許桂坤 黃艷玲 綜述 龍潔 審校

(口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科·國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 成都 610041)

口腔頜面部間隙感染(Maxillofacial space infection，MSI)是口腔頜面外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，因其發(fā)病及進(jìn)展迅速，臨床常以急癥收治入院?？谇活M面部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，存在較多的潛在間隙，如咬肌間隙、頰間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙、下頜下間隙、舌下間隙、顳下間隙、顳間隙等，相鄰間隙填充著疏松的結(jié)締組織或脂肪組織，一旦頜面部發(fā)生感染，則會(huì)快速擴(kuò)散到周?chē)M織，進(jìn)而導(dǎo)致口腔頜面部間隙感染的發(fā)生。頜面部蜂窩組織炎常為頜面部間隙感染早期表現(xiàn)，伴隨著病情進(jìn)展間隙內(nèi)的結(jié)締組織容易出現(xiàn)變性壞死及膿腫形成?？谇活M面部間隙感染的主要臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的典型炎癥表現(xiàn)以及局部功能障礙，包括張口受限、言語(yǔ)不清、吞咽困難等一系列癥狀，如若感染未得到有效的控制，膿毒性物質(zhì)可通過(guò)直接連續(xù)性擠壓或突破迅速波及鄰近重要組織結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生諸如氣道阻塞、縱隔炎、壞死性筋膜炎、海綿竇血栓形成、敗血癥、胸膿腫、腦膿腫、頜骨骨髓炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病情加重、出現(xiàn)危象甚至死亡，臨床管理較為棘手。近年來(lái)隨著治療理念的更新與抗生素的合理應(yīng)用，頜面部間隙感染出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低；但諸多研究[1-2]顯示頜面部間隙感染仍然是頜面外科較難處理的急癥之一，如何正確診治該類疾病是頜面外科醫(yī)師需要應(yīng)對(duì)的重要挑戰(zhàn)。本文回顧分析了口腔頜面部間隙感染發(fā)生及病情進(jìn)展的相關(guān)影響因素，同時(shí)對(duì)致病病原菌的細(xì)菌分布、細(xì)菌耐藥情況以及當(dāng)前對(duì)該類急癥的治療進(jìn)展等方面進(jìn)行了綜述。

1 影響口腔頜面部間隙感染發(fā)生及病情進(jìn)展的相關(guān)因素

口腔頜面部間隙感染依據(jù)其感染來(lái)源可以分為牙源性、腺源性、血源性、醫(yī)源性及外傷性，除此以外，頜面部軟硬組織腫瘤也有誘發(fā)間隙感染的可能[3-4]。不同研究所報(bào)道的頜面部間隙感染的來(lái)源途徑比例分布有所不同，但公認(rèn)最常見(jiàn)的途徑為牙源性感染，占比為57%～67%[3-6]，腺源性感染占比為5%～30%[3，5-6]，醫(yī)源性感染與外傷性感染占比相對(duì)較少[3，5-6]。兒童頜面部間隙感染有一定特殊性，有研究[7]報(bào)道在兒童患者中最常見(jiàn)的為腺源性感染(46.9%)，其次才是牙源性感染，有時(shí)血源性感染比例甚至高達(dá)10%，但上述數(shù)據(jù)仍需更多病例證實(shí)。影響頜面部間隙感染發(fā)生和病情進(jìn)展的相關(guān)因素總結(jié)如下：

1.1 性別因素 幾乎所有與頜面部間隙感染相關(guān)的研究均對(duì)患者性別與疾病的發(fā)生及進(jìn)展之間的關(guān)系作了對(duì)比分析，大多數(shù)研究顯示[1，3，8-10]患者在性別的分布上并無(wú)明顯的區(qū)別，男女比例接近1：1；有一些報(bào)道顯示出輕微男性優(yōu)勢(shì)[4，8，11-13]；也有報(bào)道[14]發(fā)現(xiàn)女性糖尿病患者似乎更容易患牙源性頜面部間隙感染，但其原因并不明朗?？傮w而言，性別不是影響頜面部間隙感染發(fā)生發(fā)展的主要相關(guān)因素。

1.2 年齡因素 頜面部間隙感染患者年齡分布較廣，1～90歲發(fā)病皆有報(bào)道[1-6]，年齡分布的差異可能與地區(qū)及資料來(lái)源不同有關(guān)。文獻(xiàn)回顧顯示不同地區(qū)患者年齡平均為40～55歲，年齡與高風(fēng)險(xiǎn)危及生命并發(fā)癥的發(fā)生率[15]和住院時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)[16]，65歲以上高齡人群更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因是顯而易見(jiàn)的，高齡患者通常伴發(fā)有全身重要臟器的功能改變且機(jī)體抵抗力相對(duì)低下，其治療需要兼顧的因素較多，治療方案較為復(fù)雜，預(yù)后有時(shí)并不理想。

1.3 口腔衛(wèi)生因素 頜面部間隙感染中，牙源性感染是最常見(jiàn)的感染來(lái)源[1-4，9，14，17]，其中不同部位牙齒的根尖周炎是重要的誘發(fā)因素?；佳赖母鞣N病原菌在通過(guò)根尖周組織侵蝕皮質(zhì)骨后沉積于骨膜下，導(dǎo)致骨膜下膿腫形成，其破壞骨膜后可侵襲鄰近軟組織肌筋膜間隙空間，細(xì)菌持續(xù)增殖并產(chǎn)生大量毒素，進(jìn)而產(chǎn)生組織間隙感染的癥狀[4，12]。此外，智齒冠周炎是導(dǎo)致口腔頜面部間隙感染的另一重要的誘發(fā)因素，其盲袋解剖位置毗鄰咽旁間隙、翼下頜間隙、下頜下間隙及咬肌間隙，細(xì)菌侵襲途徑較短，下頜第三磨牙智齒冠周炎誘發(fā)的間隙感染經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥諸如上呼吸道梗阻等，極易出現(xiàn)生命危象。直接的研究顯示大多數(shù)此類頜面部間隙感染患者對(duì)口腔衛(wèi)生及輕微不適的重視度不夠，口腔衛(wèi)生狀況較差。不良的口腔衛(wèi)生環(huán)境會(huì)導(dǎo)致不同細(xì)菌的濃度和毒力增加[18]。對(duì)于根尖周炎患者來(lái)說(shuō)，缺乏健康牙髓組織給予的血液供應(yīng)，免疫細(xì)胞、蛋白或者是抗生素都無(wú)法到達(dá)牙齒的根尖周，不利于炎癥的自我局限。目前已有共識(shí)認(rèn)為不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，病灶牙齒缺乏治療以及忽視智齒健康可能會(huì)增加頜面部間隙感染產(chǎn)生和加重的風(fēng)險(xiǎn)。在牙源性感染時(shí)，根除細(xì)菌病灶的方法是對(duì)患牙根管治療或拔除患牙，但間隙感染時(shí)多數(shù)患者伴有不同程度的張口受限，此時(shí)無(wú)論是拔牙或進(jìn)行根管治療在實(shí)踐中的可行性較低，而急性炎癥期拔牙有可能加重局部及全身癥狀，治療方案的選擇相對(duì)棘手。因此，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生知識(shí)的宣教，在癥狀初期及時(shí)給與規(guī)范治療，對(duì)于能夠爭(zhēng)取及早控制牙源性頜面部間隙感染的發(fā)生和加重有著積極的臨床意義。

1.4 治療方式選擇因素 自行盲目用藥或不規(guī)范治療以及延遲就診是頜面部間隙感染發(fā)生及病情加重的重要原因。希臘的一項(xiàng)研究[1]顯示35.4%患者有無(wú)處方用藥史、13.4%的患者有不規(guī)范用藥史，平均存在4.91天延遲就診狀態(tài)。Zhang等[15]報(bào)道了在中國(guó)西南地區(qū)91.7%的農(nóng)民未接受過(guò)牙科治療，48.1%的人有不合理使用抗菌素。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)不規(guī)范治療的情況更為常見(jiàn)，患者出于對(duì)自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考慮往往忽視及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，易導(dǎo)致局部炎癥的失控并出現(xiàn)嚴(yán)重的多間隙感染。多項(xiàng)研究[9，13]證實(shí)延遲就診可能會(huì)加大頜面部間隙感染的發(fā)生幾率，客觀上加重了病情，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間及增加了醫(yī)療救治成本。

1.5 糖尿病相關(guān)因素 在頜面部間隙感染治療中，除有效的抗炎對(duì)癥和及時(shí)膿腫切開(kāi)引流外，研究表明患者的個(gè)體健康狀態(tài)與感染的控制效果之間存在較強(qiáng)的相關(guān)[19]，往往存在全身系統(tǒng)疾病的患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[15]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多老年間隙感染患者在院治療期間排查出伴有多種全身性疾病，包括糖尿病、酒精中毒、艾滋病、麻疹、慢性瘧疾、肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、腎功能衰竭、心力衰竭、貧血、鐮狀細(xì)胞病等，上述系統(tǒng)性疾病的存在及治療方式的選擇與治療效果的不同密切相關(guān)，其中，臨床研究報(bào)告最多的是糖尿病是否是誘發(fā)間隙感染發(fā)生的因素并是否可能干擾治療效果。目前，大量研究[14，20-23]提示糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生頭頸部間隙感染，臺(tái)灣的一項(xiàng)歷時(shí)10年的研究[23]顯示I型糖尿病史是頸深區(qū)感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照人群增加10倍之多；Ko等[14]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者明確診斷兩年后頜面部牙源性感染的發(fā)生率顯著升高，且糖尿病患者從牙源性感染發(fā)展為頜面部蜂窩織炎的可能性是非糖尿病患者的1.409倍。此外，糖尿病和頜面部間隙感染患者住院時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)及并發(fā)癥的發(fā)生之間也存在確切相關(guān)[8，23-26]，Rao等[24]對(duì)伴有頜面部間隙感染患者的住院時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病的患者平均住院時(shí)間為9.51天，而不伴糖尿病的患者住院時(shí)間為6.15天。李云鵬等[25]也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，但如果入院1 周內(nèi)對(duì)血糖進(jìn)行了良好控制，則可以顯著縮短住院時(shí)間。結(jié)合文獻(xiàn)回顧及筆者的臨床實(shí)踐，可以確認(rèn)的是血糖控制不佳的糖尿病是出現(xiàn)頜面部間隙感染的重要因素，其可加大出現(xiàn)嚴(yán)重的感染及并發(fā)癥的發(fā)生幾率[27]。需要注意的是，由于急性炎癥會(huì)引起胰島素抵抗，使血糖水平升高，血糖管理難度增加，繼而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合機(jī)制受損[28]，都可能會(huì)增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療成本。

2 病原菌分布及耐藥情況

2.1 病原菌的分布情況 現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為從頜面部間隙感染中分離出的病原菌一般為多種細(xì)菌的混合感染，以需氧菌群為主[4，10，12，17，29-30]，也有少數(shù)報(bào)道厭氧菌群占優(yōu)勢(shì)[31-32]。有些研究認(rèn)為在化膿早期，需氧菌群占主導(dǎo)地位，而在化膿后期，厭氧菌群的檢出率較高[16，32]。有學(xué)者[33]認(rèn)為成人相比兒童在頸深部感染中厭氧菌的檢出率更高。然而，不能認(rèn)為所有檢出細(xì)菌均為致病菌，實(shí)際上某些微生物可通過(guò)為其他微生物提供營(yíng)養(yǎng)并維持有利于其發(fā)育或消耗氧氣的pH水平，創(chuàng)造厭氧條件從而間接發(fā)揮致病作用[34-36]。

目前大多數(shù)研究顯示從需氧菌群中最常分離出的菌株是鏈球菌以及金黃色葡萄球菌[10-12，16-17，29-32，37]，其他需氧菌例如棒狀桿菌屬、普通變形桿菌屬、嗜血桿菌屬以及肺炎克雷伯菌屬也有報(bào)道[12，16-17，32]。研究[26，38]發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者中最常見(jiàn)的微生物是肺炎克雷伯菌。在厭氧菌群中，普雷沃菌屬最為常見(jiàn)[10，16-17，29，33]，也有一些研究分離出具核梭桿菌為主要致病菌[12，39]。

2.2 病原菌的耐藥情況 近年來(lái)臨床抗生素的合理使用日趨關(guān)注，大量抗生素的經(jīng)驗(yàn)性臨床應(yīng)用可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥從而影響治療效果，多重耐藥細(xì)菌的不斷發(fā)現(xiàn)提示對(duì)于間隙感染病原菌耐藥狀態(tài)的評(píng)估是選用臨床使用抗生素種類的重要依據(jù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為青霉素是頭頸部感染分離出的大多數(shù)病原菌高度耐藥的主要抗生素之一[4，10，12-13，17，30，32，40-43]，特別是對(duì)于厭氧革蘭氏陰性菌[29，43]。部分研究發(fā)現(xiàn)從化膿部位分離的微生物菌株對(duì)克林霉素的總體抗藥性最高(11-56%)[12，16，29-30，44]，其中Zirk等[16]發(fā)現(xiàn)從頭頸部患者感染區(qū)分離出的噬蝕艾肯菌對(duì)克林霉素具有100%的抗藥性，其他研究[36，45]中也有相似的報(bào)道。然而，與此結(jié)果相反的是，Liau等[42]報(bào)道克林霉素的總體耐藥率較低(3.8%)。

有些藥物在體外對(duì)病原菌表現(xiàn)出了較高的敏感率，如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑啉、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、莫西沙星的總體體外敏感率很高。文獻(xiàn)報(bào)道阿莫西林+克拉維酸的體外敏感性大于90%[17，24，32，36，42]，阿莫西林克拉維酸鉀和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)病原菌的總體敏感性為100%[12-13]；莫西沙星中總體敏感性在90%以上[16-17]，頭孢唑啉(80%～100%)、頭孢噻肟(83%)、環(huán)丙沙星(83%)的總體體外敏感率也很高[11，30，32，42]。

病原菌的分布與其對(duì)抗生素的耐藥情況存在鮮明的地域特色，各地區(qū)研究結(jié)果各不相同。來(lái)自澳大利亞[42]、英國(guó)[4]、德國(guó)[16]和中國(guó)陜西[46]的數(shù)據(jù)顯示病原菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為10.8%、15.6%、2.3% 和10.42%，另有來(lái)自新加坡[10]和印度[32]的研究發(fā)現(xiàn)草綠色鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為1.6%和25%，二者耐藥屬性差距較大。不僅如此，來(lái)自同一國(guó)家不同地區(qū)的研究也表明了病原菌耐藥性具有地域特色，兩份同樣來(lái)自印度的研究顯示出病原菌對(duì)青霉素耐藥存在差異，其中Shakya等[12]報(bào)告耐藥率為2.95%，而Walia等[32]報(bào)道的耐藥率為25%。我國(guó)云南[47]和陜西[6]的兩份研究報(bào)告顯示金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥存在明顯的地區(qū)性差異，其耐藥率分別為66.67%和96.67%。對(duì)于細(xì)菌耐藥產(chǎn)生地區(qū)性差異的原因較為復(fù)雜，其與不同地區(qū)間細(xì)菌分布的流行病學(xué)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)文明屬性以及醫(yī)療習(xí)慣和醫(yī)療水平的不同存在密切相關(guān)。

很明顯臨床工作中對(duì)于間隙感染的治療使用抗生素是必須的，但作為頜面外科醫(yī)師必須考慮到不同地區(qū)的差異性，臨床需參考本地區(qū)頭頸部感染病原菌耐藥情況和流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇合適的抗生素進(jìn)行有效治療。

3 治療進(jìn)展

臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)不同感染間隙及時(shí)切開(kāi)引流可以有效的幫助排出病變區(qū)膿性及毒性物質(zhì)，對(duì)于防止毒性物質(zhì)進(jìn)一步擴(kuò)散和減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的作用。切開(kāi)引流術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行多次局部沖洗換藥，對(duì)患者配合度要求較高且患者可能面臨操作導(dǎo)致的疼痛以及由此帶來(lái)的巨大心理壓力[48]，同時(shí)存在將淺層菌群種植到深處筋膜腔的可能。封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)現(xiàn)已經(jīng)被外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用，封閉負(fù)壓引流技術(shù)正逐漸取代膿腫切開(kāi)術(shù)后的常規(guī)局部沖洗換藥操作。這種技術(shù)需要在皮膚切口處安置負(fù)壓引流裝置，通過(guò)負(fù)壓管沖洗膿腔并引出膿液和沖洗液，這樣可在減少換藥次數(shù)的同時(shí)避免多次換藥操作導(dǎo)致的患者疼痛及不適。張兆弢[49]在治療兒童口底多間隙感染中采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞下降更顯著，同時(shí)住院時(shí)間更短；該作者在另一項(xiàng)研究中對(duì)36 例口底多間隙感染患者的臨床治療效果進(jìn)行了觀察分析，其結(jié)果表明采用這項(xiàng)技術(shù)可顯著減少患者的住院天數(shù)，同時(shí)在提高病情緩解效率、控制感染肺部縱隔轉(zhuǎn)移以及減輕患者痛苦等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[50]。Qiu等[51]研究也表明采用VSD輔助灌洗技術(shù)在縮短治療時(shí)間、減少手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度以及降低醫(yī)師工作強(qiáng)度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方法，而治療費(fèi)用并無(wú)差異。有觀點(diǎn)認(rèn)為VSD 技術(shù)在降低環(huán)境污染以及醫(yī)源性交叉污染中發(fā)揮了積極作用[52-53]。上述報(bào)道雖為臨床治療提供了新的思路，但對(duì)于多間隙感染的患者來(lái)說(shuō)，其治療過(guò)程存在較多變化因素，伴隨感染的加重，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)切開(kāi)后繼發(fā)新的膿腔形成，需要在局部換藥過(guò)程中不斷探尋新的病灶以確保引流通暢，單純負(fù)壓仍無(wú)法解決這一問(wèn)題。因此，采用VSD技術(shù)需密切關(guān)注患者的治療進(jìn)展，若有新的感染灶出現(xiàn)仍需積極的外科處理。另外，臨床治療中，外科醫(yī)師也需要面對(duì)負(fù)壓引流裝置破損可能導(dǎo)致負(fù)壓失效的問(wèn)題。

除了抗生素的應(yīng)用外，皮質(zhì)類固醇藥物也顯示出對(duì)間隙感染治療的積極作用。一項(xiàng)meta分析研究[54]發(fā)現(xiàn)抗生素和皮質(zhì)類固醇的聯(lián)合使用有協(xié)同治療作用，與對(duì)照組相比，皮質(zhì)類固醇組患者在減輕痛苦、體溫正?；约皽p少住院時(shí)間等多個(gè)參數(shù)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床改善。但是，文獻(xiàn)雖然支持使用皮質(zhì)類固醇作為治療頸深間隙感染的輔助治療，但對(duì)于給藥方案并未達(dá)成一致意見(jiàn)，關(guān)于皮質(zhì)類固醇藥物在頜面部間隙感染中的臨床應(yīng)用仍需要更多的研究支持。

此外，中醫(yī)治療也顯示出了一定的積極作用。潘德民[55]研究針對(duì)頜面部間隙感染患者，特別是輕癥患者輔以中藥 “祛瘀止痛散”、“如意金黃散”進(jìn)行局部外敷，結(jié)果證實(shí)試驗(yàn)組患者較對(duì)照組有著較高的治療有效率，這也表明祖國(guó)醫(yī)學(xué)在該類疾病的治療中仍具有一定潛力。

4 小結(jié)

不良的口腔衛(wèi)生狀況、對(duì)患牙的不規(guī)范治療、患者是否伴有糖尿病等全身性疾病及患者嚴(yán)重的耐藥情況是頜面部間隙感染發(fā)生及可能干擾治療效果的重要影響因素。頜面部間隙感染是多種細(xì)菌的混合感染，耐藥菌株特別是多重耐藥菌株的出現(xiàn)值得我們的關(guān)注，臨床經(jīng)驗(yàn)性藥物治療必須結(jié)合地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)，慎重選擇有效的抗菌藥物。對(duì)于伴有糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者須著重關(guān)注患者全身狀況，警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，膿腫形成后及時(shí)切開(kāi)引流是治療成功與否的關(guān)鍵因素。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生知識(shí)的宣教，推廣規(guī)范的牙科治療，合理使用抗菌藥物可有效的降低該類疾病的發(fā)生并顯著提高治療效果。