任海玲，趙 岳，焦娜娜

1天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津，300070；2天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實驗室，天津，300060

隨著乳腺癌患者生存期延長、乳腺癌發(fā)病年齡漸趨年輕化、女性整體生育年齡推遲以及國家三孩政策正式實施，育齡期乳腺癌患者的生育需求日益增長[1]。然而乳腺癌多模式診療帶來潛在的不孕風(fēng)險，使得未完成生育后代或仍然有再次生育意愿的患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮與擔(dān)憂。生育憂慮是指患者對生育能力、自身健康、子女健康及子女養(yǎng)育等方面的擔(dān)憂[2]，它嚴(yán)重威脅患者遠(yuǎn)期的心理健康狀態(tài)。自我表露是個體向他人表露自己的思想、感受和經(jīng)歷等信息的過程[3]，它有助于增進(jìn)個體與他人的親密關(guān)系，調(diào)整認(rèn)知結(jié)構(gòu)，擺脫負(fù)性情緒，進(jìn)而適應(yīng)壓力源[4-5]。研究表明，自我表露與生育憂慮存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系[6]。社會關(guān)系質(zhì)量是個體社會支持網(wǎng)絡(luò)的體現(xiàn)[7]。社會支持水平較高的患者可通過配偶、家人及朋友給予的情緒疏導(dǎo)和心理慰藉來緩解癌癥后生育憂慮[8]。此外，自我表露傾向越高，人際互動的次數(shù)越多，個體獲得的社會支持水平就越高，社會關(guān)系質(zhì)量就越高[9]。由此可見，自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量和生育憂慮密切相關(guān)。有研究證實，夫妻親密關(guān)系在自我表露與癌癥后生育憂慮之間起到中介作用[10]，而夫妻親密關(guān)系是社會關(guān)系質(zhì)量的典型特征。由此提出假設(shè)：社會關(guān)系質(zhì)量在自我表露與育齡期乳腺癌患者生育憂慮之間起到中介作用。本研究通過對育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量和生育憂慮三者之間的關(guān)系進(jìn)行分析，探討自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量對生育憂慮的影響機(jī)制，為改善育齡期乳腺癌患者生育憂慮，進(jìn)一步提高其生命質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年9月至2021年9月，采用隨機(jī)抽樣法選取天津市某三級甲等醫(yī)院乳腺內(nèi)科住院的育齡期乳腺癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，研究對象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為乳腺癌；②年齡20-49周歲；③意識清楚，具有一定的語言表達(dá)與理解能力；④知曉病情，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重的精神疾病，并伴有心、腎、肝等嚴(yán)重威脅生命的疾病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表。包括年齡、文化程度、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、家庭月收入、手術(shù)方式、疾病分期、流產(chǎn)史、是否實施生育保護(hù)等。

1.2.2 中文版癌癥后生育憂慮量表。由Gorman等人編制[11]，喬婷婷等人漢化[12]，主要用于測評女性癌癥患者的生育憂慮水平。量表總Cronbach's alpha為0.792，重測信度為0.956，內(nèi)容效度指數(shù)為0.910。量表包括18個條目，6個維度，即配偶知情、備孕、接受度、懷孕能力、自身健康、子女健康。各條目采用Likert 5級評分法，選項從非常不同意到非常同意分別計1-5分，其中條目5、10、15為反向計分，量表總分共90分，得分越高表示患者的生育憂慮水平越高。

1.2.3 痛苦表露指數(shù)量表。由Kahn等人編制[13]，李新民修訂[14]，用于評估個體向他人表露自身痛苦經(jīng)歷等隱私的意愿和傾向。該量表共12個條目，采用Likert 5級評分法，正向條目按1-5分計分，反向條目按5-1分計分，量表總分范圍為12-60分，分?jǐn)?shù)越高表明個體自我表露狀態(tài)越好。量表的Cronbach's alpha為0.866。

1.2.4 社會關(guān)系質(zhì)量量表。由Hou等人編制[15]，用于評估患者與家人、朋友的關(guān)系。量表共17個條目，3個維度，即家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系。每個條目采取4級評分法，量表總分范圍為17-68分，得分越高表示社會質(zhì)量關(guān)系越好。量表的Cronbach's alpha為0.832。

1.3 調(diào)查方法

經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門同意，采用問卷調(diào)查法進(jìn)入現(xiàn)場調(diào)查，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語告知調(diào)查對象研究的目的及填寫方法，征得患者同意后，發(fā)放問卷。問卷由患者本人完成，填寫不便者由研究者逐條朗讀條目并根據(jù)患者意向進(jìn)行記錄。問卷填寫完成后，研究者當(dāng)場回收問卷，及時檢查有無錯填漏填項或矛盾答案。本研究共發(fā)放315份問卷，收回有效問卷296份，有效回收率94.3%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量、生育憂慮得分經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行描述。采用Spearman相關(guān)分析探討自我表露及社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮得分的相關(guān)性，采用溫忠麟等檢驗中介效應(yīng)的程序?qū)ι鐣P(guān)系質(zhì)量的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗[16]。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

296例患者中，年齡范圍為23-49歲，平均年齡為(39.93±5.77)歲；文化程度在大專及以上的患者居多，共145例，占比為49.0%；已婚的患者248例(83.8%)；1個子女的患者149例(50.3%)；采用根治手術(shù)方式的患者較多，共168例，占比為56.8%；沒有生育意愿及未實施生育保護(hù)的患者居多，分別為212例、192例，占比分別為71.6%、64.9%。見表1。

表1 育齡期乳腺癌患者一般資料

2.2 育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮情況

育齡期乳腺癌患者的自我表露總分為38.00(29.00，49.00)分，處于中等水平；社會關(guān)系質(zhì)量總分為52.00(48.00，59.00)分，處于中等偏上水平；生育憂慮總分為49.00(39.00，58.00)分，處于中等水平。見表2。

表2 育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮情況

2.3 育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，育齡期乳腺癌患者的自我表露與社會關(guān)系質(zhì)量及家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系均呈正相關(guān)(均P<0.01)，而自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量及家庭親密度、家庭承擔(dān)、朋友關(guān)系與生育憂慮及配偶知情、備孕、接受度、懷孕能力、自身健康、子女健康均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。見表3。

表3 育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮的相關(guān)性分析

2.4 社會關(guān)系質(zhì)量在育齡期乳腺癌患者自我表露與生育憂慮之間的中介效應(yīng)分析

基于相關(guān)分析結(jié)果，育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮三者之間可能存在某種作用機(jī)制。為進(jìn)一步探討三者之間的關(guān)系，依據(jù)中介效應(yīng)檢驗程序，第一步，以生育憂慮總分為因變量，以自我表露總分為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示自我表露對生育憂慮存在負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.552，P<0.001) ；第二步，以社會關(guān)系質(zhì)量總分為因變量，以自我表露總分為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示自我表露對社會關(guān)系質(zhì)量預(yù)測效應(yīng)顯著 (β=0.475，P<0.001) ；第三步，以自我表露總分和社會關(guān)系質(zhì)量總分為自變量，以生育憂慮總分為因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示自我表露和社會關(guān)系質(zhì)量對生育憂慮有顯著負(fù)向預(yù)測作用(P<0.001)，可解釋生育憂慮47.4%的變異量。其中，自我表露對生育憂慮的預(yù)測效應(yīng)出現(xiàn)下降，表明存在社會關(guān)系質(zhì)量的中介效應(yīng)。上述結(jié)果顯示，自我表露可以直接對育齡期乳腺癌患者生育憂慮產(chǎn)生影響，也可以通過社會關(guān)系質(zhì)量的中介作用間接對育齡期乳腺癌患者生育憂慮產(chǎn)生影響。見表4。

表4 社會關(guān)系質(zhì)量在育齡期乳腺癌患者自我表露與生育憂慮之間的中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量及生育憂慮水平均有待改善

本研究結(jié)果顯示，育齡期乳腺癌患者自我表露處于中等水平，低于肖婷對一般乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果[17]，說明多數(shù)育齡期乳腺癌患者不傾向于表露自己的負(fù)性情緒，可能與育齡期乳腺癌患者感知到的病恥感比一般乳腺癌患者強(qiáng)烈有關(guān)[18]。育齡期的乳腺癌患者社交活動較多，人際交往密切，對癌癥治療導(dǎo)致外表形象改變更加在意，強(qiáng)烈的病恥感使患者刻意回避社交，不愿與他人交流[19]。育齡期乳腺癌患者社會關(guān)系質(zhì)量處于中等偏上水平，進(jìn)一步分析各維度得分率發(fā)現(xiàn)，朋友關(guān)系得分率明顯低于其他兩個維度,說明患者的高社會關(guān)系質(zhì)量主要來源于家庭內(nèi)部，這可能與本研究對象年齡為(39.93±5.77)歲，且大多已婚，已建立完整家庭有關(guān)。基于年齡和文化背景下，該人群從成年初期開始逐漸減少與熟人和密友的互動頻率[20]，更加注重和維系與家庭成員間的關(guān)系[21]。患者感受到來自于家人的情感支持和關(guān)愛，對家庭親密關(guān)系更加滿意，與朋友關(guān)系的親密度較差。育齡期乳腺癌患者生育憂慮狀況處于中等水平，低于年輕癌癥患者[22]。得分最高的維度是子女健康，究其原因：化學(xué)藥物具有生殖毒性，這使得育齡期乳腺癌患者擔(dān)心孩子出生后的健康狀況。其次，乳腺癌是有遺傳性的惡性腫瘤，大多數(shù)患者擔(dān)心疾病會遺傳給孩子，影響孩子今后的健康。得分最低的維度是不孕接受度，可能與本研究對象大多數(shù)已有子女有關(guān)，且隨著生育觀念改變和對領(lǐng)養(yǎng)子女的接受度不斷提高，導(dǎo)致育齡期乳腺癌患者對不孕的擔(dān)憂程度相對較低。

3.2 育齡期乳腺癌患者的自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮密切相關(guān)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，育齡期乳腺癌患者自我表露、社會關(guān)系質(zhì)量與生育憂慮均呈負(fù)相關(guān)，說明育齡期乳腺癌患者自我表露水平越高、社會關(guān)系質(zhì)量越好，其生育憂慮就會越低，自我表露和社會關(guān)系質(zhì)量能有效預(yù)測生育憂慮程度。由于育齡期乳腺癌患者在診斷癌癥后未生育或仍有生育需求時，往往陷入不知所措的迷茫困境，引發(fā)一系列與生育相關(guān)的心理問題[23]，而自我表露是促進(jìn)心理健康和治療心理問題的自我調(diào)節(jié)方式，通過向他人傾訴內(nèi)心真實思想，表達(dá)自己的需求，從而獲得積極的社會支持，降低其負(fù)性情緒，減輕其生育憂慮[24]。社會關(guān)系質(zhì)量是患者社會支持的體現(xiàn)，患者與家人、朋友間關(guān)系越親密，感受到的包容和關(guān)懷也越多，其幸福感就越高，患者將更多地關(guān)注于親情、能力和個人特質(zhì)方面，這有助于患者重新認(rèn)可自己，建立理性的自我評價，減輕因生育問題而產(chǎn)生的自卑內(nèi)疚心理。同時家人和朋友的鼓勵能夠幫助患者更好地積極應(yīng)對自身問題，重新建立對生育的信心。因此，良好的自我表露不僅有助于患者抒發(fā)壓抑情緒，還增進(jìn)了其與家人間的親密度，從而達(dá)到情感上的共鳴與理解，減輕其內(nèi)心對生育的憂慮，進(jìn)而促進(jìn)其心理健康，提高其生命質(zhì)量。

3.3 社會關(guān)系質(zhì)量在育齡期乳腺癌患者自我表露與生育憂慮之間起中介作用

中介效應(yīng)分析的結(jié)果顯示，自我表露不僅可以直接影響育齡期乳腺癌患者的生育憂慮水平，還可以通過社會關(guān)系質(zhì)量間接影響患者的生育憂慮水平。社會關(guān)系質(zhì)量越高，越能正向調(diào)節(jié)自我表露對生育憂慮的影響，本研究結(jié)果證實了研究假設(shè)。社交滲透理論指出，人際互動是由淺層次向深層次的表露過程[25]，向他人表露自己相關(guān)的消極情緒和心理感受的過程中，有利于個體增強(qiáng)人際關(guān)系間的信任水平，并建立良好的社會關(guān)系。因此自我表露對社會關(guān)系質(zhì)量的產(chǎn)生、發(fā)展與強(qiáng)化有著非常重要的作用。育齡期乳腺癌患者確診后不僅要經(jīng)歷疾病和治療帶來的軀體痛苦，還要承受可能無法生育的巨大打擊，如果缺乏良好的社會關(guān)系，會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，加重生育憂慮程度。社會關(guān)系質(zhì)量高的患者擁有良好的人際關(guān)系，患者收獲來自配偶、家人及朋友的理解和支持，滿足基本心理需求，擺脫負(fù)性情緒，從而緩解其生育憂慮[8]。此外，患者感知到的社會關(guān)系質(zhì)量越好以及來自表露對象的回應(yīng)越積極，越能增強(qiáng)患者的表露意愿，改善表露效能，進(jìn)一步降低患者的生育憂慮水平。于雅等對育齡期乳腺癌患者的研究有相似的結(jié)果[10]，自我表露有助于增進(jìn)夫妻親密關(guān)系，促進(jìn)彼此理解，最終降低癌癥后生育憂慮水平。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者的自我表露教育，創(chuàng)造相互支持、充分表達(dá)內(nèi)心感受的優(yōu)良表露環(huán)境，提高患者自我表露能力，進(jìn)而增進(jìn)患者與他人的親密關(guān)系，提高社會關(guān)系質(zhì)量，獲得良好的社會支持，最終降低其生育憂慮水平。