徐紅新
我們血液里的脂質(zhì)需要“運輸工具”才能到身體的各組織器官發(fā)揮作用,那些能發(fā)揮運輸脂質(zhì)作用的蛋白質(zhì)就叫做“載脂蛋白”,通過與脂質(zhì)結(jié)合而發(fā)揮運輸作用的蛋白質(zhì)就叫做“脂蛋白”。而脂蛋白(a)裝的主要是低密度脂蛋白膽固醇樣顆粒,因此,脂蛋白(a)就像是帶了武器的壞蛋,比低密度脂蛋白還壞。流行病學(xué)研究、基因?qū)W研究等均證實,脂蛋白(a)的明顯升高可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管事件發(fā)生;此外,脂蛋白(a)升高還與主動脈瓣膜鈣化密切相關(guān)。
脂蛋白(a)最早是由挪威的物理學(xué)家貝格于1963年發(fā)現(xiàn)的,其主要是在肝臟合成,其異常升高主要是由基因決定,與飲食、運動無關(guān)。也就是說,嚴(yán)格控制飲食、堅持運動,都不能有效降低脂蛋白(a)。因此,美國脂質(zhì)協(xié)會指出,脂蛋白(a)水平是由基因決定的,在人的一生中保持穩(wěn)定,只要檢測一次脂蛋白(a)水平,就可以制定一個合理的醫(yī)療決策。我國臨床指南將超過300mg/L定義為脂蛋白(a)升高。臨床數(shù)據(jù)顯示,我國大約有20%~30%的人群脂蛋白(a)升高,顯著升高者可以達(dá)到2100mg/L。
既然飲食控制和運動都不能降低脂蛋白(a),那么發(fā)現(xiàn)脂蛋白(a)升高該怎么辦呢?有沒有藥物呢?答案是有的。
目前,臨床常用的他汀類調(diào)脂藥對脂蛋白(a)沒有降低作用,甚至有研究發(fā)現(xiàn),他汀還有輕度升高脂蛋白(a)的作用(盡管如此,對于冠心病患者,他汀可以有效降低低密度脂蛋白膽固醇,顯著降低心血管事件,仍然是治療的基石藥物)。煙酸類藥物可以使脂蛋白(a)降低20%左右,但因副作用太大,已被臨床淘汰。皮下注射的調(diào)脂針PCSK9抑制劑可以使脂蛋白(a)降低20%~30%,但是,PCSK9抑制劑的主要作用靶點是膽固醇,可以使低密度脂蛋白膽固醇降低60%左右,因此主要用于冠心病患者服用他汀調(diào)脂藥后,不耐受或者低密度脂蛋白仍不達(dá)標(biāo)的人群,目前并不推薦直接用于單純脂蛋白(a)升高的患者。不過,對于低密度脂蛋白膽固醇升高合并脂蛋白(a)升高的人群,PCSK9抑制劑也是一個選擇。值得期待的是,能夠單純降低脂蛋白(a)的藥物已經(jīng)在進(jìn)行II期臨床試驗,從目前的數(shù)據(jù)看,它可以使脂蛋白(a)水平降低80%~90%,心血管事件獲益情況還在觀察中。
總之,建議每個人一生當(dāng)中都要檢測一次脂蛋白(a),尤其是年輕的時候(男性50歲以前,女性55歲以前)就發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病者、反復(fù)發(fā)生心血管事件的人群,以他汀調(diào)脂藥治療效果不佳的人群,更要注意檢測這個指標(biāo)。