張俊梅，金星，秦菲

安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽(yáng) 455000

腦膠質(zhì)瘤是腦部常見的惡性腫瘤，以神經(jīng)功能出現(xiàn)不同程度缺損為主要癥狀，手術(shù)是其主要治療方法[1]。手術(shù)具有創(chuàng)傷性且腦部神經(jīng)復(fù)雜，若術(shù)中處理不當(dāng)，極易引發(fā)術(shù)后神經(jīng)功能障礙、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。此外，因神經(jīng)功能受損、疾病負(fù)擔(dān)較重，腦膠質(zhì)瘤患者多伴有焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，護(hù)理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及恢復(fù)不良，極易使患者負(fù)性情緒加深，影響后續(xù)治療的依從性，進(jìn)而影響手術(shù)療效[2]。因此，合理的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)緩解腦膠質(zhì)瘤患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善患者預(yù)后、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒意義重大。基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的ERAS護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上通過綜合評(píng)估患者病情制訂的圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施[3]。ERAS護(hù)理綜合考慮患者的生理和心理不適，符合當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)模式即生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的需求，目前在臨床中獲得廣泛認(rèn)可，已應(yīng)用于多種惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理且效果令人滿意。研究指出，在宮頸癌和結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行ERAS護(hù)理可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。因此，ERAS護(hù)理應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者中可能對(duì)緩解應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后恢復(fù)效果、調(diào)節(jié)心理健康具有積極意義。既往有關(guān)ERAS護(hù)理應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的研究較少且鮮有研究綜合評(píng)價(jià)ERAS護(hù)理對(duì)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及心理狀態(tài)的影響。本研究探討了圍手術(shù)期ERAS護(hù)理對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月至2020年3月于安陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的92例腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病且年齡≥18歲；②經(jīng)CT/MRI檢查、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為腦膠質(zhì)瘤[6]；③符合手術(shù)指征，需擇期進(jìn)行手術(shù)治療；④術(shù)前無抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②合并認(rèn)知行為功能障礙；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并先天性疾??；⑤合并心肺器質(zhì)性病變；⑥合并肝腎功能不全；⑦合并免疫功能障礙；⑧妊娠期或哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46例。觀察組中，男28例，女18例；年齡30～60歲，平均（46.79±6.72）歲；腫瘤部位：額葉18例，顳葉10例，頂葉8例，枕葉2例，其他8例；臨床分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例；體重指數(shù)19.0～27.8 kg/m2，平均（23.38±2.12）kg/m2；具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史3例。對(duì)照組中，男26例，女20例；年齡32～61歲，平均（47.03±6.41）歲；腫瘤部位：額葉17例，顳葉10例，頂葉7例，枕葉3例，其他9例；臨床分期：Ⅱ期32例，Ⅲ期14例；體重指數(shù)18.8～27.9 kg/m2，平均（23.52±2.23）kg/m2；具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史2例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者圍手術(shù)期采用常規(guī)外科護(hù)理，主要包括：①術(shù)前準(zhǔn)備。禁水禁食8 h以上，備皮消毒。②術(shù)中護(hù)理。連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，關(guān)注患者瞳孔和意識(shí)，完善其他常規(guī)手術(shù)護(hù)理。③術(shù)后對(duì)癥治療和健康指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛治療、輸液抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療；發(fā)放腦膠質(zhì)瘤術(shù)后康復(fù)指南并講解相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)患者術(shù)后癥狀進(jìn)行對(duì)癥支持治療；術(shù)后1天根據(jù)體能和恢復(fù)程度，患者可由床上適當(dāng)活動(dòng)逐步過渡到下床活動(dòng)。

觀察組患者圍手術(shù)期采用ERAS護(hù)理，具體包括：①組建ERAS護(hù)理小組，由1名神經(jīng)外科主治醫(yī)師和2名主管護(hù)士組成，根據(jù)患者身體狀況（心率和血壓、焦慮和抑郁評(píng)分等）制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。②入院后護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員向患者講解治療流程、醫(yī)院及科室環(huán)境并指導(dǎo)其完善相關(guān)檢查；發(fā)放腦膠質(zhì)瘤健康知識(shí)手冊(cè)及術(shù)后康復(fù)指南，為患者講解ERAS護(hù)理相關(guān)知識(shí)（定義、內(nèi)涵、實(shí)施流程、臨床效果等），進(jìn)而提高患者的治療信心和依從性。③術(shù)前護(hù)理。護(hù)士囑咐患者術(shù)前注意事項(xiàng)，與患者熱情交流，為患者答疑解惑，積極鼓勵(lì)患者使其以平和的心態(tài)接受手術(shù)；禁水禁食時(shí)間縮短為術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，患者可于全身麻醉前飲糖水300 ml，避免出現(xiàn)術(shù)中低血糖；對(duì)術(shù)野皮膚采用碘伏消毒清洗；留置尿管。④術(shù)中管理。注意保暖，保持室溫22～26℃，盡可能減少或不使用阿片類藥物。⑤術(shù)后護(hù)理。出手術(shù)室前拔除氣管插管，麻醉蘇醒后盡早拔除尿管，最好在24 h內(nèi)；盡早進(jìn)食，術(shù)后4 h若無明顯胃腸道不適可先少量送服溫開水，若6 h后依舊無不良感受可先口服適量營(yíng)養(yǎng)液并于術(shù)后1天進(jìn)食半流質(zhì)膳食，術(shù)后2天可正常進(jìn)食（注意清淡和營(yíng)養(yǎng)）；盡早活動(dòng)，全身麻醉蘇醒后可指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)（如屈曲、拉伸運(yùn)動(dòng)），術(shù)后1天可在家屬或護(hù)理人員陪同下下床，根據(jù)身體康復(fù)情況逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間并增加活動(dòng)量；術(shù)后選擇鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體抗炎藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，定期評(píng)估患者的疼痛評(píng)分，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；盡早停止輸液，術(shù)畢至術(shù)后1天補(bǔ)液1.5 L左右，術(shù)后2天逐漸減少，術(shù)后3天如無異?？赏Ｖ馆斠骸＂蕹鲈涸u(píng)估和指導(dǎo)。評(píng)估患者的心理狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況，囑患者定期復(fù)查，給予患者出院后健康指導(dǎo)，如飲食和生活方式指導(dǎo)。兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo) 密切關(guān)注住院期間及手術(shù)期間患者的各項(xiàng)生命體征，記錄術(shù)前、插管時(shí)、術(shù)畢兩組患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和心率。采集術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天兩組患者的空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.2 術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的焦慮和抑郁情緒，SAS和SDS量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目中“從無或偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”依次對(duì)應(yīng)1、2、3、4分，SAS和SDS量表總分均為80分，評(píng)分越高表明患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者的組間SBP、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=16.284、39.216，P＜0.01）；不同時(shí)間點(diǎn)的SBP、心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=82.120、72.232，P＜0.01）；組別與時(shí)間均存在交互作用（F交互=29.368、41.370，P＜0.01）。術(shù)前、插管時(shí)、術(shù)畢，兩組患者的SBP、心率均呈逐漸升高趨勢(shì)。插管時(shí)和術(shù)畢，兩組患者的SBP、心率均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的SBP、心率均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)S B P（m m H g）心率（次/分鐘）術(shù)前插管時(shí)術(shù)畢術(shù)前插管時(shí)術(shù)畢9 5.4 6±1 3.7 2 1 2 0.6 1±1 5.5 2 a b 1 2 3.6 9±1 5.8 8 a b 6 0.4 2±1 0.3 7 7 7.5 6±1 0.4 8 a b 8 1.0 8±1 1.5 1 a b 9 6.1 5±1 3.2 8 1 2 9.3 5±1 5.7 7 a 1 3 3.0 6±1 5.1 1 a 6 0.1 6±1 0.5 8 8 9.4 4±1 1.4 9 a 9 4.0 6±1 2.1 7 a時(shí)間觀察組（n=4 6）對(duì)照組（n=4 6）

2.2 Cor、IL-6水平的比較

兩組患者的組間Cor、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=19.281、44.554，P＜0.01）；不同時(shí)間點(diǎn)的Cor、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=64.880、97.613，P＜0.01）；組別與時(shí)間均存在交互作用（F交互=28.142、42.215，P＜0.01）。術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均先升高再下降。術(shù)后1天和術(shù)后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的Cor、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者Cor、IL-6水平的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者Cor、IL-6水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)C o r（g/d l）I L-6（n g/L）術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天7.2 9±1.7 3 1 0.0 6±2.1 1 a b 8.2 4±1.7 6 a b 1 1 0.1 6±1 2.6 9 1 8 0.8 0±1 4.1 3 a b 1 6 5.7 1±1 3.2 8 a b 7.1 5±1.7 8 1 2.2 0±2.3 7 a 1 0.6 1±2.0 2 a 1 0 8.2 0±1 2.1 3 2 3 2.0 3±1 7.2 0 a 2 0 7.1 9±1 2.2 7 a時(shí)間觀察組（n=4 6）對(duì)照組（n=4 6）

2.3 術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.4 SAS、SDS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤患者多伴有神經(jīng)功能障礙，其腫瘤位置特殊且臨床進(jìn)展迅速，因此手術(shù)是其主要治療方案。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是創(chuàng)傷性全身麻醉手術(shù)，麻醉蘇醒后患者多伴有不良應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者情緒及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，因此采用合理的圍手術(shù)期護(hù)理以緩解應(yīng)激反應(yīng)對(duì)改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。ERAS護(hù)理將醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理措施緊密結(jié)合，在圍手術(shù)期經(jīng)過縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)中保暖、術(shù)后早期活動(dòng)和進(jìn)食、預(yù)防性術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后補(bǔ)液、盡早拔管等科學(xué)干預(yù)，可維護(hù)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善手術(shù)體驗(yàn)，提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提高患者的護(hù)理滿意度，緩解患者的焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[9]。

本研究結(jié)果顯示，插管時(shí)和術(shù)畢，兩組患者的SBP、心率均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的SBP、心率均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1天和術(shù)后3天，兩組患者的Cor、IL-6水平均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的Cor、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[10-11]。SBP、心率多用于評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化。Cor屬于糖皮質(zhì)激素，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，Cor在血漿中大量釋放，其水平與應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)；IL-6是一種糖蛋白，可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的分泌，從而上調(diào)應(yīng)激反應(yīng)水平，因此Cor、IL-6水平可用于評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)程度[12-13]。上述結(jié)果提示，腦膠質(zhì)瘤患者經(jīng)ERAS護(hù)理后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，應(yīng)激反應(yīng)改善效果較常規(guī)護(hù)理明顯。分析可能的原因：①術(shù)前向患者講解ERAS護(hù)理相關(guān)知識(shí)和治療方案，使患者做好心理準(zhǔn)備，從而提高手術(shù)接受度，降低手術(shù)敏感性；②術(shù)中保暖能夠改善血液循環(huán)，輔助術(shù)后傷口愈合，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕疼痛等應(yīng)激反應(yīng)；③預(yù)防性術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少傷口疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)性；④盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少胃腸不適引起的應(yīng)激反應(yīng)。因此，圍手術(shù)期ERAS護(hù)理對(duì)調(diào)節(jié)腦膠質(zhì)瘤患者的血流動(dòng)力學(xué)、緩解應(yīng)激反應(yīng)效果較好。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示觀察組患者的手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較快，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[14-15]。分析可能的原因：①患者術(shù)前接受了疾病健康知識(shí)教育且對(duì)治療方案知情同意，因此治療依從性較好，麻醉起效較快；②術(shù)前2 h補(bǔ)充糖水可有效預(yù)防術(shù)中低血糖，保持患者體能，進(jìn)而使患者的手術(shù)適應(yīng)性更強(qiáng)，手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間縮短；③術(shù)中注重保溫可改善血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合，減少術(shù)中出血量；④術(shù)后減少輸液量可改善因輸液過多引起的內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而加快患者胃腸功能恢復(fù)；⑤術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛和盡早拔除尿管可改善患者疼痛感，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)盡早下床活動(dòng)及軀體功能盡快恢復(fù)。因此，觀察組患者手術(shù)能夠順利進(jìn)行，術(shù)后整體恢復(fù)效果較為理想。干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果與潘韋行等[16]報(bào)道的結(jié)果相似。原因可能是術(shù)前健康教育和答疑解惑使患者對(duì)治療充滿信心，術(shù)中保暖和術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛可提高患者的手術(shù)體驗(yàn)，盡早進(jìn)食和活動(dòng)使患者胃腸和軀體功能盡早恢復(fù)，提高了患者的護(hù)理滿意度，改善了患者的負(fù)性情緒。

綜上所述，圍手術(shù)期ERAS護(hù)理可有效減輕腦膠質(zhì)瘤患者的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后恢復(fù)并改善其負(fù)性情緒。