經(jīng)濟激勵在吸引和保留農(nóng)村優(yōu)秀衛(wèi)生人才方面的作用

姚慧

摘 要：農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人才的欠缺和流失，是全球面臨的一大難題，如何吸引和保留農(nóng)村衛(wèi)生人才、改善農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力資源及其分布結(jié)構(gòu)，是各國需要解決的重要問題。通過分析經(jīng)濟激勵措施在吸引和保留農(nóng)村衛(wèi)生人才中的作用，比較不同經(jīng)濟激勵措施在不同環(huán)境發(fā)揮作用的特點，以期為相關(guān)政策制定和落地提供參考。加大提高收入水平的力度，在此基礎(chǔ)上注重對福利措施和基礎(chǔ)建設(shè)等的投入，可有效吸引和保留農(nóng)村衛(wèi)生人才;加大訂單定向醫(yī)學(xué)生計劃的貨幣約束力，增加宣傳力度和靈活計劃的實施程序，可改善計劃的實施效果。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟激勵;農(nóng)村衛(wèi)生人才;吸引;保留

中圖分類號：R192? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）01-0103-05

目前，各個國家不論其經(jīng)濟發(fā)展、科技進步到何種程度，都在致力于促進健康公平，其中的一個重要部分就是如何為農(nóng)村及偏遠地區(qū)吸引、保留優(yōu)秀衛(wèi)生人才。2010年世界衛(wèi)生組織報告指出，全球有一半的人生活在農(nóng)村及偏遠地區(qū)，然而只有38%的護理人員和不到25%的醫(yī)生為這些人提供醫(yī)療服務(wù)[1]，一些發(fā)達國家如美國、德國等也存在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力不足而城市地區(qū)相對過剩的情況，衛(wèi)生人才分布結(jié)構(gòu)的不合理嚴重限制了健康公平的進步;另一方面，據(jù)2006年世界衛(wèi)生報告估計，要保障最基本的健康水平，全球仍缺乏400萬名衛(wèi)生技術(shù)人員[2]，一些國家和地區(qū)如亞洲和撒哈拉以南非洲地區(qū)，46個非洲國家中36個嚴重缺乏衛(wèi)生人力資源，每千人口僅有0.8名義務(wù)工作人員，有的國家甚至更低，遠低于每千人口2.3的最低可接受限度[3]，這些國家或地區(qū)不僅城市或相對發(fā)達地區(qū)也面臨著醫(yī)務(wù)人員短缺的挑戰(zhàn)，農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力就更顯不足，農(nóng)村人口通常有更高的衛(wèi)生服務(wù)需求，而衛(wèi)生人員的數(shù)量跟不上嚴重阻礙了聯(lián)合國千年發(fā)展目標（the Millennium Development Goals，MDG）的實現(xiàn)。因此，必須采取相應(yīng)的措施改善這樣的狀況。

經(jīng)濟激勵措施作為最直接、最常見的干預(yù)手段，是影響衛(wèi)生技術(shù)人員從業(yè)意愿和工作選擇的重要因素，也是2010 WHO報告推薦的四類干預(yù)措施之一[1]。從衛(wèi)生人力市場供應(yīng)來看，教育部門每年培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生數(shù)量作為衛(wèi)生人力供給量的主要因素，經(jīng)濟激勵手段在其中扮演著十分重要的角色，如獎學(xué)金、有農(nóng)村服務(wù)要求的教育貸款等措施，經(jīng)濟激勵可以通過吸引更多的中學(xué)畢業(yè)生報考醫(yī)學(xué)院校，增加醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量，最終使得衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量上的不足得到改善。從衛(wèi)生技術(shù)人員的地區(qū)分布上來看，許多經(jīng)濟激勵措施如提高工資水平、發(fā)放農(nóng)村補貼等都在吸引更多的衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作發(fā)揮著一定的作用，南非一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28%～35%得到農(nóng)村津貼的衛(wèi)生工作者表示這將會影響他們來年的職業(yè)選擇[3]，很多衛(wèi)生技術(shù)人員之所以滯留城市地區(qū)，一定程度上是因為農(nóng)村地區(qū)福利待遇不夠好。但是，經(jīng)濟激勵的有效性研究大都集中在發(fā)達國家和地區(qū)，澳大利亞根據(jù)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的工作地點和工作年限對他們發(fā)放財政補貼，5年內(nèi)實現(xiàn)了65%的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員保留率[4]，經(jīng)濟激勵的作用十分明顯，但是這一結(jié)論能否推廣到像中國一樣的發(fā)展中國家，還需要進一步的研究，有研究從理論上分析了在中國實行經(jīng)濟激勵有效的兩點原因：城市和農(nóng)村地區(qū)收入差距大，提高工資具有較強吸引力;城市地區(qū)存在大量未就業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，經(jīng)濟激勵有利于吸引他們到農(nóng)村從業(yè)，但并沒有實際的研究證據(jù)[5]，非洲中部的尼日爾在實行經(jīng)濟激勵措施后，選擇到農(nóng)村工作的衛(wèi)生技術(shù)人員僅從42%變化到46%。同時，很多研究也表明單純應(yīng)用經(jīng)濟激勵的效果十分有限，在財政不允許的情況下，一些經(jīng)濟激勵措施并不能對衛(wèi)生技術(shù)人員產(chǎn)生顯著的吸引力，經(jīng)濟激勵需要和非經(jīng)濟激勵相結(jié)合才能發(fā)揮好的作用[6]。

基于此，本研究提出兩個問題，一是經(jīng)濟激勵在吸引和保留農(nóng)村優(yōu)秀衛(wèi)生人才方面是否發(fā)揮作用，二是如果經(jīng)濟激勵措施能有效吸引衛(wèi)生技術(shù)人才到農(nóng)村或偏遠地區(qū)工作。這樣的作用有什么特點，相關(guān)的宏觀（政治、經(jīng)濟、社會）、中觀（衛(wèi)生人力數(shù)量和結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生籌資等）、微觀（政策監(jiān)測和評估、資金來源等）層面的因素理論上都應(yīng)該得到考慮[7]，本文僅從經(jīng)濟激勵的有效性推測其實施環(huán)境的特點，并提出相關(guān)的建議。

Barnighausen和Bloom在一篇系統(tǒng)綜述中提出，經(jīng)濟激勵措施可分為五大類，即有服務(wù)要求的獎學(xué)金、有服務(wù)要求的教育助學(xué)金、可選服務(wù)的教育助學(xué)金、貸款償還項目和直接的經(jīng)濟措施[8]，劉曉云也將經(jīng)濟激勵措施分為直接的經(jīng)濟措施和有附加條件的經(jīng)濟措施[5]，直接經(jīng)濟措施又包括獎金工資、津貼和其他物質(zhì)獎勵如住房、交通等，不同的經(jīng)濟激勵措施有不同的特點，其適用的環(huán)境也有所差異，本文擬從是否有附加條件考慮經(jīng)濟激勵措施的有效性及其適用特點。

一、直接經(jīng)濟措施的有效性及其特點

（一）直接經(jīng)濟措施的強度

泰國的一項研究表明，在工作晉升、醫(yī)院規(guī)模、夜班輪換、工資水平和與家鄉(xiāng)距離等激勵因素中，提高收入（45%，提供選項的最高水平）是最具吸引力的[9]。但很多研究表明只有當收入水平顯著提高時，對衛(wèi)生人員才表現(xiàn)出明顯吸引力。印度一項研究指出，對醫(yī)生而言，提高工資水平為現(xiàn)階段的5倍時，分別有13%和31%的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生愿意到農(nóng)村工作，而當工資水平為現(xiàn)階段2.5倍時，在護士中的這一比例達到了61%和52%[10]，醫(yī)生對收入水平的要求遠高于同等條件下的護士，更高的收入對護士的吸引力比醫(yī)生更明顯，相對而言，吸引醫(yī)生到農(nóng)村工作是更加昂貴的。印度尼西亞的合同工計劃（The Contracted Staff）和衛(wèi)生工作人員特殊服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃（Special Assignment of Strategic Health Workers Programs Show）通過顯著提高農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生工作人員工資，有效緩解了農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生人力短缺的問題，前者有效地吸引了大量的衛(wèi)生人員到偏遠地區(qū)工作，而后者則有效地留下了這些衛(wèi)生人員?？紤]其成果的顯著主要在于兩點：第一，經(jīng)濟激勵力度大，參加合同工計劃的一名在偏遠地區(qū)工作的醫(yī)生在2010年的月收入達到了1 150$，特殊服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃下不同地區(qū)可享有180～300$的補貼，并且隨年限增加補貼相應(yīng)增加[11]，類似的研究在泰國和肯尼亞也得到了證實，采用相當于基本工資三倍的補助水平，可有效吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作（增加30%～65%）[12]。第二，政府重視程度高，關(guān)于衛(wèi)生工作人員的經(jīng)濟激勵措施均由政府立法確保實施，且有一定的穩(wěn)定性。埃塞俄比亞的研究指出，沒有額外津貼時，僅有7%的衛(wèi)生人員愿意到農(nóng)村地區(qū)工作，而給以相當于基本工資的津貼時這個比例增加到60%，當津貼達到基本工資2倍時，可以實現(xiàn)國內(nèi)衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)合理化，即有95%的衛(wèi)生人員愿意到農(nóng)村工作如圖1所示[13]。從圖1中也可以看出，經(jīng)濟激勵措施吸引農(nóng)村衛(wèi)生人才具有“拐點”。

（二）直接經(jīng)濟措施與其他措施的共同作用

泰國的研究指出，對衛(wèi)生人員的激勵作用緊隨提高收入措施之后的是與家鄉(xiāng)距離，提示對有農(nóng)村背景的衛(wèi)生工作人員實施經(jīng)濟激勵措施，會有更大的作用[9];同樣，印度的研究也指出，工資水平得到顯著提高時，改善農(nóng)村硬件設(shè)施、增加住房補貼等因素的改善相應(yīng)會增加工資提高的吸引力，而當工資水平提高不多時，這些措施并沒有明顯吸引力[10];尼日尼亞的一項研究表明，經(jīng)濟激勵是當?shù)刂a(chǎn)士選擇留下或離職的關(guān)鍵因素，尤其是在當?shù)匦l(wèi)生工作者總薪酬水平較低的情況下;同時，當?shù)貙＜艺J為經(jīng)濟激勵因素是關(guān)鍵的因素。另外，只有在經(jīng)濟問題得到解決，非經(jīng)濟激勵因素才會在保留農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員上發(fā)揮充分的作用[14]，烏干達的一項研究也得出了同樣的結(jié)論，即只有當經(jīng)濟激勵存在時，非經(jīng)濟激勵措施如職業(yè)發(fā)展、崗位晉升等才表現(xiàn)出明顯吸引力[15]。從圖1可以看出，當津貼水平較高時，改善住房補貼、提高設(shè)備水平等措施帶來的效應(yīng)更加明顯（“開口變大”），但這樣的效應(yīng)也存在飽和性，即經(jīng)濟激勵和非經(jīng)濟激勵措施處在較高水平時，其激勵效應(yīng)相對變化不大（“開口合攏”）。坦桑尼亞的研究也指出，提高工資是吸引衛(wèi)生人員到農(nóng)村工作的重要舉措，但這一措施隨著工資水平的提高其吸引力會越來越低，例如工資增加到35萬先令，26%的衛(wèi)生人員表示愿意到農(nóng)村地區(qū)工作，在此基礎(chǔ)上每增加15萬先令，相應(yīng)增加的衛(wèi)生人員比例越來越低（分別為21%和18%）[16]。

二、有附加條件的經(jīng)濟措施的有效性及其特點

（一）附加條件的經(jīng)濟措施的有效性

美國通過向醫(yī)學(xué)生提供教育貸款，換取其畢業(yè)后到農(nóng)村工作，根據(jù)農(nóng)村的地點和工作的年限等確定教育貸款的減免和優(yōu)惠政策，這一政策取得了較好的成果。參加教育貸款的醫(yī)學(xué)生更傾向于到基層工作（aOR為2.44，95%CI為2.26—2.63）[17]。喬治亞州的一項研究發(fā)現(xiàn)，給婦產(chǎn)科住院醫(yī)師或注冊助產(chǎn)護士以經(jīng)濟激勵（包括薪資補償、貸款償還、稅收抵免、更高醫(yī)療補助計劃償還以及有保障的工資六類）都會顯著增加愿意到農(nóng)村工作的人員比例[18]。

2012年，加拿大幾乎所有州都實行了return-for-service獎學(xué)金（RFS）項目，與10年前（僅6個州確定）相比有明顯的增加，其中至少80%參與RFS獎學(xué)金項目的醫(yī)學(xué)生計劃到指定地方工作，類似的結(jié)果在美國和日本都得到了證實。美國的一項關(guān)于貸款償還計劃的研究表明，教育貸款政策下計劃到農(nóng)村地區(qū)工作的學(xué)生占66%。同時，加拿大的研究還表明RFS獎學(xué)金項目在保留農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作人員的作用比吸引新成員更大[19]。同樣，在我國也有訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃，通過提供學(xué)費等經(jīng)濟支持以換取醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在指定的農(nóng)村工作一段時間（6年）。但這一政策取得的效果并沒有美國和加拿大那樣明顯，山西的一項研究表明，92.6%的訂單定向醫(yī)學(xué)生表示拒絕執(zhí)行農(nóng)村定向服務(wù)條款的意愿，合同到期后也僅有1.3%的衛(wèi)生人員表示愿意留在農(nóng)村工作[20]。有研究表明，參加訂單定向培養(yǎng)計劃的醫(yī)學(xué)生中真正了解該計劃內(nèi)容和性質(zhì)的只占25%，希望推出訂單定向計劃的也超過50%，且這一比例城市生源高于農(nóng)村生源[21]。

（二）經(jīng)濟措施中附加條件的效力

我國的訂單定向醫(yī)學(xué)生計劃之所以沒有取得美國等地措施的效果，考慮主要原因為經(jīng)濟措施的真實貨幣價值差異。美國的醫(yī)學(xué)教育是昂貴的，研究結(jié)果顯示，喬治亞州婦產(chǎn)科衛(wèi)生人員的醫(yī)學(xué)教育貸款中位數(shù)為$160 000如表2所示，如果沒有減免或優(yōu)惠政策支持，對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生而言這將是個不小的數(shù)字。同樣，日本醫(yī)學(xué)畢業(yè)生如果拒絕履行合同義務(wù)將直接面臨超過130萬日元的經(jīng)濟賠款。相比之下，為醫(yī)學(xué)生免除學(xué)雜費是我國的訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃的主要手段，如果拒絕執(zhí)行合同條款（定向到農(nóng)村工作），所面臨的直接經(jīng)濟賠款也只是求學(xué)期間教育款項的1/3（退還所有免除的學(xué)雜費），這就很難保證合同的實際執(zhí)行力。此外，有研究指出很多醫(yī)學(xué)生對訂單定向計劃了解程度不高，出于經(jīng)濟因素的考慮而加入該計劃，結(jié)果出現(xiàn)后期的不依從，同時后期希望加入這一計劃的醫(yī)學(xué)生（出于理想信念、價值觀等追求）又只能被拒之門外，這也是造成該計劃不能有效實施的原因之一。

三、討論及對策

2010 WHO報告指出，不同激勵措施的實施需要考慮不同的環(huán)境特點[1]，結(jié)合各國的自身特點實施激勵措施才能取得更顯著的效果，這已經(jīng)成為各國共識[7]。澳大利亞的研究人員按服務(wù)地人群規(guī)模、服務(wù)地點偏遠程度、服務(wù)地衛(wèi)生人力的稀缺程度以及衛(wèi)生人員提供的衛(wèi)生服務(wù)類型和質(zhì)量等因素將農(nóng)村地區(qū)分為六個等級，為更精確提供經(jīng)濟激勵、促進經(jīng)濟激勵措施公平性提供了參考依據(jù)[22]。

就我國而言，我國目前雖然出臺了一些針對農(nóng)村衛(wèi)生人員的補償政策，但總體上看，在農(nóng)村工作衛(wèi)生人員的收入仍然處于較低水平，2011年的數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的收入僅為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員的2/3左右[23];一項安徽省的調(diào)查顯示，在12類激勵措施中，基層衛(wèi)生人員認為最重要的是收入水平，期望收入指數(shù)（期望收入/實際收入）在1.79—2.97范圍內(nèi)，有的研究結(jié)果顯示達到3.5以上，不少研究也表明基層衛(wèi)生人員對收入和福利等感到不滿意23—25;新醫(yī)改以后，為改變基層醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”機制，財政逐漸加大投入，但投入重點主要集中在基本建設(shè)、儀器設(shè)備、材料等硬件方面，對衛(wèi)生人員投入比例較小，部分地區(qū)還表示改革之后收入有所降低。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改革以后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員支出占業(yè)務(wù)支出比例下降，部分地區(qū)降至30%以下，而在國際上人力成本占比一般在60%以上，這樣的財政投入結(jié)構(gòu)直接影響了衛(wèi)生人員的收入水平[24～26]，也不利于吸引合格的衛(wèi)生人力流向農(nóng)村。

因此，我國有必要進一步調(diào)整針對農(nóng)村衛(wèi)生人員的激勵措施，通過提高農(nóng)村和邊遠地區(qū)津補貼水平，提高其整體收入水平，增強農(nóng)村衛(wèi)生崗位的經(jīng)濟吸引力，促使更多的衛(wèi)生人員愿意流向農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)村。在提高收入水平的同時，也應(yīng)該注重對福利措施、硬件措施等方面的投入，這不僅能有效提高經(jīng)濟措施（收入改善）對農(nóng)村衛(wèi)生人員的吸引力，同時也能使非經(jīng)濟措施有效發(fā)揮作用。

訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃的主要目的是改善農(nóng)村衛(wèi)生人力資源稀缺，在一定程度上也緩解了這一狀況。但是在實施過程中也出現(xiàn)一些問題，如該計劃本身實際貨幣約束力不足、計劃內(nèi)涵在醫(yī)學(xué)生中了解程度不足以及計劃加入程序過于單一等。

針對這些問題提出以下建議：首先，強化附加條件的約束力，在現(xiàn)有信用懲罰措施和從業(yè)限制等情況下，主要通過增加違約金額或提高計劃本身貨幣價值，增加醫(yī)學(xué)生在學(xué)期間的補貼和福利等;其次，開放進入退出機制，每年對不同年級的醫(yī)學(xué)生開放進入和退出通道，增加加入或退出該計劃的靈活性，更長遠地保證該計劃的實施效果;再次，大力宣傳訂單定向計劃的內(nèi)涵，增加潛在參與者對該計劃內(nèi)涵的理解，強化醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)和理想信念培養(yǎng)，最大限度保證計劃參與者目標和計劃本身的目標的一致性;最后，針對農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生實施訂單定向計劃，研究指出[20]，具有農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生傾向于選擇到農(nóng)村工作，且有更大的傾向留在農(nóng)村工作。因此，針對農(nóng)村背景的醫(yī)學(xué)生實施該計劃，或采取特別措施可進一步確保訂單定向計劃的實施效果。

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[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]