梁 煒，湯 瑤，黃文斌，韓 冰，林久祥

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國(guó)家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局口腔生物材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

在正畸治療中，安氏Ⅱ類(lèi)患者的矯正效果不僅取決于矢狀向上前牙內(nèi)收程度，更需要關(guān)注垂直向上的控制[1-2]。如果失去垂直向的控制，將由于下頜的后下旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生不利的影響，即使再多的內(nèi)收前牙，患者側(cè)貌也難以改善。越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，有效的垂直向控制是安氏Ⅱ類(lèi)患者正畸矯治取得滿(mǎn)意效果的關(guān)鍵因素，為了保持或改善安氏Ⅱ類(lèi)患者正畸治療后的面部平衡，就必須保證后牙足夠的垂直向控制，避免上下頜后牙的伸長(zhǎng)。如果治療后能更進(jìn)一步產(chǎn)生下頜的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，即使是少量的旋轉(zhuǎn)，也會(huì)對(duì)患者的側(cè)貌產(chǎn)生較好的改善[3-4]。近年來(lái)，微種植體支抗在正畸治療的支抗控制中得到了廣泛的應(yīng)用[5-6]。常規(guī)的微種植體支抗技術(shù)是在左右側(cè)第一磨牙的近中(或遠(yuǎn)中)各植入1顆支抗釘，以控制矢狀向的磨牙支抗。一些臨床研究中，在安氏Ⅱ類(lèi)患者的前牙區(qū)與后牙區(qū)唇側(cè)和腭側(cè)，上頜及下頜同時(shí)應(yīng)用6～8顆微種植體支抗，在垂直向上得到了很好的控制，達(dá)到了滿(mǎn)意的矯正效果[7]。那么，對(duì)于安氏Ⅱ類(lèi)患者，如果只用常規(guī)兩顆上磨牙頰側(cè)區(qū)的微種植體支抗，在進(jìn)行水平向控制的同時(shí)，是否也可以獲得較好的垂直向控制?本研究通過(guò)回顧病例，對(duì)常規(guī)使用兩顆上磨牙頰側(cè)微種植體支抗的28例安氏Ⅱ類(lèi)正畸減數(shù)拔牙患者，進(jìn)行治療前后頭顱側(cè)位X線(xiàn)片的頭影測(cè)量和分析比較，探討常規(guī)兩顆上磨牙微種植體支抗技術(shù)對(duì)安氏Ⅱ類(lèi)拔牙矯治病例垂直向的控制作用，為矯正安氏Ⅱ類(lèi)患者的微種植體支抗技術(shù)的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

按上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終共納入患者28例，其中男9例，女19例，就診年齡16～35歲，平均(22.6±2.8)歲。本研究開(kāi)始前已經(jīng)北京大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201626016)。

1.2 正畸治療過(guò)程特點(diǎn)

所有患者均為更換至0.019 in×0.025 in(1 in=2.54 cm)不銹鋼方絲后，在左右側(cè)上頜第一磨牙近中(或遠(yuǎn)中)各植入1顆微種植體支抗(慈北公司生產(chǎn)，規(guī)格1.6 mm×11 mm)， 并在尖牙近中放置牽引鉤，以滑動(dòng)法關(guān)閉所有拔牙間隙(圖1)。

F0, traction force; F1, vertical force component; F2, horizontal force component.圖1 微種植體支抗位置及力學(xué)效應(yīng)Figure 1 Position and mechanical effect of mini-implant

1.3 研究方法

本研究采用自身對(duì)照方法，測(cè)量分析每個(gè)病例在正畸治療前后拍攝的頭顱側(cè)位片。將數(shù)字化頭顱側(cè)位X線(xiàn)片導(dǎo)入Dolphin頭影測(cè)量軟件中，進(jìn)行標(biāo)記點(diǎn)描記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)由兩位正畸醫(yī)師共同確認(rèn)。由同一位正畸醫(yī)師在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)側(cè)位片進(jìn)行描記定點(diǎn)測(cè)量，所有測(cè)量項(xiàng)目均要求測(cè)量3次，取其平均值作為最后測(cè)量結(jié)果。對(duì)于這3次測(cè)量值的誤差，有關(guān)角度的測(cè)量項(xiàng)目要求誤差小于0.5°，有關(guān)距離的測(cè)量項(xiàng)目要求誤差小于0.5 mm，不符合要求者重新確認(rèn)定點(diǎn)并測(cè)量。主要頭影測(cè)量項(xiàng)目為有關(guān)垂直向變化的指標(biāo)，包括:(1)ANB角：鼻根點(diǎn)至上齒槽座點(diǎn)連線(xiàn)與鼻根點(diǎn)至下齒槽座點(diǎn)連線(xiàn)所構(gòu)成的角；(2)SN-MP：下頜平面與前顱底平面交角；(3)FMA：下頜平面與眼耳平面交角；(4)S-Go/N-Me：后面高與前面高的比值；(5)U6-PP：上第一磨牙近中頰尖至腭平面距離；(6)U1-PP：上中切牙切緣至腭平面距離；(7)Y軸角：蝶鞍中心點(diǎn)與頦頂點(diǎn)連線(xiàn)和眶耳平面之前下交角；(8)SN-NPog：前顱底平面與面平面交角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.6統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析治療前后的測(cè)量指標(biāo)變化情況,P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頜面骨骼的變化(表1)

下頜平面角 SN-MP在治療后比治療前平均減小1.40°±1.45°，F(xiàn)MA平均減小1.58°±1.32°；后前面高比(S-Go/N-Me)平均增加1.42%±1.43%；Y軸角平均減小1.03°±0.99°，面角平均增大1.37°±1.05°，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 上頜牙及牙槽骨的垂直向改變

U6-PP距離在治療后比治療前平均減少(0.68±1.40)mm, U1-PP距離平均減少(1.07±1.55) mm，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后X線(xiàn)頭影測(cè)量相關(guān)結(jié)果分析Table 1 X-ray cephalometric analysis results before and after treatment

2.3 典型病例

患者女性，16歲，主訴嘴突，牙齒不齊，要求改變側(cè)貌。

2.3.2矯治設(shè)計(jì) (1)減數(shù)4個(gè)第一雙尖牙；(2)使用直絲弓矯治技術(shù)；(3)上磨牙頰側(cè)微種植體支抗。

2.3.3矯治過(guò)程 總療程32個(gè)月。治療后患者牙列整齊，咬合關(guān)系良好，側(cè)貌明顯改善(圖3)，使用Vivera壓膜保持器保持，患者對(duì)矯治效果滿(mǎn)意?；颊咧委熐昂箢^影測(cè)量分析結(jié)果見(jiàn)表2，治療前后頭影測(cè)量重疊見(jiàn)圖4。

A, frontal image; B, lateral image; C, lateral cephalometric radiograph; D, panoramic radiograph; E, right occlusion image; F, frontal occlusion image; G, left occlusion image; H, maxillary occlusion image; I, mandibular occlusion image.圖2 患者矯治前的資料Figure 2 Patient’s profile before treatment

A, frontal image; B, lateral image; C, lateral cephalometric radiograph; D, panoramic radiograph; E, right occlusion image; F, frontal occlusion image; G, left occlusion image; H, maxillary occlusion image; I, mandibular occlusion image.圖3 患者矯治后的資料Figure 3 Patient’s profile after treatment

Based on S-N plane, the red line shows structure before treatment, the blue line shows structure after treatment.圖4 治療前后頭影測(cè)量重疊Figure 4 Cephalometric superimposition before and after treatment

3 討論

3.1 常規(guī)使用兩顆磨牙頰側(cè)支抗釘?shù)拇怪毕蚩刂菩Ч?/h3>

本研究從下頜平面角和ANB角的變化看,SN-MP和FMA均顯示下頜平面角變小，說(shuō)明治療后在垂直向上得到了一定的控制；同時(shí)ANB角減小，顯示治療后下頜產(chǎn)生了一定的向前向上方向的旋轉(zhuǎn)(逆時(shí)針旋轉(zhuǎn))。從Y軸角和SN-NPog角的變化看，Y軸角的減小和SN-Pog的增大，也同樣提示治療后下頜有一定的前上旋轉(zhuǎn)。從U1-PP、U6-PP距離的變化看，U6-PP距離減小，提示上磨牙產(chǎn)生了一定的壓低，同時(shí)U1-PP距離減小，說(shuō)明上切牙也有一定的壓低。以上這些測(cè)量結(jié)果提示，在安氏Ⅱ類(lèi)拔牙患者關(guān)閉間隙時(shí)，正是由于在種植釘支抗作用，使得上頜磨牙發(fā)生了壓低效應(yīng)，從而引起了下頜平面一定的前上旋轉(zhuǎn)。由于本研究28例患者的上前牙不需要更多的壓低，因此下頜前上旋轉(zhuǎn)的量不需要很大,也不會(huì)很大，而這些患者矯正效果良好，提示常規(guī)兩顆磨牙頰側(cè)微種植體支抗產(chǎn)生的上磨牙少量的壓低和下頜少量的前旋是可以有效改善側(cè)貌的。

3.2 治療安氏Ⅱ類(lèi)患者垂直向控制的機(jī)制

傳統(tǒng)矯正技術(shù)的垂直向控制，以Tweed技術(shù)為代表，患者在長(zhǎng)時(shí)間佩戴高位牽引頭帽以及加以備抗技術(shù)后，通過(guò)控制上下頜牙齒垂直向高度來(lái)產(chǎn)生下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使安氏Ⅱ類(lèi)患者的側(cè)貌得到較大的改善，但是，頭帽口外弓要求患者每天戴用足夠的時(shí)間(10 h以上)，如果患者的依從性差，則矯正效果難以保障[11-13]。

表2 患者治療前后X線(xiàn)頭影測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)的變化Table 2 Changes of various items of the patient’s X-ray cephalometric analysis before and after treatment

3.3 使用兩顆上磨牙頰側(cè)微種植體支抗進(jìn)行垂直向控制的臨床注意事項(xiàng)

常規(guī)上磨牙頰側(cè)微種植體一般植入于上第一磨牙和第二雙尖牙牙根之間。植入前若X線(xiàn)片提示第一磨牙與第二雙尖牙牙根間的間隙不足，則應(yīng)該將微種植體植入于第一磨牙和第二磨牙之間；若這兩個(gè)位置均難以保證足夠牙根間隙，則需要先用推簧加力增加牙根間隙。微種植體距離咬合平面的高度要足夠大，這樣微種植體的牢固性才能更好，產(chǎn)生的后牙壓低作用會(huì)更明顯，但一般不能超過(guò)膜齦聯(lián)合邊界[18-19]。

綜上所述，常規(guī)兩顆上磨牙頰側(cè)微種植體支抗有一定的垂直向控制能力，可以產(chǎn)生一定的下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，有利于安氏Ⅱ類(lèi)患者側(cè)貌的改善。