姜 濤

（張家港市第五人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215621）

目前，全身麻醉在多數(shù)重要手術(shù)中被應(yīng)用，其通常采用氣管插管的方式，具有麻醉效果良好、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。在老年患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，全身麻醉雖可減輕患者的疼痛，保障其圍手術(shù)期安全，但因手術(shù)屬于侵入性操作，可對機(jī)體組織造成損傷；同時(shí)，老年患者由于年齡較大，身體各器官恢復(fù)功能能力明顯降低，故其在氣管插管全身麻醉術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況相對較多，極大地影響了患者術(shù)后恢復(fù)[1]。呼吸道感染是一種常見的老年患者全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥，主要以咳嗽、咳痰等癥狀為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)休克[2]。因氣管插管全麻導(dǎo)致的呼吸道感染不僅在治療期間給老年患者帶來較大痛苦，同時(shí)嚴(yán)重影響其術(shù)后生活質(zhì)量。因此，及時(shí)分析其病原菌分布，了解相關(guān)因素對于減少老年患者術(shù)后并發(fā)呼吸道感染，提升其術(shù)后生存質(zhì)量意義重大，故設(shè)立本研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月至2021年6月張家港市第五人民醫(yī)院收治的290例行氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者的臨床資料，其中發(fā)生呼吸道感染的患者有50例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道感染患者參照《醫(yī)院感染常見病例的診斷和管理》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道感染患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無內(nèi)分泌病史者；術(shù)前均未出現(xiàn)呼吸道感染者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心、腎等功能異常者；其他嚴(yán)重感染性疾病者等。本研究經(jīng)張家港市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①病原菌分布情況，分析呼吸道感染患者病原菌分布情況，采用防污染毛刷采集呼吸道感染患者的呼吸道分泌物，使用微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國梅里埃生物科技有限公司，型號(hào)：ATB）進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及鑒定，進(jìn)而分析患者呼吸道感染的病原菌情況（類型及株數(shù)）。②對影響老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、肺部手術(shù)史、插管方式、喉鏡消毒方式、拔管時(shí)間、麻醉時(shí)間、糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物或激素、術(shù)后使用呼吸機(jī)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況50例呼吸道感染患者呼吸道分泌物中共分離出53株病原菌，其中病原菌分布構(gòu)成比較高的為肺炎克雷伯菌17株（32.08%），銅綠假單胞菌16株（30.19%），鮑氏不動(dòng)桿菌13株（24.53%），見表1。

2.2 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，感染的老年患者中年齡＞65歲、肺部手術(shù)史、經(jīng)口插管方式、喉鏡普通消毒方式、拔管時(shí)間≥ 2 h、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物或激素、術(shù)后使用呼吸機(jī)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者占比均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析以影響老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡＞65歲、肺部有手術(shù)史、經(jīng)口插管、喉鏡普通消毒、拔管時(shí)間≥ 2 h、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物或激素、術(shù)后使用呼吸機(jī)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病均是老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.042、2.349、2.206、2.077、2.123、2.354、2.321、2.125、2.252、2.406，均P＜0.05），見表3。

表3 老年患者全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

氣管插管全身麻醉具有麻醉效果良好、對機(jī)體損傷小等特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。因人體口腔、鼻腔等直接與外界環(huán)境接觸，口鼻腔有大量的病原菌存在，故發(fā)生感染的概率較低，但在氣管插管全身麻醉期間，患者的免疫功能處于較低水平，加之氣管插管從口鼻腔經(jīng)過，口咽部位的屏障被打破，插管氣管的機(jī)械性刺激損傷局部呼吸道黏膜，從而極易發(fā)生呼吸道感染；此外，老年患者機(jī)體各器官功能呈減退性改變，免疫力明顯降低，呼吸道抵御外來病原菌的能力下降，術(shù)后更易發(fā)生呼吸道感染，不利于患者預(yù)后[4]。

本研究中，50例呼吸道感染患者呼吸道分泌物中共分離出53株病原菌，其中病原菌分布構(gòu)成比較高的為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，其原因在于，肺炎克雷伯菌主要存在于上呼吸道和腸道，當(dāng)免疫力低下時(shí)，會(huì)經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)引起大葉、小葉的融合性實(shí)變；銅綠假單胞菌主要引起免疫受損患者的傷口感染，也可因氣管插管或間歇性正壓通氣引起肺部感染。鮑氏不動(dòng)桿菌常對免疫力低下、呼吸道黏膜清除能力弱、氣管插管侵入性操作的老年患者易感，引起呼吸道感染的發(fā)生[5-6]。

本研究中，年齡＞65歲、肺部手術(shù)史、經(jīng)口插管、喉鏡普通消毒、拔管時(shí)間≥ 2 h、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物或激素、術(shù)后使用呼吸機(jī)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病均是老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能在于，隨著年齡的增長，患者機(jī)體的屏障功能、免疫功能及自我修復(fù)功能發(fā)生退行性改變，因而增加氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者發(fā)生呼吸道感染的概率[7]。對于有肺部手術(shù)史的患者，其肺組織在創(chuàng)傷后會(huì)遺留創(chuàng)傷疤痕、損傷修復(fù)痕跡等，是有利于病原菌感染的環(huán)境，故而導(dǎo)致氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者易發(fā)生呼吸道感染；對于插管途徑的不同，其呼吸道感染的可能性不一，其中經(jīng)口氣管插管可較大地刺激口咽黏膜，使得患者發(fā)生咽反射，進(jìn)而延長氣管插管時(shí)間，加重黏膜損傷，提高細(xì)菌侵入的可能性，從而易導(dǎo)致氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者發(fā)生呼吸道感染；而與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管對口咽黏膜的刺激較小，氣管插管時(shí)間較短，因此其在降低呼吸道感染發(fā)生率方面具有一定的優(yōu)勢[8-9]；因此，插管途徑應(yīng)盡可能地選擇從病原菌較少的鼻腔進(jìn)入，且插管深度適中。與普通消毒相比，喉鏡消毒方式以氣體消毒劑進(jìn)行消毒，具有較高的臨床效果，其可有效殺滅大部分病原菌，減少患者發(fā)生呼吸道感染，故普通消毒已滿足不了患者的需求，在臨床應(yīng)用時(shí)其易誘發(fā)氣管插管全身麻醉術(shù)后老年患者呼吸道感染；對于患者而言，呼吸道黏膜防御功能損傷可隨著拔管時(shí)間延長而加重，同時(shí)可提高消化道反流誤吸的概率，增加病原菌進(jìn)入消化道的風(fēng)險(xiǎn)，從而使老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的概率增加[10]；因而在術(shù)后要及時(shí)拔管，以減少病原菌侵入呼吸道的可能。隨著麻醉時(shí)間的延長，可增加對機(jī)體的損傷，并可對呼吸道纖毛功能產(chǎn)生抑制作用，降低免疫力，且不利于排痰，從而易引發(fā)全身麻醉術(shù)后的老年患者呼吸道感染[11]。因此，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)在可允許的范圍內(nèi)選擇損傷小、恢復(fù)快的術(shù)式，以縮短麻醉時(shí)間。糖尿病患者機(jī)體多處于高血糖水平，其可導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂，進(jìn)而影響內(nèi)環(huán)境，降低免疫防御功能，增加老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的概率；術(shù)前患者使用抗菌藥物可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的菌群失調(diào)，造成內(nèi)源性感染，同時(shí)可提升病原菌耐藥性，進(jìn)而引發(fā)雙重感染，因此，術(shù)前使用抗菌藥物或激素可使得氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者呼吸道感染的發(fā)生率升高；因機(jī)械通氣屬于一種有創(chuàng)操作，其可使病原菌進(jìn)入呼吸道，并大量繁殖，進(jìn)而提高氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者呼吸道感染的發(fā)生率[12-13]。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者本身就存在肺功能損傷的情況，進(jìn)而易感染病原菌，增加氣管插管全身麻醉術(shù)后的老年患者易發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于伴有呼吸道基礎(chǔ)疾病的患者可進(jìn)行抗敏感病原菌、化痰等治療。

綜上，氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的老年患者中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等為主要病原菌，且年齡＞65歲、肺部手術(shù)史、經(jīng)口插管、喉鏡普通消毒、拔管時(shí)間≥ 2 h、麻醉時(shí)間≥ 2.5 h、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物或激素、術(shù)后使用呼吸機(jī)、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病均是老年患者氣管插管全身麻醉術(shù)后并發(fā)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此給予患者干預(yù)措施，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)呼吸道感染。