文/本刊記者 劉文生

10年間，各種模式你方唱罷我登臺(tái)，唯有三明始終站在舞臺(tái)中央，像一個(gè)符號(hào)，被賦予期望和意義。

“三明醫(yī)改這么久，院士出了幾個(gè)了？”

這并非戲言，而是出自某位醫(yī)院管理者。多年來，福建省三明市人大常委會(huì)原黨組書記、主任詹積富面對(duì)過太多質(zhì)疑，起初，詹積富會(huì)據(jù)理力爭，漸漸地，他也淡然了。

過去多年，處在聚光燈下的三明醫(yī)改，接受了來自各個(gè)層面的榮辱毀譽(yù)。受阻于龐大的利益集團(tuán)，曾幾何時(shí)，它幾乎無力再走下去。

“如果沒有黨中央的支持，三明醫(yī)改可能早就悄無聲息了?！币晃蝗鞯脑洪L對(duì)記者說。

各級(jí)政府和領(lǐng)導(dǎo)的支持固然重要，但在復(fù)雜多變的改革環(huán)境下，始終保持定力和節(jié)奏，一以貫之走自己的路，才是三明醫(yī)改得以一路披荊斬棘的根本。

三明這一走，就是10年。誰會(huì)想到，10年前一場發(fā)軔于福建省中西部山區(qū)小城自救式的改革，能一路上升為醫(yī)改典范、國家戰(zhàn)略。10年間，各種模式你方唱罷我登臺(tái)，唯有三明始終站在舞臺(tái)中央，像一個(gè)符號(hào)，被賦予期望和意義。

10年間，從最初單純的治混亂、堵浪費(fèi)，整治以賺錢為中心，到建章程、立制度，轉(zhuǎn)向以治病為中心，再到治未病、大健康，構(gòu)建以健康為中心，三明醫(yī)改的每一步都被認(rèn)為精準(zhǔn)地?fù)糁辛烁母铩巴袋c(diǎn)”。

10年間，全國推廣、學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)的步伐從未停歇。2019年以來，國家層面加大力度，多次發(fā)文推廣三明經(jīng)驗(yàn)。然而，10年來，全國并沒有出現(xiàn)另外一個(gè)接近三明的樣板。詹積富直言，目前全國大部分地區(qū)的改革還處在第一階段，也就是整治以賺錢為中心的階段。

推廣三明經(jīng)驗(yàn)為何如此困難？學(xué)習(xí)三明究竟應(yīng)該學(xué)習(xí)什么？

對(duì)第一個(gè)問題，詹積富說，各地對(duì)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)不到位、學(xué)習(xí)不深入、理解不透徹，對(duì)公立醫(yī)院改革的緊迫性和必要性認(rèn)識(shí)不足，將推廣三明經(jīng)驗(yàn)簡單理解為打包支付、降低藥品耗材價(jià)格……有些地方故意把發(fā)展當(dāng)作改革來宣傳。

“關(guān)鍵是國家層面沒有相應(yīng)的考核監(jiān)督和獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)不改革沒有處罰措施，對(duì)改革沒有獎(jiǎng)勵(lì)措施?！闭卜e富對(duì)記者分析，醫(yī)改太復(fù)雜，懂醫(yī)改的人很少，懂的人也不愿意干，搞改革的人遍體鱗傷，還得不到獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)，誰會(huì)愿意呢？

對(duì)第二個(gè)問題，他表示，如總書記所言，各地要因地制宜，學(xué)習(xí)三明不是對(duì)三明做法的生搬硬套，而是學(xué)習(xí)三明的改革原理。

換句話說，學(xué)習(xí)三明既要學(xué)習(xí)三明的“術(shù)”，更要學(xué)習(xí)三明的“道”與“勢(shì)”。術(shù)是方法、技術(shù)，道是方向、根本，勢(shì)是形勢(shì)、環(huán)境。

改革再出發(fā)

2021年10月，三明市委、市政府發(fā)布被認(rèn)為是三明醫(yī)改“十四五”戰(zhàn)略規(guī)劃的《三明市實(shí)施“六大工程”推動(dòng)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》（以下簡稱《行動(dòng)方案》），以實(shí)施“六大工程”為抓手，推動(dòng)三明醫(yī)改再出發(fā)。

“《行動(dòng)方案》的出臺(tái)實(shí)施，是三明面對(duì)新形勢(shì)、新情況，針對(duì)當(dāng)前全國普遍存在的瓶頸制約問題，提出了具體化、指標(biāo)化的新醫(yī)改目標(biāo)和方案?！比魇懈笔虚L張?jiān)鞲嬖V《中國醫(yī)院院長》，方案的核心是在前期基本解決群眾“看病難、看病貴”的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)到解決群眾“看好病、大健康”問題，重點(diǎn)是圍繞解決“群眾健康怎么管護(hù)”“醫(yī)務(wù)人員怎么激勵(lì)”“醫(yī)學(xué)人才怎么培養(yǎng)”“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源怎么擴(kuò)容”“醫(yī)防怎么融合”“中醫(yī)藥事業(yè)怎么發(fā)展”等6大問題。

《行動(dòng)方案》的一項(xiàng)重要內(nèi)容是“全民健康管護(hù)體系完善工程”，即通過推動(dòng)管理、人才、病種下沉，推行下派常務(wù)副院長（副主任）制度等舉措，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)人、財(cái)、物、事、績、管高度集中統(tǒng)一的健康管護(hù)體系。

所謂健康管護(hù)體系，是2017年起三明市整合縣域內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建12家總醫(yī)院，打造的利益共享、責(zé)任共擔(dān)的人財(cái)物、事管績于一體的高度緊密型醫(yī)共體。這是三明醫(yī)改進(jìn)入以健康為中心的3.0階段的重要標(biāo)志。

構(gòu)建健康管護(hù)體系，三明有自己的制度設(shè)計(jì)。張?jiān)鹘榻B，考慮到多數(shù)縣域規(guī)模小、人口少等現(xiàn)狀，三明市把縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，每個(gè)縣（市、區(qū)）分別組建1個(gè)總醫(yī)院，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底、步調(diào)一致的醫(yī)療服務(wù)體系。

在關(guān)鍵的利益機(jī)制方面，三明以醫(yī)保支付為主要經(jīng)濟(jì)紐帶，建立“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”機(jī)制，要求各地原則上將與醫(yī)保相關(guān)聯(lián)的所有資金，連同財(cái)政投入和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等，一同捆綁作為總醫(yī)院經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，建立總醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“直管、定補(bǔ)、薪酬、分類、延辦”五項(xiàng)工作制度，縣鄉(xiāng)村所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過去的競爭關(guān)系變成“一家人”，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

圖1 黨中央充分肯定三明醫(yī)改

“全民健康管護(hù)體系完善工程”針對(duì)的正是組織內(nèi)部體制機(jī)制不夠完善、上下聯(lián)動(dòng)不夠緊密，沒有真正成為“一家人”、實(shí)現(xiàn)“一條心”。這是三明構(gòu)建以健康為中心過程中著力解決的問題。

在國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員黃二丹看來，三明醫(yī)改在明確理念和改革思路的基礎(chǔ)上，實(shí)際操作非常注重利益機(jī)制調(diào)整。第一階段是通過壓縮流通渠道，形成價(jià)格改革的利潤空間。第二階段是通過打包支付，改變醫(yī)療行為，進(jìn)一步增加價(jià)格改革的空間。這兩點(diǎn)做得比較成功，既符合了醫(yī)改整體要求，又很好地利用了市場機(jī)制。

“前兩個(gè)階段有利益機(jī)制，第三個(gè)階段改革還有多少利益調(diào)整空間，這對(duì)三明醫(yī)改再出發(fā)是一個(gè)挑戰(zhàn)?！秉S二丹說。

對(duì)此，詹積富認(rèn)為，圍繞以健康為中心，三明在建立一種徹底改變過去患者越多醫(yī)務(wù)人員收入越高的機(jī)制。通過實(shí)行縣域醫(yī)保基金“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制，將醫(yī)?？刭M(fèi)的外在壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)院節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動(dòng)力，將醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)收入，將健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，促使醫(yī)院行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者少了，收入不但不減少，而且還更高。

“三明醫(yī)?；鹗清X隨人走，打包支付后，醫(yī)?；鸬淖罱K使用決定權(quán)歸對(duì)老百姓健康承擔(dān)管護(hù)責(zé)任的總醫(yī)院?！闭卜e富說，在此制度下，有利于老百姓健康的事，醫(yī)院可以放開手腳做，包括開具運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方及健康教育進(jìn)社區(qū)等。

三明的一大突破，是打破醫(yī)?；鹬荒苡糜卺t(yī)療服務(wù)的制度，將醫(yī)?；饛闹恢Ц夺t(yī)療擴(kuò)展到醫(yī)療和健康管護(hù)，即醫(yī)?；鹂梢詫?duì)健康管理和健康促進(jìn)等服務(wù)買單，這是三明醫(yī)改踐行以健康為中心的重要制度安排。

陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才向記者分析，2017年國務(wù)院發(fā)布的55號(hào)文明確，醫(yī)保基金不能用于公共衛(wèi)生和健康體檢，這是出于醫(yī)?；鸨P子有限和防治資金亂用考慮。從根本上講，醫(yī)?；鹗菫榇蟊娊】捣?wù)的，三明的做法沒有問題，各地探索也在不斷放開口子。

實(shí)際上，三明已通過立法，完善制度設(shè)計(jì)。2021年12月，三明市人大常委會(huì)會(huì)議通過《關(guān)于繼續(xù)深化三明醫(yī)改進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б娴臎Q定》，鼓勵(lì)探索醫(yī)保基金總額支付改革，促進(jìn)醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的健康效益。

醫(yī)保基金打包支付讓醫(yī)院切實(shí)得到了實(shí)惠。2017—2020年，三明從結(jié)余的醫(yī)?；鹬袚芨夺t(yī)療機(jī)構(gòu)7.05億元的健康管護(hù)費(fèi)用。2020年受疫情影響，全市二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入下降4.1%，但由于包干基金增加1.81億元，增長7.09%，醫(yī)院純收入反而增加1.42億元，保障了公立醫(yī)院良性運(yùn)行。

以縣級(jí)行政區(qū)域?yàn)閱挝?，落?shí)“四個(gè)明確”，做實(shí)區(qū)域健康管護(hù)體系，建立群眾健康“守門人”制度，提高衛(wèi)生健康服務(wù)的公平性、可及性。

發(fā)揮好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度“牛鼻子”的關(guān)鍵作用，加快建立以人民健康為中心分配導(dǎo)向的薪酬制度。

走出去“學(xué)”、引進(jìn)來“帶”、常態(tài)化“訓(xùn)”，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的醫(yī)院管理者、學(xué)科帶頭人、青年骨干醫(yī)師和復(fù)合型醫(yī)防人才、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生。

與國內(nèi)高水平醫(yī)院建立幫扶共建關(guān)系，加快推進(jìn)省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心、閩西北中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，“組團(tuán)式”推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院臨床專科建設(shè)，提升縣域綜合服務(wù)實(shí)力。

建立醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，深入開展全覆蓋健康篩查、全過程健康干預(yù)、全人群健康管控、全天候健康知識(shí)普及行動(dòng)，繼續(xù)推進(jìn)慢性病一體化管理攻堅(jiān)戰(zhàn)。

健全中醫(yī)藥服務(wù)體系與管理體制，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥健康服務(wù)產(chǎn)品更加豐富，中醫(yī)藥知識(shí)更加普及，全力創(chuàng)建全國基層中醫(yī)藥工作示范市。

C-DRG 的力量

三明醫(yī)改向來注重政策聯(lián)動(dòng)性。與縣域醫(yī)?；稹按虬毕鄥f(xié)同，三明通過支付“打包”，建立利益機(jī)制，為改革提供動(dòng)力。

2018年1月1日起，三明全市22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院進(jìn)入C-DRG收付費(fèi)改革運(yùn)行階段。

相比DRG，三明實(shí)施的C-DRG在治療前就明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到把病種結(jié)算范圍擴(kuò)大到個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線，不分醫(yī)保目錄內(nèi)外，讓群眾明明白白看病。

黃二丹認(rèn)為C-DRG的優(yōu)勢(shì)需要重視和推廣。他解釋，目前醫(yī)保部門推廣的DRG僅為“付費(fèi)”模式，做一臺(tái)手術(shù)的價(jià)格，醫(yī)院和患者都不清楚，年底總決算才能確定。其優(yōu)點(diǎn)是確?；鸢踩举|(zhì)上仍然鼓勵(lì)多勞多得，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量更多、資源消耗更大的醫(yī)療服務(wù)，并不符合從以疾病為中心向以健康管理為中心轉(zhuǎn)變的總體改革思路，短期的基金安全并不能降低患者實(shí)際醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而C-DRG打通了“收付費(fèi)”，事先確定了闌尾炎手術(shù)的價(jià)格，在此基礎(chǔ)上才可能產(chǎn)生結(jié)余。

三明市第二醫(yī)院(三明市永安總醫(yī)院)院長廖冬平向記者舉例，一個(gè)病種定價(jià)5000元，醫(yī)保支付70%，患者支付30%，如果最后花費(fèi)5000元，則醫(yī)保付3500元，患者付1500元；如果花費(fèi)6000元，則多出來的1000元由醫(yī)院承擔(dān)，超支不補(bǔ)；如果花費(fèi)4000元，則醫(yī)保付3500元，患者只需付1200元，而非1500元。

“以前是體檢式入院，檢查化驗(yàn)一大堆，小病大治、分解住院，浪費(fèi)了患者和醫(yī)保的很多資金?！绷味秸f，三明的C-DRG機(jī)制讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一行動(dòng)，真正做到合理用藥、合理檢查、合理治療。

目前三明市C-DRG收付費(fèi)已覆蓋全市所有22家二、三級(jí)公立醫(yī)院，并實(shí)現(xiàn)同級(jí)別醫(yī)院同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)。即對(duì)同一種病種組的患者在同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)看?。ㄍ。?，進(jìn)行同樣的治療（同治），達(dá)到同樣的治療效果（同質(zhì)），收取同樣的費(fèi)用（同價(jià)）。此外，三明C-DRG收付費(fèi)改革還突破醫(yī)保目錄的界限，即患者住院費(fèi)用，不再區(qū)分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)外，均按C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

張?jiān)鞣治稣f，實(shí)施C-DRG收付費(fèi)后，達(dá)到三個(gè)“更加”。一是患者醫(yī)療保障待遇更加直觀。C-DRG收付費(fèi)突破醫(yī)保目錄界限，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，醫(yī)保待遇的計(jì)算更加簡單直觀、容易理解。二是醫(yī)療新技術(shù)開展更加暢通。C-DRG建立新技術(shù)引進(jìn)機(jī)制，從制度上確保創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)入C-DRG，如腔鏡手術(shù)實(shí)際成本高于直視手術(shù)的，會(huì)適當(dāng)給予政策點(diǎn)數(shù)補(bǔ)助（即適當(dāng)提高價(jià)格）。三是醫(yī)療行為監(jiān)管更加有力。三明以醫(yī)生原始診斷為證據(jù)，進(jìn)行診斷信息上報(bào)，從源頭杜絕高編診斷編碼。

此外，三明重點(diǎn)從創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式入手，建立激勵(lì)與約束機(jī)制，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管，著力構(gòu)建多維有效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。目前全市組建了一支40多人的專門稽核隊(duì)伍，通過線上、線下兩條線，加強(qiáng)對(duì)全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。三明還建立了醫(yī)保醫(yī)師、藥師代碼管理制度，將全市6177名醫(yī)師、337名藥師納入醫(yī)保在線智能監(jiān)管系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束。

三明C-DRG得以高效實(shí)施，關(guān)鍵在于三明系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保體制改革打下的基礎(chǔ)。三明醫(yī)保體制改革是從打破碎片化開始的。2013年6月，三明整合全市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保的24個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，組建三明市醫(yī)療保障基金管理中心，掛靠財(cái)政局。此后數(shù)年，醫(yī)保相關(guān)政策均由醫(yī)保中心研究提出，再由財(cái)政局簽發(fā)。

為進(jìn)一步解決醫(yī)保制度分割、權(quán)責(zé)分離等問題，2016年7月，三明市將分設(shè)在人社、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保管理中心等部門的職責(zé)整合，成立三明市醫(yī)療保障局。作為獨(dú)立的行政機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局可以單獨(dú)出臺(tái)改革文件，這也是后來國家醫(yī)保局的原型。

醫(yī)保改革是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的“牛鼻子”，牽住了這個(gè)“牛鼻子”，騰籠換鳥就有了堅(jiān)實(shí)保障。在醫(yī)保改革支持下，三明圍繞藥品耗材管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、薪酬制度改革等，推出了一系列系統(tǒng)性的改革，最終治理了混亂、堵住了浪費(fèi)，并通過建章立制，使醫(yī)務(wù)人員回歸治病救人本身。

2012年三明醫(yī)改的動(dòng)因是解決醫(yī)保資金虧損。而詹積富透露，目前三明醫(yī)保賬戶有二三十億元資金。

詹積富福建省三明市人大常委會(huì)原黨組書記、主任

醫(yī)改太復(fù)雜，懂醫(yī)改的人很少，懂的人也不愿意干，搞改革的人遍體鱗傷，還得不到獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)，誰會(huì)愿意呢？

張?jiān)鞲＝ㄊ∪魇懈笔虚L

《三明市實(shí)施“六大工程”推動(dòng)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》的核心是解決群眾“看好病、大健康”問題。

收入結(jié)構(gòu)金標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療服務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)占醫(yī)院醫(yī)療收入的比例逐步提高到合理水平，是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也被認(rèn)為是衡量醫(yī)改成效的金標(biāo)準(zhǔn)。

在黃二丹看來，三明醫(yī)改最直觀的成效就是調(diào)整了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)?！搬t(yī)改進(jìn)展到現(xiàn)在，大部分醫(yī)院服務(wù)性收入占比不升反降，這并不符合改革的目標(biāo)設(shè)定。”

廖冬平甚至認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)性收入占比是評(píng)價(jià)公立醫(yī)院改革成功與否的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。“我當(dāng)了20年院長，什么指標(biāo)沒見過。評(píng)價(jià)公立醫(yī)院改革不用看其他指標(biāo)，就看服務(wù)性收入占比有沒有大于40%?！彼麖?qiáng)調(diào)，要特別注重該指標(biāo)的含金量，不少醫(yī)院為了“做出”指標(biāo)，推薦患者去藥店或公司購藥，這種行為具有很強(qiáng)的欺騙性。

據(jù)了解，醫(yī)改前，三明全市22家公立醫(yī)院每年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，20%以上為檢查化驗(yàn)收入，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)性收入不足20%。經(jīng)過10年改革，至2020年，服務(wù)性收入已從改革前的18.37%提高到41.46%。

數(shù)據(jù)直觀，但只是表象，背后是一系列打破利益格局的深刻變革。

“第一就是把藥品耗材的價(jià)格降下來，醫(yī)院用同樣多的藥品和耗材，收入自然就下來了。第二是把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)上去，看同樣的病人、做同樣的手術(shù)，服務(wù)性收入就上去了?！毙熵共欧治觯ㄟ^這些改革，醫(yī)務(wù)人員就形成了一個(gè)理念，由于藥品擠干了水分，沒有回扣了，用藥就會(huì)更加合理。反過來，醫(yī)務(wù)人員的付出能夠取得比較好的效益，收入結(jié)構(gòu)自然就發(fā)生了變化。

事實(shí)上，三明醫(yī)改的第一槍就瞄準(zhǔn)了藥品。詹積富回憶，2012年2月醫(yī)改啟動(dòng)后的第一個(gè)動(dòng)作就是將省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對(duì)象。

措施實(shí)施一個(gè)月后，“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”得到遏制。當(dāng)年5月，看到最新的統(tǒng)計(jì)報(bào)表時(shí)，詹積富嚇了一跳，表格上赫然顯示著“全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬元”，這意味著什么？他粗略算了一下，一年差不多能節(jié)省下2億元。果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200萬元。

緊接著，自2013年2月1日起，三明全面取消藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實(shí)行縣級(jí)以上醫(yī)院藥品零差率銷售。接下來，三明通過藥品聯(lián)合限價(jià)采購，建立跨地區(qū)藥品采購聯(lián)盟，在保證質(zhì)量的前提下，實(shí)行最低價(jià)采購，并嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”和藥品采購院長負(fù)責(zé)制等有力舉措，斬?cái)嗨幤泛歪t(yī)院間的利益鏈條，擠掉從藥品到進(jìn)入醫(yī)院過程中的“利益水分”。

打擊藥價(jià)的同時(shí)，三明醫(yī)院和醫(yī)生的收入也受到影響，三明22家公立醫(yī)院出現(xiàn)不同程度的虧損。詹積富明白，是時(shí)候動(dòng)一動(dòng)多年未動(dòng)的服務(wù)價(jià)格了。調(diào)價(jià)的一個(gè)關(guān)鍵是如何科學(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)的成本。這是一個(gè)難題，不能操之過急。詹積富帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了近一年的摸底調(diào)查和測算，通過豐富的真實(shí)數(shù)據(jù)，結(jié)合業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)（主任醫(yī)師工資應(yīng)該在社會(huì)平均工資的3～5倍），三明推算出主任醫(yī)師的門診掛號(hào)費(fèi)要從7.5元漲至60元。

詹積富心里清楚，調(diào)價(jià)不能一蹴而就，要分步調(diào)整，大幅調(diào)價(jià)會(huì)增加公眾恐慌。2013年2月1日，三明首次上調(diào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)掛號(hào)費(fèi)從7.5元上調(diào)至25元。

這次調(diào)價(jià)拉開了三明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的大幕，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的機(jī)制逐步建立。2013年至今，三明先后9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，共調(diào)整8421個(gè)項(xiàng)目，調(diào)高6966項(xiàng)，醫(yī)院收入“含金量”不斷提升。

從2017年起，三明還增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，藥事服務(wù)費(fèi)從2017年的門診10元、住院30元，分別提高到2021年的門診30元、住院50元，由醫(yī)?；鹑~支付。三明的目標(biāo)是逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材收入、檢查化驗(yàn)收入分別占比50%、30%、20%。

看似順理成章的改革，背后卻是難以想象的阻力和風(fēng)險(xiǎn)。2015年重慶以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整為主要內(nèi)容的改革僅僅持續(xù)7天便宣告結(jié)束，成為一個(gè)標(biāo)志性事件，讓各地改革更加投鼠忌器。

2017年，北京設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（三級(jí)醫(yī)院為50元至100元；二級(jí)醫(yī)院為30元至90元；一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20元至80元），這一改革受到行業(yè)贊賞，然而數(shù)年來，全國再未出現(xiàn)如此力度的調(diào)價(jià)。

“三明很早就設(shè)立了藥事服務(wù)費(fèi)，專家們呼吁了這么多年，各地為什么不去設(shè)立，為什么不敢提高價(jià)格？”詹積富如此發(fā)問。

1 習(xí)近平總書記在沙縣總醫(yī)院考察調(diào)研時(shí)說：“我很關(guān)注你們的醫(yī)改，這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔(dān)當(dāng)。“

2 三明市組建健康科普講師團(tuán)，開展有針對(duì)性、多樣化的健康宣傳教育。

3 詹積富（右）在現(xiàn)場指導(dǎo)工作。

調(diào)動(dòng)積極性

騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，三明也同步推進(jìn)保銜接。

詹積富指出，通過“騰籠換鳥”，三明公立醫(yī)院收入“含金量”提高，因此解決了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革“錢從哪里來”的問題。而薪酬制度改革最終調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

在徐毓才看來，三明改革最成功之處就是解決了中國醫(yī)改中最核心的問題——調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的問題。

2013年，三明在全市縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行院長（書記）、總會(huì)計(jì)師年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，引起全國廣泛關(guān)注。同年，三明市對(duì)22家縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師（技師、臨床藥師）實(shí)行目標(biāo)年薪制。

三明制定了6大類40項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)院長進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與年薪發(fā)放掛鉤。

而醫(yī)生的目標(biāo)年薪則參照國際上醫(yī)生收入一般為社會(huì)平均收入3～5倍的慣例，對(duì)在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪。

2014年1月15日上午，詹積富親赴年薪制考核第一站三明市第一醫(yī)院。當(dāng)日醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組分成兩組，對(duì)第一醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)5大類別34個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考核。

在第一醫(yī)院行政樓，考核組將“職工對(duì)院長滿意度調(diào)查表”隨即分發(fā)給了30位醫(yī)院職工，讓他們認(rèn)真填寫。在門診部、住院部，“三明市公立醫(yī)院群眾滿意度調(diào)查問卷表”被隨機(jī)分發(fā)給了前來就診的30位患者。一個(gè)多小時(shí)，60份調(diào)查問卷全部交回到考核組手中。

2014年1月27日，三明公布了22家公立醫(yī)院院長2013年度績效考核結(jié)果。其中，第一站考核的第一醫(yī)院得分為90.04分，院長黃躍拿到31.51萬元年薪。

2015年8月，三明市實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)年薪全員覆蓋，并實(shí)行同工同酬，突破人事編制與聘用的界限。院內(nèi)人員年薪以工分制計(jì)算，即年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三部分組成，徹底打破了人員工資與科室創(chuàng)收掛鉤的分配模式。

動(dòng)態(tài)調(diào)整工資總量，是三明薪酬制度改革持續(xù)深入的關(guān)鍵。

從2013年開始，針對(duì)原有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工資制度的不合理問題，三明市開始實(shí)行新的工資總額核算制度，將醫(yī)院總收入結(jié)構(gòu)分為三塊，即藥品耗材、檢查化驗(yàn)、診查護(hù)理床位以及手術(shù)治療收入（醫(yī)療服務(wù)性收入）。醫(yī)院人員工資總額僅與醫(yī)療服務(wù)性收入掛鉤，切斷醫(yī)院職工工資與藥品耗材、檢查化驗(yàn)收入的直接聯(lián)系。2017年起，三明對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行打包支付，結(jié)余資金的80%計(jì)入工資總額。2019年進(jìn)一步明確，醫(yī)院當(dāng)年度發(fā)放工資總量由當(dāng)年度工資總額、C-DRG績效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病一體化管理績效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入四部分構(gòu)成。

通過改革，在工資總額大幅增加的情況下，三明醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行依然保持平穩(wěn)。2014年全市22家縣級(jí)及以上醫(yī)院首次轉(zhuǎn)虧為盈，結(jié)余1.2億元。到2020年，已累計(jì)結(jié)余11.52億元。

2021年，三明市印發(fā)《行動(dòng)方案》推動(dòng)醫(yī)改再出發(fā)，薪酬制度完善工程是關(guān)鍵內(nèi)容。用詹積富的話說，是要“真正設(shè)計(jì)出以健康為中心的薪酬制度”。

他解釋，這次薪酬制度改革把過去按醫(yī)務(wù)性收入提取工資總額，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榘椿灸晷娇傤~和10%的醫(yī)務(wù)性績效工資總額提?。豢傖t(yī)院內(nèi)部從過去按醫(yī)療數(shù)量分配，轉(zhuǎn)變到按崗位職責(zé)履職考核情況進(jìn)行分配。

“過去考核的是醫(yī)療收入多少，現(xiàn)在考核的是崗位職責(zé)履職得好不好，這是本質(zhì)區(qū)別，是一次‘變軌’，是薪酬分配制度的徹底變革?！闭卜e富表示，2013年三明是按醫(yī)務(wù)性收入的80%～90%提取工資總額，現(xiàn)在掉了個(gè)個(gè)兒，以醫(yī)務(wù)性收入的10%提取工資總額，就是希望從根本上建立以健康為中心的崗位年薪制。

新的模式下，年薪基數(shù)不再區(qū)分醫(yī)院等級(jí)，全部按醫(yī)務(wù)人員職稱核定基本年薪：主任30萬元、副主任25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元；技師、藥師為同級(jí)別醫(yī)師的80%；護(hù)師為同級(jí)別醫(yī)師的70%；行政后勤人員為醫(yī)師平均年薪的40%；村衛(wèi)生院人員10萬元。書記（院長）的基本年薪為，市級(jí)醫(yī)院50萬元、縣級(jí)醫(yī)院40萬元、市級(jí)?？漆t(yī)院30萬元。

從目標(biāo)年薪制到崗位職責(zé)薪酬制，薪酬制度迭代升級(jí)，為三明建立以健康為中心的新時(shí)代健康保障體系筑牢了基礎(chǔ)。

黃二丹國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員

本輪醫(yī)改最開始就是以地市為單位推進(jìn)的，但我們?cè)诙綄?dǎo)和評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，很多地方只改了市區(qū)，縣市、城鄉(xiāng)之間沒有聯(lián)動(dòng)，沒有整體統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)沒有打破。

三明通過醫(yī)保統(tǒng)籌，打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，這在全國絕無僅有。現(xiàn)在雖然全國都在推地市統(tǒng)籌，但像三明那樣做了這么長時(shí)間、效果這么好的很少。三明所有政策都集中在市里制定和出臺(tái)，制定后細(xì)化到經(jīng)濟(jì)考核的層次，縣里執(zhí)行。

為什么要以地市為單位統(tǒng)籌改革？地市是一個(gè)完整的醫(yī)療單元，有三四百萬人口，無論是服務(wù)能力、資源集中度、抗風(fēng)險(xiǎn)能力、罕見病的數(shù)量、醫(yī)保資金池，都是獨(dú)立的單元。目前全國都在推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，但統(tǒng)籌力度不夠，沒有真正發(fā)揮戰(zhàn)略性購買、撬動(dòng)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變的作用。

東部發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保資金充裕，在當(dāng)前以穩(wěn)為主、穩(wěn)中求進(jìn)的大環(huán)境下，沒有足夠動(dòng)力冒險(xiǎn)改革，操作上傾向于做加法；西部發(fā)達(dá)地區(qū)多為省會(huì)，改革難度較大；西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)有需求，但能力不足。因此改革在中部或東部欠發(fā)達(dá)地區(qū)推動(dòng)的可能性更大。安徽、湖南、湖北、河南等省份，都是正在蓄積改革能量的地方。

三明是地處東部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的工業(yè)城市，恰好同時(shí)具備改革的動(dòng)力和能力，因此能率先突破。

徐毓才陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長

三明醫(yī)改最核心的經(jīng)驗(yàn)是結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，找準(zhǔn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系在體制機(jī)制方面存在的問題，找到改革的路徑和實(shí)施辦法，然后要真心實(shí)意下決心去解決問題。

學(xué)習(xí)三明醫(yī)改主要就是學(xué)習(xí)三明的路徑、方法、決心和解決問題的能力，而不是按照三明動(dòng)作原封不動(dòng)照搬。

主要領(lǐng)導(dǎo)不懂得怎樣支持，管得太多、太細(xì)，且不懂醫(yī)改的基本思路和方法，反而會(huì)好心辦壞事。領(lǐng)導(dǎo)支持是對(duì)的，但怎樣支持更重要。三明醫(yī)改中領(lǐng)導(dǎo)的支持體現(xiàn)在放權(quán)二字，他們把改革交給有情懷、有能力、愿意干事、夠干好事的人去做。

各地三醫(yī)聯(lián)動(dòng)進(jìn)展緩慢的癥結(jié)在于各級(jí)政府不愿放權(quán)。還有一個(gè)問題，就是地方可能很難找到一個(gè)類似詹積富一樣有能力的人去統(tǒng)籌改革。

改革向何處去

騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接，三明醫(yī)改路徑明確，成績顯著，國家推廣力度亦不可謂不小，為何多年來沒有第二個(gè)三明出現(xiàn)？

徐毓才認(rèn)為，三明醫(yī)改可能是目前唯一觸及問題核心的醫(yī)改，是真正在一定程度上實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)謀發(fā)展的改革。三明醫(yī)改最難能可貴的精神是直面問題，不回避問題。很多地方?jīng)]有成績，主要原因是出了政策、發(fā)了文件，遇到困難不去動(dòng)，繞著走。根本原因是改革觸及了很多人的利益，阻力重重。

他分析，三明醫(yī)改首先觸動(dòng)了醫(yī)藥公司的利益，其次觸及部分醫(yī)務(wù)人員的利益，讓其失去了灰色收入。此外，還動(dòng)了政府機(jī)構(gòu)的奶酪，政府機(jī)構(gòu)的權(quán)力受到影響。最欣賞三明醫(yī)改的是財(cái)政部門，因?yàn)楦母餅樨?cái)政省了錢，而且還干成了事。因此，財(cái)政部一直在頂層積極推廣三明醫(yī)改。

事實(shí)上，三明醫(yī)改一直處在不同聲音之下，有批評(píng)、質(zhì)疑，也有贊揚(yáng)，它是最早上了中央深改委會(huì)議的醫(yī)改，主流媒體也在較早進(jìn)行過密集報(bào)道。但直到2019年，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處才把三明醫(yī)改作為一個(gè)旗幟在全國推廣。也是從那時(shí)起，三明醫(yī)改的環(huán)境更好了，質(zhì)疑的聲音越來越少。

“在三明醫(yī)改出現(xiàn)重大爭議、面臨很多困難、得不到有關(guān)部門支持和認(rèn)可時(shí)，中央對(duì)其是肯定的，總書記對(duì)三明醫(yī)改的評(píng)價(jià)是體現(xiàn)了人民至上、敢為人先?！毙熵共耪f，三明的確實(shí)實(shí)在在地做了其他地方不敢做的事。

黃二丹向記者表示，學(xué)三明首先要明確三明到底改了什么，調(diào)整了哪些利益格局。現(xiàn)在看，三明最關(guān)鍵的改革，就是構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化。

“無論是醫(yī)保、財(cái)政還是衛(wèi)生，都應(yīng)該以改變醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)為改革目標(biāo)?，F(xiàn)在的問題是，醫(yī)保和財(cái)政并不在心底認(rèn)同這個(gè)指標(biāo)?！秉S二丹表示，這些部門認(rèn)為，提高服務(wù)性收入就是提升醫(yī)務(wù)人員收入待遇，目前醫(yī)務(wù)人員待遇已足夠高。因此，通過藥品耗材降價(jià)，醫(yī)院把籠子騰出來后，相關(guān)政策不配套，價(jià)格調(diào)整、薪酬改革跟不上，醫(yī)院自然會(huì)把騰出的空間通過檢查化驗(yàn)等進(jìn)一步填進(jìn)去，改革的窗口期白白錯(cuò)過。

他指出，各地改革推進(jìn)緩慢，從根本上講，是大家認(rèn)為勞動(dòng)力不值錢，這是觀念問題?！氨本┰O(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，其他地方有跟進(jìn)嗎？在操作層面上，政府更愿意向老百姓共物化的產(chǎn)品，愿意讓靶向藥、生物制劑、罕見病藥物進(jìn)來，而不愿意提高罕見病醫(yī)師的診療費(fèi)用”。

黃二丹進(jìn)一步分析，改革需要更大的力量來扭轉(zhuǎn)居民、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過高預(yù)期。

“什么叫醫(yī)療服務(wù)，英國、新加坡等國認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)有依賴性，邊際效應(yīng)呈明顯遞減趨勢(shì)。適度的醫(yī)療服務(wù)與保障水平，需要社會(huì)共識(shí)。公眾要有理性的健康消費(fèi)觀念，首先要明確自己是健康第一責(zé)任人，其次要逐漸轉(zhuǎn)變就醫(yī)理念。”黃二丹認(rèn)為，轉(zhuǎn)變公眾就醫(yī)理念，必須進(jìn)行大量解釋工作，只能靠家庭醫(yī)生來推動(dòng)。

事實(shí)上，以健康為中心的三明醫(yī)改3.0版本正在通過醫(yī)共體建設(shè)，轉(zhuǎn)變公眾健康理念。家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）面臨的機(jī)制問題，如更體面的收入、更加有吸引力的崗位等，正是三明3.0版本所著力落實(shí)的。

3.0版本后，三明醫(yī)改還會(huì)有新的升級(jí)版嗎？詹積富的答案是沒有?！鞍岩越】禐橹行淖龅綄?shí)處，落地落實(shí)落細(xì)，穩(wěn)扎穩(wěn)打穩(wěn)進(jìn)，是三明醫(yī)改不懈追求的目標(biāo)?！彼f。

如何讓三明醫(yī)改更好地在全國落地，是詹積富常常思考的問題。

2021年4月，在對(duì)國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處作的一場報(bào)告中，他旗幟鮮明地提出，設(shè)計(jì)幾個(gè)硬指標(biāo)，每年對(duì)各地醫(yī)改進(jìn)行考核，包括地區(qū)人均年度醫(yī)療總費(fèi)用、地區(qū)人均年度藥品耗材金額、人均期望壽命等?！盀槭裁床话凑窄h(huán)保督查的要求下達(dá)指標(biāo)？”

配齊配強(qiáng)各總醫(yī)院醫(yī)防融合辦公室力量，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)防融合。

做實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、傳染病防治、慢性病管理等工作，建立多層次、多維度的疾病防治服務(wù)體系。

推動(dòng)總醫(yī)院與疾病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，建立公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“一體化”管理和運(yùn)行機(jī)制。

建立分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合的工作機(jī)制，推進(jìn)常見病、多發(fā)病的防治管融合發(fā)展。

制定培訓(xùn)規(guī)劃，開展公共衛(wèi)生專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)人員互訓(xùn)工作，培養(yǎng)一支“懂預(yù)防、懂治療、能應(yīng)急”的復(fù)合型人才隊(duì)伍。

制定專項(xiàng)考核方案，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)績效工資、總醫(yī)院工資總量核定掛鉤。

以健康管理團(tuán)隊(duì)為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理。

開展重點(diǎn)人群患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素干預(yù)指導(dǎo)，推行醫(yī)療、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理和疫苗處方“一病多方”制度。

開展常見病、多發(fā)病和重大疾病的疾病譜分析，推動(dòng)危險(xiǎn)因素早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和慢病患者早治療、早管理。

組建健康科普講師團(tuán)，開展有針對(duì)性、多樣化的健康宣傳教育。