李國忠，吳圣國，孫永珺

（盱眙楚東醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 211751）

上尿路結(jié)石發(fā)病率僅次于腎結(jié)石，可引發(fā)尿路感染、腎損傷、腎積水等后果，且只能采用手術(shù)進(jìn)行治療。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逆行輸尿管軟鏡手術(shù)是目前臨床治療上尿路結(jié)石的主要方法，兩者均具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[1]。但目前臨床關(guān)于兩種手術(shù)的臨床療效孰優(yōu)孰劣尚未完全明確，基于此，本研究分別采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逆行輸尿管軟鏡手術(shù)對上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，分析兩者的作用機(jī)制，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月盱眙楚東醫(yī)院收治的122例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為腎鏡取石組（61例）和輸尿管軟鏡組（61例）。腎鏡取石組男35例，女26例，年齡34~67歲，平均年齡（51.27±3.17）歲；結(jié)石位置：左側(cè)30例，右側(cè)28例，雙側(cè)3例。輸尿管軟鏡組男37例，女24例；年齡33~68歲，平均年齡（50.83±3.43）歲；結(jié)石位置：左側(cè)31例，右側(cè)26例，雙側(cè)4例。兩組患者結(jié)石位置、年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均同意參加本研究，并簽署知情同意書。本研究獲盱眙楚東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②有手術(shù)指征者；③心、肝、腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路感染者；②合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；③合并凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 腎鏡取石組采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，患者全身麻醉后取截石位，經(jīng)尿道在膀胱置入F8/9.8輸尿管硬鏡，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂；患者俯臥，人工腎積水建立經(jīng)皮腎鏡通道，置入F16工作鞘，到達(dá)結(jié)石位置，后進(jìn)行鈥激光碎石，灌注水流沖洗，退鞘、縫合，常規(guī)引流。輸尿管軟鏡組采用逆行輸尿管軟鏡手術(shù)進(jìn)行治療，患者全身麻醉，內(nèi)鏡探查輸尿管至上段或腎盂，定位輸尿管鏡鞘和結(jié)石，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12輸尿管軟鏡鞘至結(jié)石下方，定位結(jié)石位置后插入200 μm鈥激光光纖碎石，取石后撤鏡。經(jīng)尿道重新置入F8/9.8輸尿管鏡，退出斑馬導(dǎo)絲，見輸尿管內(nèi)支架管膀胱端盤曲未越過中線，撤鏡并留置導(dǎo)尿管引流。兩組患者術(shù)后均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率。②不同時間點疼痛情況。術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分（VAS）[3]對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評價，總分10分，得分越高，患者疼痛越嚴(yán)重。③不同時間點血清血紅蛋白（Hb）、肌酐（Scr）水平變化。術(shù)后6、24、48 h，抽取患者清晨靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min收集血清，采用全自動生化分析儀（AU5800型，美國Beckman Coulter公司）對兩組患者血清Hb、Scr水平進(jìn)行統(tǒng)計。④并發(fā)癥發(fā)生情況。住院期間，對兩組患者出血、膿毒血癥、術(shù)后石街、腎血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計量資料和計數(shù)資料分別采用（）、[例(%)]表示，并分別采用t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行比較，不同時間點計量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 輸尿管軟鏡組患者手術(shù)時間、住院時間短于腎鏡取石組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）輸尿管軟鏡 61 88.68±9.42 9.57±2.43腎鏡取石組 61 122.32±12.43 12.65±3.54 t值 16.846 5.602 P值 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者不同時間點疼痛情況比較 術(shù)后6、12、24、48 h，兩組患者VAS評分呈逐漸降低趨勢，不同時間點比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6、12、24、48 h，輸尿管軟鏡組VAS評分低于腎鏡取石組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛情況比較（分， ）

表2 兩組患者不同時間點疼痛情況比較（分， ）

注：與術(shù)后6 h相比，①P＜0.05；與術(shù)后12 h相比，②P＜0.05；與術(shù)后24 h相比，③P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h F值 P值輸尿管軟鏡組 61 4.54±1.23 3.21±0.67① 2.63±0.64①② 0.46±0.68①②③ 6.372 <0.001腎鏡取石組 61 5.87±1.34 4.31±1.31① 3.83±0.46①② 1.54±0.54①②③ 7.251 <0.001 t值 5.711 5.839 11.891 9.714 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者不同時間點血清Hb、Scr水平變化比較 術(shù)后6、24、48 h，兩組患者血清Hb下降量呈逐漸升高趨勢，Scr水平呈逐漸降低趨勢，不同時間點比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6、24、48 h，輸尿管軟鏡組血清Hb下降量低于腎鏡取石組，血清Scr水平高于腎鏡取石組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點血清Hb、Scr水平變化比較（ ）

表3 兩組患者不同時間點血清Hb、Scr水平變化比較（ ）

注：與術(shù)后6 h相比，①P＜0.05；與術(shù)后24 h相比，③P＜0.05。Hb：血清血紅蛋白；Scr：肌酐。

組別 例數(shù) Hb下降量(g/L) Scr(mmol/L)術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h輸尿管軟鏡組 61 3.46±0.57 4.79±0.57① 4.16±0.54①③ 134.76±15.88 123.28±14.74① 105.46±12.19①③腎鏡取石組 61 10.87±2.79 12.45±2.54① 13.54±2.56①③ 126.68±14.54 103.74±12.73① 94.73±12.17①③t值 20.324 22.982 27.106 2.931 7.836 4.865 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.004 <0.001 <0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后住院期間，輸尿管軟鏡組、腎鏡取石組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

上尿路結(jié)石主要包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，患者臨床主要表現(xiàn)為血尿、疼痛等，手術(shù)是目前臨床治療上尿路結(jié)石的主要方法[4]。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用“高能低頻”模式鈥激光進(jìn)行碎石，在提高了碎石強(qiáng)度的同時也提高了擊石的精確度，并縮短碎石時間，但術(shù)后患者出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間延遲，增加患者住院時間，使得其臨床應(yīng)用受到限制；逆行輸尿管軟鏡手術(shù)采用“低能高頻”模式鈥激光進(jìn)行碎石可將結(jié)石粉末化，可有效減少碎石后取石網(wǎng)籃的使用，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，同時低能量鈥激光可避免對周圍組織造成損傷而加重患者術(shù)后疼痛[5]。

本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡組手術(shù)時間、住院時間短于腎鏡取石組（P＜0.05）；同時術(shù)后6、12、24、48 h（P＜0.05）；輸尿管軟鏡組VAS評分低于腎鏡取石組（P＜0.05）；術(shù)后6、24、48 h，輸尿管軟鏡組血清Hb下降量低于腎鏡取石組，血清Scr水平雖高于腎鏡取石組，但與術(shù)后6 h相比，也呈下降趨勢（P＜0.05）。說明逆行輸尿管軟鏡手術(shù)可有效縮短上尿路結(jié)石患者手術(shù)時間，降低術(shù)后疼痛，降低患者血清Hb、Scr水平，進(jìn)而縮短患者住院時間[6-7]。同時本研究結(jié)果顯示，術(shù)后住院期間，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的安全性接近。

綜上，采用逆行輸尿管軟鏡手術(shù)對上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，可有效縮短手術(shù)時間，降低患者疼痛程度和Hb、Scr水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者住院時間，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，值得在臨床推廣。