人口老齡化背景下我國乳腺癌防治的挑戰(zhàn)

王子怡 蔣曉山

【摘要】截止2020年10月底，我國65周歲及以上人口已達(dá)1.906億。我國人口老齡化速度快、規(guī)模大，社會保障制度面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率首位，嚴(yán)重威脅婦女生命與健康。當(dāng)前，老年人群體的乳腺癌發(fā)病率不斷攀升，而老年乳腺癌診治進(jìn)展相對滯后，患者預(yù)后較差，其防控形勢不容樂觀。本文簡要討論當(dāng)前我國老年乳腺癌防治工作面臨的挑戰(zhàn)，并從腫瘤三級預(yù)防的角度提出對策與建議，以期為老年乳腺癌的防治提供思路。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化;乳腺癌;三級預(yù)防

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會高速發(fā)展，人民的生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生方式得到了巨大改善。但與此同時，社會生育率持續(xù)處于較低水平，老齡化進(jìn)程加快。根據(jù)聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個地區(qū)65歲以上老人占總?cè)丝?%以上，該地區(qū)視為進(jìn)入老年人口型社會。截至2020年11月1日，我國65周歲及以上人口已達(dá)1.906億，占總?cè)丝诘?3.50%，預(yù)計到2022年左右，我國65歲以上人口將占到總?cè)丝诘?4%，實現(xiàn)向老齡社會的轉(zhuǎn)變;到2050年，我國65歲以上人口將占到總?cè)丝诘?7.9%！面對人口老齡化的嚴(yán)峻形勢，黨的十九屆五中全會提出，實施積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年我國女性乳腺癌發(fā)病率為45.29/10萬，居女性惡性腫瘤之首。乳腺癌發(fā)病率隨年齡增長而增加，30歲后發(fā)病率快速上升，在55歲年齡組達(dá)到90.64/10萬的峰值，并持續(xù)保持在較高的發(fā)病水平[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，目前我國早期乳腺癌患者的10年生存率已達(dá)90%，5年總生存率也已超過80%，乳腺癌已步入慢病管理的行列。一方面，老年人是乳腺癌的高發(fā)群體。另一方面，老年乳腺癌診治進(jìn)展相對滯后，其預(yù)后較差。本文擬從腫瘤三級預(yù)防的角度，簡要論述當(dāng)前我國老年人乳腺癌防治面臨的挑戰(zhàn)，思考對策，為老年乳腺癌的防治工作提供參考。

一、我國老年人群乳腺癌防治現(xiàn)狀

我國以及全球范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)均顯示，乳腺癌是老年女性人群最常見的惡性腫瘤。2015年我國60歲以上女性乳腺癌占總?cè)橄侔┌l(fā)病的29.8%。2020年我國65歲以上女性乳腺癌占總?cè)橄侔┌l(fā)病預(yù)計為21.4%;保守估計，到2030年將達(dá)到27.2%，而美國2008年這一數(shù)值為45.6%。20世紀(jì)90年代以來，世界范圍內(nèi)乳腺癌的死亡率已呈現(xiàn)下降趨勢，而我國女性乳腺癌粗死亡率從2005年的9.71/10萬卻上升到2013年的10.08/10萬，增加了3.81%，其中主要是老年乳腺癌的死亡率并無明顯改善。我國老年晚期乳腺癌患者的中位總生存期（35.5個月）較非老年患者（43.9個月）明顯縮短。與年輕患者相比，老年患者臟器代償能力差，對手術(shù)、藥物的適應(yīng)和耐受能力不足，通常合并有糖尿病、心腦血管和其他方面的疾病，預(yù)后風(fēng)險大?？紤]到我國社會人口老齡化進(jìn)程的嚴(yán)重性，當(dāng)前和未來一段相當(dāng)長的時期，我國老年乳腺癌防治面臨巨大壓力。

二、老年乳腺癌防治的主要挑戰(zhàn)

我國老齡化發(fā)展迅速，老年人口數(shù)量龐大且逐漸趨于高齡老齡化，地區(qū)發(fā)展不平衡，一些地區(qū)“空巢”和“失獨”現(xiàn)象嚴(yán)重，加之乳腺癌的預(yù)防和治療知識不足和臨床診治進(jìn)展相對滯后等因素，當(dāng)前和未來相當(dāng)長的一段時期內(nèi)老年乳腺癌的防治工作面臨巨大壓力。

（一）一級預(yù)防? 一級預(yù)防指消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。與老年乳腺癌密切相關(guān)的致病因素主要有以下方面：

1. 攜帶乳腺癌敏感基因的老年婦女發(fā)病風(fēng)險更大? 遺傳基因BRCA1 /BRCA2結(jié)構(gòu)或功能異常，會使其攜帶者乳腺癌發(fā)病危險度遠(yuǎn)高于一般人群。研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上的 BRCA1基因突變攜帶者患乳腺癌的風(fēng)險為60%～80%，BRCA2基因突變攜帶者患乳腺癌的風(fēng)險為40% ～ 60%。

2. 激素與肥胖? ?乳腺癌的發(fā)病與雌激素的持續(xù)作用密切相關(guān)。研究顯示，65歲以上老年人乳腺癌導(dǎo)管上皮的雌激素受體（ER）陽性率高達(dá)71%。一方面許多老年人盲目使用保健品，一些產(chǎn)品中往往含有雌激素，另一方面，臨床上一些更年期綜合征女性患者長期服用雌激素類藥物治療。過量的雌激素（雌酮、雌二醇等）使乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，增加了乳腺癌的患病風(fēng)險。

肥胖是老年乳腺癌發(fā)病風(fēng)險因素之一。脂肪細(xì)胞不僅認(rèn)為是儲能細(xì)胞，還能分泌多種因子，其中瘦素可促進(jìn)雌激素的生成，刺激乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，誘發(fā)乳腺癌，絕經(jīng)后婦女超重肥胖者的乳腺癌患病風(fēng)險較體重正常女性增加47.2%。此外，肥胖的乳腺癌患者治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，五年總生存率更低。

3. 生育模式? 一些老年人年輕時因工作壓力重，或生育欲望低，成為“丁克”一族。然而研究顯示，終生未孕女性或首次生育年齡在35歲以上者，患乳腺癌的風(fēng)險比適齡生育女性高2～4倍。

4. 環(huán)境因素? 隨著社會工業(yè)化進(jìn)程和燃油汽車普及，環(huán)境污染日益嚴(yán)重，工業(yè)排放廢氣和機(jī)動車輛尾氣中含有以多環(huán)芳烴類為主的致癌物質(zhì)。與年輕人相比，老年人暴露于環(huán)境致癌物中的時間更長，當(dāng)自身免疫力下降時，患癌機(jī)率升高。

5. 地區(qū)發(fā)展不平衡? 經(jīng)濟(jì)水發(fā)展落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較低，其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力與健康宣教不足，防癌意識較薄弱。近年來我國農(nóng)村地區(qū)包括老年人群的女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率上升趨勢明顯，年度變化比是城市的1.5倍。

（二）二級預(yù)防? 腫瘤二級預(yù)防指早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（“三早”），是降低病死率的關(guān)鍵。我國老年人群常常呈現(xiàn)以下一些特點：

1. 乳腺癌早篩、早診的意識不足

包鶴齡等調(diào)查了72511名女性，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)和老年人參加乳腺癌篩查的人數(shù)比例低于城市和中年人群。乳腺癌初期呈無痛性腫塊，生長相對較慢，老年人往往不重視每月乳腺自我檢查或參加定期乳腺癌普查，易忽略乳房的細(xì)微變化。

2. 對早診早治的重視程度不夠

科技發(fā)展迅速，老年人成為信息時代的“弱勢群體”，他們了解癌癥的途徑少，且網(wǎng)絡(luò)上的信息良莠不齊，老年人無法從網(wǎng)絡(luò)上及時獲取有效信息。另一方面，許多老年人被傳統(tǒng)思想束縛，羞于將自己的胸部暴露在醫(yī)生面前、或認(rèn)為影像學(xué)檢查有輻射危害，因此，耽誤診療時間，導(dǎo)致多數(shù)老年乳腺癌患者就診時已是中晚期。

（三）三級預(yù)防與隨診? 腫瘤三級預(yù)防指選擇合理治療方案，提高治愈率、生存率和生存質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)或減輕痛苦，延長生命。

1. 老年人合并疾病多? 慢性病患病率隨年齡的增加而增長。樊巍巍等研究發(fā)現(xiàn)，老年乳腺癌組術(shù)前存在合并癥及有2種或2種以上合并癥的患者均明顯多于非老年組（94.6% vs. 68.1%; 78.5% vs. 40.7%）。商江峰等研究發(fā)現(xiàn)，65～75歲年齡組約有62%的乳腺癌患者有合并癥，75歲以上患者約75%有合并癥。癌癥治療周期長，合并高血壓、糖尿病、心臟病等疾病的老年患者通常對化放療的耐受性較差，其身體狀況能否承受手術(shù)帶來的影響也成為治療決策中的難題。

2.老年乳腺癌治療及隨診不規(guī)范? 目前臨床上還沒有針對國人的測量包括功能、共病、營養(yǎng)、藥物、社會經(jīng)濟(jì)問題和老年綜合征等指標(biāo)的綜合性老年評估（CGA）標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏專門的老年乳腺癌診療指南，因此常常導(dǎo)致對患者的治療不足或過度治療。老年人聽力、語言表達(dá)能力下降，在與醫(yī)生溝通時，不能很好的理解和遵循醫(yī)囑，加之醫(yī)療資源或經(jīng)濟(jì)原因，老年乳腺癌患者對手術(shù)、新藥治療、康復(fù)和長期隨訪等依從性較差。

3. “空巢”和“失獨”問題? 人口普查結(jié)果顯示，2010年65歲及以上空巢老人的家庭戶數(shù)比2000年增長72.86%，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的增長比分別為107.55%和51.64%。曹陽春等調(diào)查的太湖縣空巢老人中慢性病患者約占76.33%，患病率遠(yuǎn)高于我國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中所得到的43.8%。

現(xiàn)階段我國已有200多萬失獨老人和過百萬的失獨家庭。目前，我國15～30歲的獨生子女約有1.9億人次，該年齡段年死亡率為萬分之四，由此推算，每年還將產(chǎn)生7.6萬個失獨家庭和約15萬失獨老人。這些老人患病后無子女膝前照料，身心負(fù)擔(dān)俱重，嚴(yán)重影響疾病治療和康復(fù)。

三、思考與對策

重視老年人群乳腺癌防治工作，結(jié)合健康中國目標(biāo)開展老年乳腺癌防治專項行動，以應(yīng)對人口老齡化背景下乳腺癌防治的挑戰(zhàn)。對此，我們有如下幾點思考：

1.增強(qiáng)預(yù)防意識，控制致病因素

乳腺癌發(fā)病并不是平地起風(fēng)波，針對致病因素采取預(yù)防措施，是控制乳腺癌的根本性手段：①開展大規(guī)模的健康宣教，增強(qiáng)老年人、特別是偏遠(yuǎn)落后地區(qū)老年人群預(yù)防乳腺癌的意識;②重視社區(qū)醫(yī)療健康管理，對老年人的身體狀況進(jìn)行全面監(jiān)測，提供專業(yè)的指導(dǎo)意見，對危險因素進(jìn)行干預(yù);③倡導(dǎo)運動鍛煉，合理膳食，控制體重，培養(yǎng)健康的生活方式;④做好環(huán)境污染的治理。

2.落實早篩、早診、早治

“三早”是降低癌癥發(fā)病率和死亡率最重要的措施。除了做好每月1次的乳腺自我檢查教育之外，對70歲以下的婦女進(jìn)行乳腺癌一般風(fēng)險人群和高風(fēng)險人群的分層管理，規(guī)范進(jìn)行乳腺超聲聯(lián)合X線攝影檢查，對降低老年乳腺癌死亡率的具有重要意義。

3.完善治療體系，加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

老年患者的生物學(xué)年齡與生理年齡常常存在很大差異，治療個體化十分重要。開展老年乳腺癌的前瞻性、臨床隨機(jī)對照研究，制定專門的診療指南，規(guī)范治療模式，是當(dāng)前老年乳腺癌防治亟需解決的課題。此外，在醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立乳腺癌服務(wù)站或窗口，增強(qiáng)醫(yī)患交流，對乳腺癌重點病人如“空巢”和“失獨”老年患者加強(qiáng)身心護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

小結(jié)

我國是世界上老年人口最多，人口老齡化速度最快的國家之一。乳腺癌嚴(yán)重威脅老年婦女人群的健康與生命。社會上、特別是在一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，老年人預(yù)防意識不足、看病難等問題仍然突出。許多老年人常年子女不在身邊或“失獨”，難以對乳腺癌早篩早診，患癌后又乏人照顧，進(jìn)一步加重了治療和康復(fù)的困境。采取政府主導(dǎo)，社區(qū)和大眾參與，構(gòu)建和完善老年乳腺癌防控體系，普及乳腺癌的預(yù)防和治療知識，重視老年人群乳腺癌的早篩、早診和早治;同時，加強(qiáng)老年乳腺癌的前瞻性、臨床隨機(jī)對照研究，規(guī)范老年乳腺癌的診療、康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理，以應(yīng)對我國人口老齡化背景下的乳腺癌防治的挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉樂霞. 人口老齡化現(xiàn)象——我國與發(fā)達(dá)國家的差異[J].地理教育，2012（10）：25.

[2] 國家統(tǒng)計局、國務(wù)院第七次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室. 第七次全國人口普查公報（第五號）——人口年齡構(gòu)成情況. 2021年5月11日， http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html

[3] 中國發(fā)展研究基金會，中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策[M]， 北京， 中國發(fā)展出版社， 2020.

[4] 鄭榮壽，孫可欣，張思維，等. 2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志， 2019（01）：19-28.

[5] Zhang S， Sun K， Zheng R， et al. Cancer incidence and mortality in China， 2015[J]. J Nat Cancer Cent 2020， https：//doi.org/10.1016/j.jncc.2020.12.001.

[6] 陳萬青，鄭榮壽. 中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況[J]. 中國腫瘤臨床， 2015，42（13）：668-674.

[7] Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015[J]. CA Cancer J Clin 2016， 6（2）：115-132

[8] Fan L， Strasser-Weippl K， Li JJ， et al. Breast cancer in China[J]. Lancet Oncol 2014， 15（7）：e279-89.

[9] 何家賡，侯建忠，閆貽忠. 2005-2013年中國腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌死亡及疾病負(fù)擔(dān)時間趨勢分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2019， 26（08）：523-528.

[10] 管秀雯，馬飛，徐兵河. 我國老年晚期乳腺癌患者生存情況及治療特點分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志， 2019（11）：657-661.

[11]BayraktarS，AmendolaL，Gutierrez—BarreraAM，et al.Clinicopathologic characteristics of breast cance rin BRCA-earriersandnon- carriersin women 35 years of age or less[J]. Breast 2014，23（6）：770-774.

[12]商江峰，王祝香. 老年乳腺癌的臨床病理特征及預(yù)后分析[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)， 2020， 34（02）：159-162.

[13]張琪，錢云，靳子義，等. 超重肥胖與中國女性乳腺癌關(guān)系的Meta分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2013（04）：358-362.

[14]陳允允，甘露，顧成佳，等. 肥胖對老年乳腺癌患者疾病特征及預(yù)后的影響[A]. 上海市護(hù)理學(xué)會. 第三屆上海國際護(hù)理大會論文摘要匯編[C].上海市護(hù)理學(xué)會：上海市護(hù)理學(xué)會， 2017：1.

[15]趙利文. 乳腺癌的防治和護(hù)理[J]. 家庭科技， 2020（10）：63-64.

[16]何家賡，侯建忠，閆貽忠. 2005-2013年中國腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌死亡及疾病負(fù)擔(dān)時間趨勢分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2019， 26（08）：523-528.

[17]樊巍巍，唐利立. 老年乳腺癌患者的臨床特點和圍手術(shù)期處理[J]. 中國普通外科雜志， 2014， 23（8）， 1132-1135.

[18]嚴(yán)妮. 城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人養(yǎng)老模式的選擇：城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[J]. 華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）， 2015（04）：22-28.

[19]曹陽春，寧凌. 農(nóng)村空巢老人慢性病患病狀況及其影響因素[J]. 中國老年學(xué)雜志 2020， 40（04）：866-869.

[20]方曙光. 社會支持理論視域下失獨老人的社會生活重建[J]. 國家行政學(xué)院學(xué)報，2013（04）：104-108.

[21]國家癌癥中心-中國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)（T/CPMA 014-2020）[J]. 中華腫瘤雜志，2021，43（1）：8-14.