馬富強(qiáng),梁翻娟

(1.西北水利水電工程有限責(zé)任公司,西安 710100;2.中國(guó)電建集團(tuán)西北勘測(cè)設(shè)計(jì)研究院有限公司,西安 710065;3.中國(guó)水利水電第三工程局有限公司,西安 710100)

0 前 言

開發(fā)中國(guó)西部高海拔地區(qū)水能、風(fēng)能、太陽能等可再生能源是國(guó)家實(shí)施新發(fā)展理念、走綠色發(fā)展之路的重要舉措。近年來，中國(guó)西部新能源項(xiàng)目如抽水蓄能電站、光伏電站及風(fēng)力發(fā)電工程建設(shè)已在海拔3 500.00 m以上，部分項(xiàng)目海拔高度甚至達(dá)到或超過5 000.00 m。由于高海拔地區(qū)缺氧、低溫、強(qiáng)輻射、氣候多變等，如不加以預(yù)防，極易導(dǎo)致急性高原病的發(fā)生，嚴(yán)重危害施工人員的身心健康。本文通過對(duì)從事高海拔工程項(xiàng)目施工人員健康體檢數(shù)據(jù)及高海拔地區(qū)職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)因素分析，梳理高海拔作業(yè)環(huán)境職業(yè)健康安全管理重點(diǎn)，構(gòu)建職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，為制修訂高海拔地區(qū)工程項(xiàng)目職業(yè)健康安全管理制度，加強(qiáng)職業(yè)健康安全干預(yù)措施，降低職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 高原病發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)

高原病在醫(yī)學(xué)上分為急性高原病和慢性高原病兩大類。急性高原病大致分為急性輕型高原病、高原肺水腫、高原腦水腫、高原衰退癥、高原紅細(xì)胞增多癥、高原心臟病、高原高血壓、高原低血壓等8種[1]。如果對(duì)缺氧反應(yīng)不是很敏感，則主要表現(xiàn)為急性輕型高原病;缺氧敏感生理改變的重點(diǎn)在肺循環(huán)時(shí)，則發(fā)生高原肺水腫，若病理生理改變主要在大腦時(shí)，則發(fā)生高原腦水腫。高原心臟病發(fā)病機(jī)理則為慢性缺氧所致的肺動(dòng)脈高壓。高原紅細(xì)胞增多癥主要因海拔高度，通氣驅(qū)動(dòng)力不足，彌散功能下降，周期呼吸和呼吸轉(zhuǎn)停，肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致終末前的小動(dòng)脈開放而產(chǎn)生肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流而加重機(jī)體低氧血癥。急性高原病表現(xiàn)癥狀為頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸、食欲減退、記憶力下降、思維不敏捷等，同時(shí)還會(huì)伴有較明顯的呼吸困難，甚至出現(xiàn)暈厥、抽搐等。慢性高原病主要緣于急性高原反應(yīng)的慢性遷延，除了有急性高原反應(yīng)相關(guān)的頭暈、頭痛、食欲減退等癥狀之外，還會(huì)出現(xiàn)顏面毛細(xì)血管網(wǎng)增多、心臟肥大、心力衰竭等病情。

2 高海拔環(huán)境作業(yè)人員健康數(shù)據(jù)分析

本研究選取某公司從事高海拔環(huán)境施工人員進(jìn)場(chǎng)前后職業(yè)健康體檢指標(biāo)作為高海拔環(huán)境對(duì)作業(yè)人員身心健康影響的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過體檢指標(biāo)的前后對(duì)比，初步分析高海拔環(huán)境對(duì)人體呼吸、循環(huán)、消化、血液及造血等系統(tǒng)的影響范圍、程度。在此基礎(chǔ)上，分析樣本中同一員工、不同年齡段員工、全體員工異常指標(biāo)分布規(guī)律和特征，為進(jìn)一步分析高原反應(yīng)影響因素提供依據(jù)。本次抽取某公司76份從事高原不同海拔(平均海拔5 000.00 m、4 488.00 m、2 865.00 m)作業(yè)人員2016—2019年職業(yè)健康體檢報(bào)告，報(bào)告主要包括個(gè)人基本信息、血壓檢查、眼科檢查、肝功能、肺功能、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部正位等項(xiàng)目。以員工W、M為例，其體檢內(nèi)容和健康信息見表1，不同年齡段員工各異常指標(biāo)分布見圖1，總樣本崗后指標(biāo)異常人數(shù)分布見表2。

表1 員工W、M的體檢報(bào)告

據(jù)樣本連續(xù)2～3 a健康體檢報(bào)告顯示：在從事了一年高原作業(yè)后，半數(shù)以上作業(yè)人員出現(xiàn)肝功能異常，且均為谷丙轉(zhuǎn)氨酶過高；42.8%的作業(yè)人員出現(xiàn)血常規(guī)異常，主要為白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等 指標(biāo)不正常。在總樣本中，個(gè)別樣本出現(xiàn)或心電圖異?；蚰虺Ｒ?guī)異常或胸部正位病情加重等情況。以上反應(yīng)了從事高原作業(yè)對(duì)人體肝功能、血常規(guī)具有明顯影響作用[2]，鑒于個(gè)體的特殊性(如嗜好、病史、身體狀況等)，從事高原作業(yè)也會(huì)對(duì)其他指標(biāo)產(chǎn)生。

由圖1所示，在總樣本中，在從事高原作業(yè)1 a后40～50歲的員工在血常規(guī)、心電圖、肺功能和尿功能等方面出現(xiàn)癥狀異常較20～30歲年齡段員工明顯增多。

由圖2所示，在76份總樣本中，在從事高原作業(yè)1 a后，在癥狀異常指標(biāo)分布上，血常規(guī)出現(xiàn)異常的人數(shù)最多，達(dá)到總員工人數(shù)的51.3%；其次是心電圖與肝功能項(xiàng)目，出現(xiàn)異常的人數(shù)均在20人左右，達(dá)到了總員工人數(shù)的25%左右。

3 高原反應(yīng)影響因素分析

根據(jù)高海拔作業(yè)人員職業(yè)健康體檢數(shù)據(jù)分析并輔以調(diào)查函詢，高海拔環(huán)境下對(duì)人體健康指標(biāo)具有較大影響，其影響程度不僅取決于海拔高度，還與作業(yè)人員身體特性、習(xí)慣、疾病史、職業(yè)健康管理等因素密切相關(guān)，海拔高度越大，高原反應(yīng)人群越大，反應(yīng)程度約強(qiáng)烈。通過高原反應(yīng)影響因素分析，建立高原反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，以保障人員職業(yè)健康安全、完善職業(yè)健康安全管理措施。

(1) 高原反應(yīng)影響因素

1) 人的影響因素

引起高原反應(yīng)的人的因素主要包括體重指數(shù)(BMI)、性別、年齡、心理、吸煙、病史等。經(jīng)樣本調(diào)查和查閱相關(guān)資料，在進(jìn)駐高原后肥胖和超重員工產(chǎn)生高原反應(yīng)和后送人數(shù)占比達(dá)80%以上(XZSH項(xiàng)目平均海拔5 000.00 m)，肥胖和超重對(duì)高原反應(yīng)有很大的影響，BMI越大急性高原反應(yīng)的發(fā)病率就越高，高原反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。進(jìn)入高海拔地區(qū)3 d內(nèi)女性發(fā)病率稍低于男性(見表2)；年齡較大者較年輕者發(fā)病率低(表3)，20～30歲發(fā)病率最高，次為31～40歲，小于20歲、大于40歲者發(fā)病率最低。根據(jù)抽查3個(gè)項(xiàng)目作業(yè)人員問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，情緒穩(wěn)定性對(duì)急性高原反應(yīng)的發(fā)生有一定影響；高原知識(shí)匱乏、心理壓力過大等，也極易發(fā)生急性高原反應(yīng)；吸煙會(huì)導(dǎo)致心肌缺氧，加上高海拔地區(qū)低壓低氧環(huán)境，會(huì)增加急性高原反應(yīng)的發(fā)病率；患有心、腦、腎、肺等及高血壓、糖尿病等人員及曾患有急性高原反應(yīng)病史的人，尤其是高原肺水腫、腦水腫等患者，更易出現(xiàn)急性高原反應(yīng)。

表2 不同性別急性高原反應(yīng)的發(fā)病率

表3 不同年齡段急性高原反應(yīng)的發(fā)病率

2) 環(huán)境影響因素

環(huán)境影響因素主要指高海拔低壓缺氧環(huán)境。高原低壓缺氧致使人體出現(xiàn)缺氧和氧代謝障礙，導(dǎo)致高原反應(yīng)。研究表明，作業(yè)人員在從低海拔進(jìn)入3 300.00 m以上高海拔地區(qū)時(shí)，急性高原反應(yīng)發(fā)病率與居住海拔呈現(xiàn)一定負(fù)相關(guān)，以1 000 m為界，隨著居住海拔升高，急性高原反應(yīng)發(fā)生率逐漸降低。不同居住海拔急性高原反應(yīng)發(fā)病率見表3。進(jìn)駐高海拔地區(qū)時(shí)，所乘坐的交通工具越快，急性高原反應(yīng)的發(fā)病率越大, 不同進(jìn)駐方式發(fā)生急性高原反應(yīng)的發(fā)病率見表4。海拔增高，急性高原反應(yīng)增大。

表4 不同居住海拔人員急性高原反應(yīng)發(fā)病率

3) 管理的影響因素

管理影響因素主要包括高原衛(wèi)生知識(shí)宣傳培訓(xùn)教育和高原習(xí)服。員工進(jìn)駐后因高原環(huán)境影響產(chǎn)生高原反應(yīng)，缺乏高原病知識(shí)、且未進(jìn)行高原衛(wèi)生知識(shí)宣傳培訓(xùn)教育，難免會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，防范措施不當(dāng)，增加發(fā)病率及嚴(yán)重程度，反之可降低發(fā)病率及嚴(yán)重程度[3]。高原階梯習(xí)服可延長(zhǎng)身體機(jī)能對(duì)高原環(huán)境的調(diào)節(jié)、適應(yīng)過程，有效預(yù)防更高海拔急性高原反應(yīng)的發(fā)生。

4 職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系構(gòu)建

根據(jù)從事1 a高原作業(yè)人員健康指標(biāo)的對(duì)比及高原反應(yīng)影響因素分析結(jié)果，結(jié)合人員易發(fā)高原反應(yīng)的特性指標(biāo)，遵循早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，設(shè)定高原準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。按急性高原反應(yīng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)頭痛、頭暈、疲勞、睡眠困難、食欲減退、血壓異常，體重指數(shù)、吸煙狀況、性別、病史、情緒穩(wěn)定性、習(xí)服、年齡、血壓等風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，建立急性高原反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)警值及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(見表5)，并制定基于風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)警值及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的高原反應(yīng)處置措施(見表6)。

表5 不同進(jìn)駐方式發(fā)生急性高原反應(yīng)的發(fā)病率

表6 急性高原反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)及等級(jí)劃分

表7 基于風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)警值及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高原反應(yīng)措施

5 職業(yè)健康安全管理措施

通過對(duì)高海拔環(huán)境職業(yè)健康安全影響因素、高原反應(yīng)危害種類、程度等分析，對(duì)于高海拔工程項(xiàng)目職業(yè)健康安全管理應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)入手，建立健全適用的急性高原病防治制度，包括：進(jìn)場(chǎng)前高原病培訓(xùn)教育、體檢制度，進(jìn)場(chǎng)后常規(guī)監(jiān)控、應(yīng)急措施，離場(chǎng)后的職業(yè)病體檢、后續(xù)跟蹤等管理制度，必要時(shí)設(shè)置高壓氧艙、制氧機(jī)等安全設(shè)備設(shè)施等。主要管理措施如下：

(1) 培訓(xùn)教育，加強(qiáng)高原病認(rèn)知行為干預(yù)

進(jìn)駐作業(yè)之前，組織高原衛(wèi)生知識(shí)宣傳培訓(xùn)教育。由具備高原病防控資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目保健醫(yī)生講解高原地理、氣候特點(diǎn)、醫(yī)學(xué)地理特點(diǎn)、環(huán)境對(duì)人體的影響及防護(hù)原則，以及高原飲食、飲水、作息和營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生，高原疾病防治等知識(shí)，了解高原環(huán)境與急性高原病發(fā)病的關(guān)系，急性高原病發(fā)病原因、機(jī)理、治療、預(yù)防等有關(guān)知識(shí)，消除員工對(duì)高原環(huán)境的恐懼心理，減輕心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)預(yù)防急性高原病。

(2) 職業(yè)健康體檢，嚴(yán)格高海拔地區(qū)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

職業(yè)健康體檢是進(jìn)入高原地區(qū)作業(yè)的前提，職業(yè)健康體檢分為崗前、崗中和離崗體檢。崗前體檢，篩除不適應(yīng)高原工作的人員?；加衅髻|(zhì)性疾病和嚴(yán)重功能、精神障礙者，年老體弱，曾患過高原心臟病、重癥高原肺水腫和高原腦水腫者，不應(yīng)進(jìn)駐高原；感冒發(fā)熱等呼吸道癥狀明顯者，應(yīng)暫緩進(jìn)入高原；崗間體檢可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高原病出現(xiàn)的早期損害征象，采取針對(duì)性的治療、防護(hù)或后送措施；崗后體檢，可以確定參建人員高原損害的程度.經(jīng)跟蹤隨訪，了解高原缺氧對(duì)人的慢性損害，實(shí)行健康監(jiān)護(hù)。

(3) 習(xí)服訓(xùn)練，盡快適應(yīng)高海拔環(huán)境

進(jìn)駐高原要堅(jiān)持階梯性上升原則，一般要求進(jìn)駐高原地區(qū)時(shí)，先在次高海拔地區(qū)駐留習(xí)服，待對(duì)高原稍適應(yīng)后再登高。進(jìn)駐高原要按時(shí)作息，保證有充足休息和睡眠時(shí)間恢復(fù)體力。施工作業(yè)時(shí)，應(yīng)采用持續(xù)操作與短休息交替的辦法，負(fù)荷重的體力勞動(dòng)要增加休息次數(shù)，嚴(yán)格限制大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。

(4) 高原反應(yīng)申報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急診治及后送

高原反應(yīng)申報(bào)是現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)健康安全管理體系的重要環(huán)節(jié)。項(xiàng)目部除應(yīng)配備預(yù)防藥品外，必要時(shí)應(yīng)用高壓氧艙或增氧技術(shù)，職工自感有高原反應(yīng)癥狀，應(yīng)立即報(bào)告管理人員并采取服藥、吸氧、休息等措施。對(duì)確認(rèn)急性高原反應(yīng)者，項(xiàng)目部及時(shí)將患者送至醫(yī)院治療并報(bào)告上級(jí)主管部門和主管領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)患者病狀及海拔高度等因素綜合決定是否后送。項(xiàng)目完工后，人員撤場(chǎng)應(yīng)遵循“階梯式下高原”的原則，逐步從高海拔過渡到低海拔地區(qū)。

6 應(yīng)用實(shí)例

本研究以西部某風(fēng)電場(chǎng)(海拔2 865.00 m)、某光伏局域網(wǎng)電站(海拔5 000.00 m)、某水力發(fā)電(海拔4 500.00 m)等工程項(xiàng)目為依托，經(jīng)采用高海拔職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系及措施研究成果，人員進(jìn)場(chǎng)嚴(yán)控準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，施工過程中嚴(yán)格措施落實(shí)，急性高原反應(yīng)發(fā)病率均大幅下降，提高了勞動(dòng)效率，職業(yè)健康安全管理水平也得到提升。西部某風(fēng)電場(chǎng)(海拔2 865.00 m)項(xiàng)目高海拔職業(yè)健康安全管理以高原知識(shí)教育培訓(xùn)、儲(chǔ)備高原反應(yīng)治療藥品、按時(shí)作息、增加休息次數(shù)為主；某光伏局域網(wǎng)電站(海拔5 000.00 m)和某水力發(fā)電(海拔4 500.00 m)項(xiàng)目采取進(jìn)駐前體檢、嚴(yán)格控制準(zhǔn)入指標(biāo)、高原病知識(shí)教育、習(xí)服、增氧技術(shù)應(yīng)用、應(yīng)急救援及后送準(zhǔn)備等措施。通過在不同海拔高度針對(duì)性應(yīng)用高海拔職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理措施，實(shí)現(xiàn)高海拔環(huán)境職業(yè)健康管理目標(biāo)。高海拔工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)健康管理實(shí)例見圖3。

7 結(jié) 語

堅(jiān)持以人為本，從高海拔環(huán)境下對(duì)人身健康影響為切入點(diǎn)，結(jié)合高海拔地區(qū)的環(huán)境特點(diǎn)，經(jīng)分析職工進(jìn)入高原前后健康指標(biāo)差異，總結(jié)職業(yè)健康安全管理的重點(diǎn)和一般規(guī)律，建立高海拔地區(qū)職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，針對(duì)性制定高海拔職業(yè)健康安全管理措施，為加強(qiáng)高海拔地區(qū)職業(yè)健康安全管理提供了理論方法和技術(shù)手段，促進(jìn)了高海拔地區(qū)職業(yè)健康安全管理的科學(xué)化、系統(tǒng)化、信息化、現(xiàn)代化，為類似工程項(xiàng)目職業(yè)健康安全管理提供依據(jù)。