周宇微 劉景萍 公春麗 王泱 陳智

(唐山市人民醫(yī)院1.超聲科；2.病理科，河北 唐山 063000)

乳腺癌是全球女性中最常見的腫瘤之一，檢出率逐年上升[1]。隨著近年來(lái)乳腺癌個(gè)體化治療理念的重大變更，2013年St.Gallen專家共識(shí)[2]提倡利用免疫組化為乳腺癌進(jìn)行分子分型。在諸多分子分型中，其中以人表皮生長(zhǎng)因子受體 2(Human Epidermal Growth Factor 2，HER2)過(guò)表達(dá)型和三陰性乳腺癌預(yù)后較差。雖然兩者雌激素受體(Estrogen Receptor，ER)表達(dá)均為陰性，但近年來(lái)分子靶向藥物如曲妥珠單抗的應(yīng)用使得HER2過(guò)表達(dá)陽(yáng)性患者的生存和預(yù)后得到極大改善。而三陰性乳腺癌患者缺乏激素受體和HER2表達(dá)缺失，是治療手段最少、預(yù)后最差的一種乳腺癌分子亞型[3-7]。本文旨在探討利用多模態(tài)超聲分析ER陰性乳腺癌患者HER2表達(dá)狀態(tài)的相關(guān)性，為臨床醫(yī)師提供影像學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年1月～2020年12月經(jīng)由病理證實(shí)的ER陰性女性患者136例。將 HER2陽(yáng)性的 77例患者定義為HER2(+)組，患者平均年齡(55.47±10.08)歲，病灶最大徑平均值(3.35±1.50)cm。HER2陰性的59例患者定義為HER2(-)組，患者年齡平均(54.52±10.93)歲，病灶最大徑平均值(2.77±1.18)cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行病理免疫組化者、既往有其他惡性腫瘤病史的者、既往有內(nèi)分泌治療、靶向治療、放療史的者。②有乳腺假體或妊娠期、哺乳期者。③全身情況檢查差者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 高頻灰階超聲 采用 Supersonic Aixplorer實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，患者取仰臥位，通過(guò)二維灰階模式確定病灶位置后，記錄腫瘤形狀、腫瘤邊緣、微鈣化、高回聲暈、血流分級(jí)以及是否腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 彩色多普勒血流顯像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI) 切換至CDFI模式，采用Adler半定量法[8]，檢查腫瘤的血流分布特征，并記錄腫瘤的血流阻力指數(shù)(resistant index，RI)值。

1.2.3 剪切波成像(Shear Wave Elastography，SWE) 采用 Supersonic Aixplorer 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭頻率4～15MHz?；颊呷∑脚P位。在二維超聲獲取最佳圖像后，然后切換至 SWE 模式。繼續(xù)保持探頭垂直輕置于皮膚表面，取樣框盡可能完全包含整個(gè)病灶，量程采用儀器默認(rèn)的180 kPa。中心頻率默認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)模式(STANDARD模式)，如成像效果不佳，可將中心頻率調(diào)至PENETRATION模式，以獲得最佳充盈狀態(tài)的彩色信號(hào)或更換成更低頻率的探頭。囑患者屏氣(減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像的影響)，手持探頭至彈性圖像穩(wěn)定數(shù)秒后凍結(jié)，回放圖像，取彩色信號(hào)充填最佳的圖像進(jìn)行分析。將其一感興趣區(qū)的Q-Box置于病灶最硬區(qū)域(若為不均質(zhì)病灶，應(yīng)置放于病灶內(nèi)部，避開囊性變或鈣化區(qū)域)，將另一感興趣區(qū)Q-Box放置于與病深度相近的正常乳腺組織上[9]。分別記錄楊氏模量平均值(Emean)、最大值(Emax)、最小值(Emin)、標(biāo)準(zhǔn)差 (SD)。同一病灶由經(jīng)過(guò)專門 SWE 病例培訓(xùn)醫(yī)師至少重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.4 免疫組織化學(xué) (Immunohistochemical，IHC) 所有患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下核芯針穿刺取病理活檢。所有病理標(biāo)本行 IHC 檢測(cè)。由本院兩名8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，如遇意見不一致，由上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診，取多數(shù)意見后商議判定結(jié)果。結(jié)果判定:根據(jù)《ASCO/CAP乳腺癌激素受體IHC檢測(cè)指南》中相關(guān)要求，ER核染棕黃色為陽(yáng)性細(xì)胞，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量不足 10%為陰性。HER2在細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性。HER2為0或+判定為陰性，+++判定為陽(yáng)性，若++則再行熒光原位雜交 (Fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH)基因檢測(cè)確認(rèn)擴(kuò)增陽(yáng)性者入組。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 HER(+)組納入病例77例，其中包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌64例(83%)，高級(jí)別導(dǎo)管原位癌11例 (14%)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌合并粘液癌2例 (3%)。HER(-)組納入病例59例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌57例(96%)，浸潤(rùn)性小葉癌1例 (2%)，髓樣癌1例 (2%)。兩組病理類型、病理分級(jí)及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)。

2.2 高頻超聲灰階圖像特征 兩組在是否出現(xiàn)微鈣化、高回聲暈以及腫瘤邊緣比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中HER(+)組較HER(-)組更易出現(xiàn)微鈣化、腫瘤邊緣“毛刺”樣改變以及高回聲暈 (均P<0.05)。兩組HER(+)組腫瘤最大徑值大于HER(-)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of conventional ultrasound performance between the two groups

2.3 CDFI特征 以RI值是否≥0.7為診斷乳腺癌的界值，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。與HER(+)組比較，HER(-)組血流特征多表現(xiàn)為血流分布Ⅱ、Ⅲ級(jí)，血流阻力指數(shù)≥0.7。

2.4 SWE圖像特征 兩組楊氏模量值Emax、Emean比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組Emin與SD值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、圖1。

表2 兩組楊氏模量值比較Table 2 Comparison of Young′s modulus values between the two groups

圖1 兩組患者SWE聲像圖特征Figure 1 SWE sonographic features in the two groups注：A.Ⅰ組患者SWE圖像及參數(shù)；B.Ⅱ組患者SWE圖像及參數(shù)

2.5 影響因素分析 將HER2是否陽(yáng)性作為因變量，將有無(wú)微鈣化、邊緣情況、RI、血流特征、Emax、Emean、最大徑線、有無(wú)高回聲暈共8個(gè)單因素分析有差異的指標(biāo)作為自變量，做二元logistic回歸。結(jié)果顯示微鈣化(OR=45.405，P=0.001)、邊緣毛刺征(OR=0.003，P<0.001)、RI(OR=0.004，P=0.001)、Emax(OR=1.330，P<0.001)、Emean(OR=0.893，P=0.013)共5個(gè)指標(biāo)與HER2表達(dá)狀態(tài)之間存在獨(dú)立相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis

2.6 ROC曲線分析 結(jié)果顯示，對(duì)于預(yù)測(cè)HER2是否陽(yáng)性，Emax診斷效能最佳(AUC=0.903)，其次為Emean值(AUC=0.807)，對(duì)應(yīng)的診斷截點(diǎn)分別為119.070和95.315；而RI診斷效能欠佳。微鈣化及邊緣毛刺征屬分類資料，故不進(jìn)行ROC診斷曲線分析，見表4、圖2。

表4 ROC結(jié)果Table 4 ROC results

圖2 三個(gè)入選診斷免疫組化分型的ROC曲線Figure 2 The ROC curve of the three inclusion factors for diagnostic immunohistotyping

3 討論

乳腺癌是全球女性癌癥相關(guān)死亡的主要病因。雖然治療手段選擇廣泛，但根據(jù)分子分型不同，治療手段不同。既往免疫組化分型結(jié)果僅依靠穿刺活檢或術(shù)后病理等有創(chuàng)手段獲得，而超聲作為無(wú)創(chuàng)性檢查手段為臨床提供了必不可少的影像依據(jù)。高頻超聲廣泛應(yīng)用于評(píng)估腫瘤形態(tài)及大小，CDFI能顯示腫瘤血流分布特征，SWE能客觀評(píng)估組織硬度。不同模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用可以相互補(bǔ)充，為乳腺癌分子分型鑒別診斷提供更多信息[10-12]。

已有研究證實(shí)HER2過(guò)表達(dá)型更易表現(xiàn)內(nèi)部微鈣化[11-16]，且“毛刺征”和高回聲暈均在提示腫瘤低侵襲度上有較好的特異性和敏感度。本研究中鈣化、邊緣被納入危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示ER(-)HER2(+)組內(nèi)部多表現(xiàn)為邊緣呈“毛刺樣”改變，周邊可見高回聲暈以及微鈣化形成?？赡茉?yàn)榕c腫瘤周邊纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，限制了腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步向周圍組織擴(kuò)散有關(guān)[17]。

陳慧琪[18]研究證實(shí)三陰型中促血管生成因子VEGF存在高表達(dá)現(xiàn)象，而其在促進(jìn)腫瘤新生血管形成，腫瘤增殖過(guò)程中起到了促進(jìn)作用。另外由于惡性腫瘤細(xì)胞不均勻增殖、血管紊亂走行，導(dǎo)致腫物RI值會(huì)偏高。本研究結(jié)果還顯示，HER2(-)組的血流分級(jí)較HER2(+)組高，多分布在Ⅱ、Ⅲ級(jí)，且RI≥0.7。這與腫瘤的生物學(xué)行為相符合。

ER表達(dá)陰性和HER2過(guò)表達(dá)都是腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易感因素，HER2蛋白分子會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞有絲分裂，促進(jìn)腫瘤增殖及分化，其高表達(dá)與乳腺癌進(jìn)程及轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。朱陽(yáng)陽(yáng)等[14]證實(shí)HER2(+)組較HER2(-)組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但劉暢等[19]研究發(fā)現(xiàn)TNBC患者較非TNBC組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。本研究中，兩組間腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與實(shí)驗(yàn)對(duì)象分組有關(guān)，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

研究[20-21]顯示，ER(-)HER2(+)組腫瘤較少出血壞死，纖維成分占比較高，而楊氏模量值與纖維化程度有關(guān)。在SWE圖像特征分析過(guò)程中，本研究結(jié)果顯示HER2(+)組的Emean、Emax均大于HER2(-)組，與既往研究一致[22-24]。造成結(jié)果差異原因可能為HER2(-)組腫瘤細(xì)胞增殖較快，腫瘤體積較大，腫瘤內(nèi)新生血管過(guò)快生長(zhǎng)，導(dǎo)致病灶內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)缺乏，易發(fā)生出血壞死。此外，Emax、Emean被納入回歸方程，Emax每增加一個(gè)單位，患者HER2+概率增加0.330倍(OR=1.330)；Emean每增加一個(gè)單位，患者HER2陽(yáng)性概率降低0.107倍(OR=0.893)，證實(shí)了兩者是影響HER2表達(dá)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。在ROC曲線分析中Emax指標(biāo)AUC為0.903，Emean指標(biāo)AUC為0.807，當(dāng)AUC在>0.9時(shí)認(rèn)為具有良好的診斷效能，故可以認(rèn)為楊氏模量值，尤其是Emax指標(biāo)與免疫分型有較好的擬合度。

4 結(jié)論

多模態(tài)超聲檢測(cè)參數(shù)可客觀反映乳腺癌HER2表達(dá)狀態(tài)，可為臨床診療提供影像學(xué)參考。本研究中主要探討ER陰性時(shí)HER2不同表達(dá)狀態(tài)，針對(duì)ER陽(yáng)性表型的乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)仍需要進(jìn)一步的分析與論證。