年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的研究進(jìn)展

于穎

【摘要】近年來，對(duì)于發(fā)生牙髓或根尖周感染的年輕恒牙，人們提出了一種新的治理方法—牙髓血運(yùn)重建，不僅可以消除根尖炎癥，還可促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育。本文就牙髓血運(yùn)重建術(shù)在年輕恒牙牙髓及根尖周感染治療中的應(yīng)用及國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】年輕恒牙;根尖周病;血運(yùn)重建術(shù)

恒牙萌出時(shí)牙根通常形成尚不完全，稱年輕恒牙。各種原因?qū)е履贻p恒牙失去牙髓活力會(huì)使牙根停止發(fā)育，冠根比失調(diào)，重者松動(dòng)度增加，繼發(fā)牙本質(zhì)無法持續(xù)形成也會(huì)導(dǎo)致根管壁薄弱，患牙牙根長度和根管壁厚度未達(dá)到理想狀態(tài)均會(huì)增加了牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)，其治療目的除了消除感染，還應(yīng)盡量促進(jìn)牙根生長發(fā)育，封閉根尖，以便后期修復(fù)恢復(fù)正常生理功能。

一、年輕恒牙根尖周病變傳統(tǒng)的治療方法：

1.根尖誘導(dǎo)成形術(shù)：通過手術(shù)或藥物方法使牙根生長，根尖閉鎖，為后期行根管治療提供有效的根尖封閉。

1.1局限性：氫氧化鈣制劑長期封存于根管內(nèi)會(huì)使根折的可能性增加;氫氧化鈣制劑在根管內(nèi)的消毒作用僅持續(xù)兩周左右，多次開放根管可能導(dǎo)致再次感染;由于療程較長，患者失約失訪、臨時(shí)充填體脫落或封閉不佳均無法達(dá)到根尖孔閉合、牙根繼續(xù)生長的效果。

1.2預(yù)后：術(shù)后患者需每3～6個(gè)月進(jìn)行臨床檢查和影像學(xué)檢查，觀察到根尖屏障完全形成或根端閉合時(shí)進(jìn)行永久性根管和冠部充填。

2根尖屏障術(shù)：三氧礦物聚合體MTA是根尖屏障術(shù)中應(yīng)用最常見的材料之一。將其充填到根管根尖部，即刻形成人工根尖屏障。

2.1特點(diǎn)：不需多次復(fù)診，避免反復(fù)開放髓腔導(dǎo)致繼發(fā)感染;避免長期封氫氧化鈣增加根折風(fēng)險(xiǎn);術(shù)中使用口腔手術(shù)顯微鏡及MTA，對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高還需更高的治療成本。

2.2預(yù)后：患牙根管壁的厚度和根管的長度均無改變，牙本質(zhì)壁脆弱仍有較高根折風(fēng)險(xiǎn)。

二、牙髓血運(yùn)重建術(shù)的產(chǎn)生及生物學(xué)基礎(chǔ)

之前普遍認(rèn)為牙髓感染壞死后不能再生，但在2001年，Lwaya 等報(bào)道了1例應(yīng)用牙髓血運(yùn)重建治療年輕恒牙慢性根尖周病的病例，在原有根尖周病變愈合的基礎(chǔ)上，該患牙完成根尖發(fā)育，原薄弱的牙本質(zhì)壁厚度增加，牙根長度增長，開放的根尖孔閉合，且后期的電活力測試呈陽性。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)有學(xué)者采用該方法治療牙髓壞死的年輕恒牙得到良好療效的病例報(bào)道。其原理基于三要素：干細(xì)胞、支架和生長因子，同時(shí)需嚴(yán)格的無菌環(huán)境。

三、牙髓血運(yùn)重建術(shù)的適應(yīng)癥及臨床操作

適應(yīng)證包含牙髓感染或壞死的伴有根尖發(fā)育不全年輕恒牙，且后期不進(jìn)行如樁/核等需要牙髓空間的修復(fù)體修復(fù);要求患者與家屬具有良好的依從性;對(duì)術(shù)中使用的藥物無過敏表現(xiàn)。

1操作步驟：

第一次診療：局麻，上橡皮障，消毒后去腐揭頂，形成器械進(jìn)入根管的直線通路，使用電子根尖定位儀和術(shù)前X線片確定根管長度。1.5%的次氯酸鈉溶液用側(cè)方開口的沖洗針尖在距根尖2mm處進(jìn)行沖洗，反復(fù)至可用無菌紙尖或棉捻拭凈根管。沖洗和棉捻干燥的動(dòng)作需柔和。干燥后導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑或低濃度三聯(lián)抗生素糊劑（由環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾環(huán)素組成）進(jìn)行根管消毒1～4周。窩洞暫封，厚度至少為3-4mm。

第二次診療：若復(fù)診時(shí)炎癥癥狀未完全消除，重復(fù)上述步驟，或嘗試更換抗菌劑?？刂蒲装Y后，注射不含腎上腺素的局麻藥。橡皮障下去除暫封材料后，使用17% EDTA溶液和1.5%的次氯酸鈉溶液沖洗至消毒材料去凈。生理鹽水再次沖洗，棉捻干燥根管，根據(jù)根管長度，用K銼超出根尖孔2mm，刺破根尖周出血，引導(dǎo)血液達(dá)到釉牙骨質(zhì)界下3mm，等待15 min成型，在血凝塊上方放置生物陶瓷類蓋髓劑如MTA堵塞根管口，使用復(fù)合樹脂進(jìn)行永久封閉。

術(shù)后第3、6和12個(gè)月復(fù)查，以及之后每年復(fù)查一次需五年。復(fù)診內(nèi)容包括臨床檢查和X線片檢查。檢察是否出現(xiàn)臨床癥狀及充填物是否完整，并且拍X線片檢查根尖周組織有無病變和牙根發(fā)育情況。對(duì)于根尖孔接近閉合的患牙還可做牙髓活力測驗(yàn)判斷牙髓狀態(tài)。

2.預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)目標(biāo)（AAE分類）。

（1）一級(jí)（初級(jí)）目標(biāo)：臨床癥狀和體征消失，根尖骨質(zhì)破壞有愈合跡象，影像上根尖透射影面積減小或消失。

（2）二級(jí)（中級(jí)）目標(biāo)：根管壁厚度增加和（或）牙根增長。

（3）三級(jí)（高級(jí)）目標(biāo)：牙髓活力測試反應(yīng)陽性，表示根管內(nèi)有牙髓形成。

3.主要失敗原因及并發(fā)癥

3.1失敗原因：（1）術(shù)中根管內(nèi)無法形成血凝塊，可能是使用含血管收縮作用的腎上腺素使局部小血管收縮或根尖區(qū)破壞嚴(yán)重。應(yīng)避免使用含腎上腺素的麻醉劑，也可嘗試將富血小板纖維蛋白（PRF）、富血小板血漿（PRP）等作為支架。（2）治療失敗另一可能原因是根尖炎癥復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行根管消毒行牙髓血運(yùn)重建術(shù)或改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)。

3.2并發(fā)癥：（1）牙冠變色：三聯(lián)抗生素糊劑中的米諾環(huán)素可導(dǎo)致牙冠變色。應(yīng)避免米諾環(huán)素直接接觸牙冠或更換為頭孢克洛。MTA也可導(dǎo)致牙冠變色，不應(yīng)用于前牙區(qū)或使用牙本質(zhì)小管封閉劑減輕變色程度，可改用Biodentine等不會(huì)引起變色的材料或后期進(jìn)行漂白或冠修復(fù)。

（2）另一個(gè)普遍并發(fā)癥是根管鈣化。術(shù)中MTA等蓋髓材料坍塌會(huì)出現(xiàn)根管內(nèi)彌散性鈣化。更多的是后期出現(xiàn)根管壁進(jìn)行性增厚，髓腔變窄近消失。

四.總結(jié)與展望

牙髓重建術(shù)是一種再生牙髓治療方法，與傳統(tǒng)治療方法相比更具優(yōu)越性，部分患牙在根尖周病愈合的基礎(chǔ)上再次激活了牙髓活力，促使牙根繼續(xù)發(fā)育，即使無法恢復(fù)牙髓活力，將患牙盡可能保存在牙槽骨內(nèi)也可為將來種植修復(fù)保存位置和骨量。相信隨著研究的繼續(xù)深入、操作經(jīng)驗(yàn)的積累總結(jié)、臨床操作的規(guī)范化，牙髓血運(yùn)重建術(shù)會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，大大提高了患牙保留的可能性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lwaya S，Ikawa M，Kubota M.Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract[J].Dental Traumatology，2001，17（4）：185—187.

[2]Langer R， Vacanti JP. Tissue engineering [J]. Science， 1993， 260（5110）： 920-926.