn)計劃無法按時完成。此外，部分醫(yī)院對培訓(xùn)工作不重視，沒有把住院醫(yī)師培訓(xùn)和醫(yī)院的長遠發(fā)展結(jié)合起來，急功近利思想嚴重[9]，影響了培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。

3.4 考核流于形式

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實施辦法（試行）》規(guī)定，培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核。過程考核包括日常考核、出科考核、年度考核，前兩項考核由培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室負責(zé)，年度考核由培訓(xùn)基地組織實施。然而在實際工作中，部分科室對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深刻意義認識不足，使日?？己撕统隹瓶己肆饔谛问健Ｈ粘？己擞蓭Ы汤蠋熦撠?zé)，但部分帶教老師礙于情面使考核缺乏嚴肅性[10]。而部分科室對培訓(xùn)者要求不嚴、考核不到位，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科小結(jié)和帶教老師評語常常泛泛而談，過于籠統(tǒng)[11]，影響了培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.5 學(xué)位銜接問題

我國現(xiàn)階段的研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分屬教育和衛(wèi)生兩個不同的系統(tǒng)，在培養(yǎng)時間、培訓(xùn)內(nèi)容等方面要求不同，兩個體系間的銜接并不通暢，且涉及較多管理部門，如高校研究生院、醫(yī)院研究生科、培訓(xùn)科等，交叉管理易造成職責(zé)不明晰、管理不到位等問題，影響培訓(xùn)的質(zhì)量。

3.6 科研訓(xùn)練較弱

目前，醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)主要針對研究生，本科階段尚未建立強制性的科研能力培訓(xùn)計劃；事實上，在臨床實踐中要尋找疾病和病因之間的因果關(guān)系、探討疾病的發(fā)病機制、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、治療及預(yù)防措施都需要進行科學(xué)研究[12]?？蒲杏?xùn)練對一個醫(yī)師的成長是至關(guān)重要的。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化的臨床醫(yī)師，與研究生教育最大的不同就是更注重于臨床技能的培養(yǎng)，在科研訓(xùn)練方面無明確要求和具體的考核標準。所以一些培訓(xùn)基地在科研內(nèi)容的安排上較為欠缺，不利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力和創(chuàng)造性思維。

4 外部機會分析

4.1 基地建設(shè)保障

2015年，國家衛(wèi)計委李斌主任在全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)場經(jīng)驗交流會上指出，近兩年來中央財政共投入69億元支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[13]。2014年起，中央財政按照每家培訓(xùn)基地500萬元的標準投入18億元支持培訓(xùn)基地開展能力建設(shè)項目，投入718萬元開展師資培訓(xùn)，財政的支持將保障基地建設(shè)，進一步提升培訓(xùn)基地的軟硬件水平。

4.2 政策機會

2015年廣東省人民政府發(fā)布了《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生強基創(chuàng)優(yōu)行動計劃（2016-2018）》，明確指出要大力支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地招收臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本（專）科學(xué)歷人員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。種種舉措均表明國家和省政府非常重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建設(shè)工作，政策的支持將有力地推動廣東省住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的發(fā)展，對培訓(xùn)工作具有指導(dǎo)意義。

4.3 培訓(xùn)工作受到重視

2014年11月，李克強總理作出批示要遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，加快構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。2013年劉延?xùn)|副總理提出公立醫(yī)院要在加大教育培養(yǎng)醫(yī)師力度方面承擔(dān)起責(zé)任，通過信息化培訓(xùn)平臺讓更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋到基層。2015年10月，國家衛(wèi)計委在公布住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地名單的通知中明確指出要嚴格落實“一把手”負責(zé)制、加強培訓(xùn)全過程管理，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。隨著各級部門對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的重視，培訓(xùn)工作的開展將得到有力的推動。

5 外部威脅分析

5.1 經(jīng)費投入不足

《關(guān)于下達2014年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補助資金的通知》提出中央財政按照每人每年3萬元的標準進行補助，其中2/3用于補助住院醫(yī)師，1/3用于補助基地和師資。資料顯示，2015年廣東省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入為34 757元；2014年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員本科學(xué)歷工資指導(dǎo)價為5976元/月（約7.1萬/年），研究生學(xué)歷的工資指導(dǎo)價為7842元/月（約9.4萬/年）?？梢钥闯?，雖然政策制訂了相應(yīng)的補助標準，但補助的標準相對較低。其次，《關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施辦法（試行）》中僅規(guī)定了對帶教老師應(yīng)給予適當(dāng)?shù)难a貼，但并未規(guī)定補貼標準，這在一定程度上也會影響帶教老師的積極性，不利于提高培訓(xùn)質(zhì)量。

5.2 配套措施不完善，隊伍穩(wěn)定性不夠

在待遇保障方面，廣東省衛(wèi)計委規(guī)定“社會人”和在讀研究生與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議，但并未對五險一金和戶籍關(guān)系做出規(guī)定，這有可能導(dǎo)致“社會人”和在讀研究生在培訓(xùn)期間內(nèi)無法享受應(yīng)有的福利待遇保障。且粵東西北地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平與珠三角地區(qū)相比存在較大差距，該地區(qū)在工資待遇、工作環(huán)境、職稱晉升等方面不具備明顯優(yōu)勢，缺乏足夠的吸引力[14]。由于培訓(xùn)基地?zé)o法落實戶口、人事關(guān)系、五險一金等福利待遇，以及培訓(xùn)結(jié)束后面臨“二次就業(yè)”的問題，這部分住院醫(yī)師經(jīng)濟負擔(dān)較大，難以安心地參加培訓(xùn)，導(dǎo)致人才流失，培訓(xùn)隊伍不穩(wěn)定。

6 對策與建議

廣東省的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，優(yōu)勢與劣勢并存，威脅中包含著機遇。綜合各方面因素考慮，構(gòu)建廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的SWOT分析矩陣（表1）。

6.1 加強基地建設(shè)

培訓(xùn)基地之間的差異是客觀存在的，除了加強培訓(xùn)基地軟、硬件建設(shè)外，還可以打破地域局限，利用珠三角地區(qū)甚至全國其他省市發(fā)達的培訓(xùn)資源、豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的培訓(xùn)基地提供幫助，利用網(wǎng)絡(luò)影像資源在培訓(xùn)醫(yī)院間建立一定的互助交流平臺和連動機制，使培訓(xùn)實現(xiàn)一定層面上的優(yōu)勢互補，擴大住院醫(yī)師接觸不同病例、病種以及優(yōu)秀帶教師資實踐講解的機會，使優(yōu)質(zhì)資源更大地發(fā)揮效用[15]。

6.2 利用信息管理平臺，提高管理效率

信息管理平臺是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的重要支持，通過實時、動態(tài)的網(wǎng)絡(luò)信息管理，將服務(wù)與管理有機結(jié)合，實現(xiàn)資源共享和對培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)實踐的全程監(jiān)管，構(gòu)建醫(yī)師電子檔案，提高管理部門對培訓(xùn)的監(jiān)管能力和管理效率。

6.3 完善配套制度建設(shè)

廣東省目前在人事關(guān)系、社會保障、戶籍管理等方面暫無明確規(guī)定，建議向北京、上海、浙江等省市學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗。根據(jù)學(xué)歷、臨床實踐經(jīng)歷等因素確定住院醫(yī)師的實際培訓(xùn)年限，結(jié)合廣東省的實際情況，逐步完善配套措施，并從體制上進一步明確政府、醫(yī)學(xué)院校、培訓(xùn)基地的職責(zé)[16]，減少培訓(xùn)學(xué)員的后顧之憂，使他們把注意力更多地放在培訓(xùn)過程中，促進培訓(xùn)的持續(xù)發(fā)展。

6.4 加強經(jīng)費保障

目前我國采取的是政府投入、基地自籌、社會支持的經(jīng)費保障機制。中央財政每年補助3萬元，其余部分由培訓(xùn)基地和地方財政共同承擔(dān)。廣東省財政補助專項經(jīng)費0.6萬/（人·年），省的經(jīng)費補助數(shù)額偏少[17]。廣東省2015年財政收入20 934.01億元，連續(xù)27年保持財政收入第一，每年0.6萬元的省補助經(jīng)費與廣東經(jīng)濟大省地位是不匹配的。因此建議廣東省提高財政補助標準，借鑒國外的有益經(jīng)驗，在培訓(xùn)經(jīng)費投入機制上積極探索社會籌資方式[18]；或參照上海市的培訓(xùn)經(jīng)驗，設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項資金，保障基地建設(shè)，提高培訓(xùn)學(xué)員和帶教老師的生活水平。

6.5 建立帶教激勵約束機制

任何臨床實踐活動都離不開指導(dǎo)，及時地指導(dǎo)是提高工作效率的有效保證[19]，因此要對帶教老師的準入、職責(zé)、考核、獎懲等內(nèi)容作出明確規(guī)定，定期開展師資培訓(xùn)班、組織培訓(xùn)基地之間的交流，加強師資隊伍建設(shè)，提高帶教水平，將培訓(xùn)學(xué)員的考核結(jié)果與帶教老師的晉升、獎勵掛鉤，明確帶教老師的責(zé)任，加強帶教意識，保證培訓(xùn)效果。

6.6 營造良好的學(xué)術(shù)氛圍

培訓(xùn)基地增加學(xué)術(shù)活動，開展以提高科研能力為目的的講座，同時建立科室學(xué)術(shù)活動制度，規(guī)定學(xué)術(shù)活動的次數(shù)、時間安排、參加人員等內(nèi)容，營造良好的學(xué)術(shù)氛圍，以此提高科室人員以及培訓(xùn)學(xué)員的科研能力，了解專業(yè)最新的學(xué)術(shù)進展和科研動態(tài)。

6.7 探索研究生教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)合的新模式

因研究生培養(yǎng)涉及較多部門，建議加強院校合作，探索研究生招生與住院醫(yī)師招錄結(jié)合、研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準相結(jié)合的模式，統(tǒng)一考核標準，建立相應(yīng)的管理運行機制，明確各部門的分工。

6.8 加強培訓(xùn)質(zhì)量控制

借鑒美國住院醫(yī)師培訓(xùn)中常用的360度全方位評價法，將評價結(jié)果與年度考核掛鉤；安排專人負責(zé)科室的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，對科室日?？己诉M行監(jiān)管；此外，培訓(xùn)基地相關(guān)管理人員還應(yīng)對培訓(xùn)情況進行抽查，從基地管理人員、科室負責(zé)人、帶教老師三個層面對培訓(xùn)質(zhì)量進行監(jiān)管控制。同時重視反饋，使管理人性化，創(chuàng)建科學(xué)的評價體系以推動住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的可持續(xù)發(fā)展[20]。

7 小結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后教育的重要組成部分，在我國的教育體系中起到了承前啟后的作用。作為一項長期而艱巨的任務(wù)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要政府、培訓(xùn)基地、醫(yī)護人員和培訓(xùn)學(xué)員共同參與。相信在社會各界的共同努力下，我們能探索出一套適應(yīng)廣東省發(fā)展特點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，提高醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)。

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（收稿日期：2016-07-09 本文編輯：李亞聰）