田 靖，秦 滿，陳 潔，夏 斌

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院兒童口腔科， 國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點實驗室，國家衛(wèi)生健康委員會口腔醫(yī)學(xué)計算機應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，國家藥品監(jiān)督管理局口腔生物材料重點實驗室，北京 100081)

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失活法曾經(jīng)在乳恒牙根管治療過程中普遍使用，隨著局部麻醉藥物和注射技術(shù)的發(fā)展，這種有巨大潛在風(fēng)險的治療方法已逐步廢棄，但是，2018年全國兒童口腔科學(xué)術(shù)會議中對參會代表的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，采用失活法的醫(yī)生比例高達38.1%(383/1 005)，使用失活劑導(dǎo)致的化學(xué)燒傷問題仍需要引起高度關(guān)注。

失活劑多為三氧化二砷、金屬砷或多聚甲醛等具有生物毒性的藥物，使用過程中存在燒傷周圍軟硬組織的風(fēng)險。本文總結(jié)分析了2例乳磨牙根管治療過程中失活劑燒傷的病例，患者均因治療過程中使用失活劑，在出現(xiàn)燒傷癥狀時未及時識別并進行妥善處理，拖延1～2個月后最終導(dǎo)致乳磨牙和繼承恒牙胚喪失。本文以此警示臨床醫(yī)師使用失活劑的巨大風(fēng)險，并提醒臨床醫(yī)師盡快停止使用失活劑。

1 病例資料

1.1 病例1

診斷：75失活劑燒傷，左下頜化學(xué)性骨髓炎，85O深齲，54DO、55MO中齲。

治療方案：拔除75和35并行清創(chuàng)術(shù)，85O、54DO、55MO充填。

治療：初診時將75在4%(質(zhì)量分數(shù))阿替卡因腎上腺素局部麻醉下拔除，拔除時基本無阻力，四周及根分歧死骨隨牙齒一起脫落，有惡臭味，少量出血，表面骨質(zhì)灰白，拔牙窩內(nèi)可見35牙胚，牙冠黃灰色，與周圍組織無生理性附著，周圍牙槽骨壞死，去除恒牙胚后徹底搔刮四壁壞死軟組織及死骨，直到創(chuàng)面有新鮮血液滲出，以碘伏棉簽反復(fù)擦拭拔牙窩，生理鹽水沖洗，放置碘仿紗條(圖1H～M)。治療后1周可見拔牙窩內(nèi)碘仿紗條(圖2A)，根尖片示34恒牙胚上方硬骨板連續(xù)，遠中硬骨板有破壞(圖2B)。于4%阿替卡因腎上腺素局部麻醉下取出碘仿紗條，生理鹽水沖洗，見下方有新鮮肉芽組織形成，有新鮮血液溢出，可見36牙冠近中壁，放置新的碘仿紗條。治療后2周患兒無不適，拔牙窩內(nèi)有碘仿紗條(圖2C)，取出碘仿紗條可見下方拔牙窩愈合良好，少量新鮮出血，大部分創(chuàng)面有牙齦上皮覆蓋，告知患兒家長定期檢查，擇期36萌出后行間隙保持。建議家長治療54、55、85齲齒，家長擔(dān)心一旦涉及根管治療會出現(xiàn)與左下后牙相同的情況，向家長解釋不使用失活劑不會出現(xiàn)相似情況，但家長仍要求暫不治療?；純褐委熀?個月75缺牙間隙少量喪失，36萌出1/3，輕微近中傾斜，根尖片示34冠方硬骨板連續(xù)(圖2D～F)。

A, frontal view; B, maxillary occlusal view; C, mandibular occlusal view; D, 75 occlusal and buccal view before the treatment; E, 75 lingual view before the treatment; F, 75 periapical X-rays before the treatment; G, the devitalizer used in this case; H, iodoform gauze placed in the 75 socket during the treatment; I, occlusal view of 75; J and K, buccal view of 75 and the necrotic alveolar around it; L, occlusal view of 35 germ; M, root view of 35 germ.圖1 病例1治療前及治療中的口內(nèi)像及牙根尖片F(xiàn)igure 1 Intraoral image, periapical X-rays and treatment procedures of case 1

A, 75 socket view after removing of iodoform gauze at 1 week after the treatment; B, periapical X-rays at 1 week after the treatment; C, 75 socket view at 2 weeks after the treatment; D, mandibular occlusal view at 6 months after the treatment; E, left Buccal view at 6 months after the treatment; F, periapical X-rays at 6 months after the treatment.圖2 病例1治療過程中的口內(nèi)像及牙根尖片F(xiàn)igure 2 Intraoral image and periapical X-rays during the treatment of case 1

復(fù)查：治療后1年行75帶環(huán)絲圈式間隙保持(圖3A)，同時因右上后牙腫痛，家長要求治療口內(nèi)余留齲壞牙，54診斷為慢性根尖炎行拔除后間隙保持治療(圖3B)，85行根管治療(圖3C、D)，55、64、65行樹脂充填治療。

治療后1年半口腔衛(wèi)生狀況良好，充填體及間隙保持器未見異常，未探及齲壞，行16、26、36、46窩溝封閉(圖3E～G)。

A, band-loop space maintainer was used to maintain 75 space at 1 year follow-up; B, 54, 55 periapical X-rays before treatment; C, 85 periapical X-rays before treatment; D, 85 periapical X-rays after treatment; E-G, intraoral photographs at 1.5 years follow-up.圖3 病例1治療后1年及1年半復(fù)查的口內(nèi)像及牙根尖片F(xiàn)igure 3 Intraoral image and periapical X-rays at 1 year and 1.5 years follow-up after the therapy of case 1

1.2 病例2

一般資料：患兒男性，3歲7個月，因“左下后牙區(qū)腫、牙齒松動兩周”就診。患兒兩個月前左下后牙于外院封失活并行根管治療，兩周前發(fā)現(xiàn)牙齒極度松動，臨床檢查時乳牙脫落，有死骨附著，無明顯自覺癥狀，家長攜帶脫落乳牙及死骨(圖4A、B)來院要求繼續(xù)治療。

臨床檢查：左下頜區(qū)腫脹，皮溫不高。74缺失，34牙胚暴露于口腔內(nèi)，頰側(cè)牙冠邊緣可見，無軟組織覆蓋(圖4C)，舌側(cè)邊緣位于軟組織下方不足1 mm(圖4D)，極度松動。頰側(cè)齦頰溝膨隆，觸診無明顯壓痛。根尖片示34牙冠形成不足1/2，周圍牙槽骨缺損，近中達73根中1/2，遠中達75近中根尖，最深處位于75根尖下方約4～5 mm(圖4E)。

診斷：74失活劑燒傷，左下頜化學(xué)性骨髓炎。

治療方案：74清創(chuàng)術(shù)。

治療：向家長交代病情，根據(jù)臨床癥狀及檢查結(jié)果可確認34根部仍有炎癥，34牙胚不能保留，需去除34牙胚后清創(chuàng)，家長知情同意。術(shù)中輕觸34可見牙乳頭周圍有少量滲血，向家長說明可嘗試保留34，由齦頰溝處切開清創(chuàng)。以1%利多卡因(質(zhì)量分數(shù))局部麻醉，切開頰側(cè)膨隆處，搔刮，術(shù)中患兒不合作，舌運動劇烈，34脫落(圖4F、G)，搔刮34周圍大量肉芽(圖4H)，出血多，以大量生理鹽水沖洗，確認無明顯殘留肉芽，以碘仿紗條填塞。治療后1周家長告知治療后曾有低熱，檢查見左下創(chuàng)口碘仿紗條脫落，以生理鹽水沖洗，填塞碘仿紗條。治療后1個月患兒無不適，取出碘仿紗條，檢查可見74創(chuàng)口愈合可，75近中根面暴露，不松動。治療后3個月行74帶環(huán)絲圈間隙保持，治療后4個月根尖片示低密度影范圍縮小(圖4I)。

2 分析與討論

失活法是將失活劑封在暴露的牙髓上，依靠藥物的毒性作用，使牙髓緩慢失去活力[1]。這種方法在十多年前曾廣泛使用，無論成人或兒童均偶有失活劑燒傷的情況發(fā)生。

隨著臨床局部麻醉藥物和注射技術(shù)的長足進步，國內(nèi)兒童口腔醫(yī)學(xué)[2-3]提倡采用局部麻醉的方法，在無痛狀態(tài)下摘除牙髓。但是，2003年第五屆全國兒童口腔科學(xué)術(shù)會議中對參會代表的調(diào)查問卷顯示，采用失活后拔髓法的醫(yī)生占75.5%(105/139)[4]；2018年再次問卷調(diào)查顯示，這一比例仍高達38.1%(383/1 005)。由于參加全國性學(xué)術(shù)會議的醫(yī)生平均水平高于全國平均水平，因此實際使用失活法的醫(yī)生比例應(yīng)大于37.8%，使用失活劑導(dǎo)致的外泄燒傷問題仍需要警鐘長鳴。

A and B, 74 and necrotic alveolar bone; C, 34 buccal view; D, 34 lingual view; E, 34 periapical X-rays; F, 34 lateral view; G, 34 root view; H, granulation tissue during debridement; I, 34 periapical X-rays at 4 months follow-up.圖4 病例2治療前及治療中的口內(nèi)像及牙根尖片F(xiàn)igure 4 Intraoral image, periapical X-rays and treatment procedures of case 2

失活劑多為劇毒藥物，如三氧化二砷、金屬砷及多聚甲醛等，在我國還曾有蟾酥制劑等。臨床上根據(jù)失活劑作用時間的長短分為快失活劑(三氧化二砷，作用時間24～48 h)和慢失活劑(金屬砷，作用時間7～10天；多聚甲醛，作用時間10～14天)。砷劑有強烈的血管毒性，可使血管破裂出血，引起牙髓組織的血液循環(huán)障礙和組織缺氧，最終壞死。多聚甲醛為線型結(jié)構(gòu)的甲醛聚合體，常溫下逐漸解聚，緩慢而持久地釋放甲醛蒸氣，從而使蛋白質(zhì)凝固，造成血管平滑肌麻痹和血管擴張、血栓形成，引起牙髓局部血液循環(huán)障礙，最終使牙髓組織，特別是其中的神經(jīng)組織因缺血、缺氧而壞死，相應(yīng)患牙的痛覺消失[5]。

含砷失活劑致燒傷的病例以往多有報道，砷劑無自限性，外漏燒傷可使其接觸到的黏膜、骨組織壞死，甚至牙槽神經(jīng)損傷，壞死組織中可能存留砷類毒素繼續(xù)發(fā)生作用，處理時必須將壞死的軟組織和骨組織清理干凈，以大量生理鹽水沖洗直到有新鮮出血。因碘劑可以中和殘留的砷，創(chuàng)面可用碘仿糊劑或紗條覆蓋[6-7]，換藥時若無新生組織生長，應(yīng)繼續(xù)清除表面壞死組織，直至新鮮創(chuàng)面出現(xiàn)。

對含砷失活劑的潛在危害有了解的醫(yī)生可能會選擇毒力相對較弱的多聚甲醛類失活劑，多聚甲醛有一定自限性，關(guān)于其燒傷的病例報道較少[8]，因此有些醫(yī)生對其警惕性不足。多聚甲醛燒傷后也可造成組織壞死，處理方法與含砷失活劑相似。病例1曾使用的是瓶裝國產(chǎn)品牌“無砷失活抑菌材料”(圖1G)，為膏劑，產(chǎn)品成分為多聚甲醛、鹽酸利多卡因和賦形劑，說明書上的使用方法為去腐后放置約10 mg(米粒大小)于牙髓，確保與牙髓充分接觸，暫封7～10天后可完全失活牙髓，如遇特殊原因未能完全失活，可重復(fù)操作一次。

病例1患兒在封失活劑8天后舌側(cè)牙齦發(fā)白，并曾訴舌痛，均為失活劑燒傷的表現(xiàn)，但未在早期發(fā)現(xiàn)和處理，來我院就診時距離失活劑使用已達1個半月，舌側(cè)牙齦已壞死缺損并暴露出大面積壞死骨面，拔除75時周圍壞死牙槽骨隨牙根一起脫落。拔牙窩內(nèi)35無保留價值，強行保留可能會因清創(chuàng)不徹底造成燒傷范圍進一步擴大，因此去除35恒牙胚并徹底搔刮周圍壞死軟組織和骨組織，以碘伏棉簽擦拭拔牙窩，生理鹽水沖洗后填塞碘仿紗條，碘伏和碘仿紗條可消炎防腐，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。病例2患兒來我院就診時距離失活劑使用已達2個月，乳牙及周圍壞死牙槽骨已因極度松動脫落，34極度松動且頰側(cè)可見牙冠邊緣暴露，根尖片也可見其下方大面積低密度影，即使患兒配合度好、34術(shù)中未意外脫落，能保留的概率也微乎其微?？梢娛Щ顒┩饴齻M展迅速，1～2個月便可累及恒牙胚，故外漏后需盡早清創(chuàng)，時間越久預(yù)后越差。

病例1患兒在失活劑燒傷處理過程中承受了身心痛苦，家長也對齲病治療失去了信心，雖然宣教過不使用失活劑不會造成相同情況發(fā)生，但家長起初仍拒絕治療余留齲壞牙，一年后因出現(xiàn)慢性根尖炎、牙齦腫痛時才愿意再次接受治療。

本文中兩個病例因失活劑的使用均導(dǎo)致了恒牙胚的喪失，在目前兒童牙體牙髓治療中局部麻醉技術(shù)已經(jīng)能滿足臨床需要的情況下，醫(yī)生應(yīng)摒棄使用任何類型的失活劑，以杜絕類似情況的發(fā)生。