景建軍，吳佳駿

川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽(yáng) 621100

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)研究顯示，由于飲食結(jié)構(gòu)、生存環(huán)境的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率從2003年的12.8/10萬(wàn)提高至2011年的16.8/10萬(wàn)，病死率從5.9/10萬(wàn)升高至7.8/10萬(wàn)[1]。結(jié)直腸癌的早期癥狀多不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)就已經(jīng)處于晚期，手術(shù)、化療和放療均是結(jié)直腸癌的主要治療手段，但患者的總體預(yù)后較差。免疫療法被認(rèn)為是一種新的抗腫瘤治療方法，在黑色素瘤治療方面取得初步成效后，免疫治療迅速被作為多種實(shí)體癌（包括結(jié)直腸癌）的主要治療方式。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）和（或）錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）結(jié)直腸癌患者的治療中取得了突破性進(jìn)展[2]。本文對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)直腸癌治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

T細(xì)胞是機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)的核心執(zhí)行者，通過(guò)識(shí)別及提高細(xì)胞毒性反應(yīng)來(lái)進(jìn)行抗腫瘤治療。同時(shí)，T細(xì)胞增殖還需要有效和持久的刺激信號(hào)，這個(gè)刺激信號(hào)包括增強(qiáng)免疫的共刺激信號(hào)和抑制免疫的共抑制信號(hào)[3]，這些關(guān)鍵的免疫抑制信號(hào)即為免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)作為負(fù)性調(diào)控分子，可以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的強(qiáng)度和廣度從而保護(hù)正常組織免受損傷。腫瘤細(xì)胞利用此機(jī)制，通過(guò)使免疫檢查點(diǎn)分子過(guò)表達(dá)，抑制人體免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，減弱機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識(shí)別和殺傷作用，促進(jìn)腫瘤發(fā)生免疫逃逸、免疫耐受，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過(guò)阻斷抑制性檢查點(diǎn)與相關(guān)配體間的相互作用，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答，從而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，在腫瘤治療領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。免疫檢查點(diǎn)分子主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）、程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）及程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）。

2 免疫檢查點(diǎn)分子在結(jié)直腸癌中的表達(dá)

2.1 PD-1

PD-1在調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫平衡方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。吳佳茗等[4]研究顯示，結(jié)直腸癌患者外周血中PD-1的陽(yáng)性表達(dá)率高于健康者，PD-1陽(yáng)性表達(dá)與腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Duke分期密切相關(guān)，結(jié)直腸癌組織中PD-1陽(yáng)性表達(dá)率高于癌旁正常組織。流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)直腸癌荷瘤小鼠脾臟和移植瘤組織中PD-1陽(yáng)性表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，腫瘤進(jìn)展過(guò)程中，荷瘤小鼠脾臟和移植瘤中PD-1陽(yáng)性表達(dá)率均逐漸升高，PD-1特異性高表達(dá)可能促進(jìn)結(jié)直腸癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移。馮穩(wěn)等[5]免疫組化法檢測(cè)結(jié)果顯示，低分化結(jié)直腸癌患者PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)率高于中高分化患者，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（frequency microsatellite instability-high，MSI-H）結(jié)直腸癌PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)率高于低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（frequency microsatellite instability-low，MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stable，MSS）患者。一項(xiàng)Meta分析納入18項(xiàng)病例-對(duì)照研究共5260例結(jié)直腸癌患者，結(jié)果顯示，PD-L1高表達(dá)與結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及不良預(yù)后密切相關(guān)，而與浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血管侵犯情況、分化程度、性別及腫瘤部位均無(wú)相關(guān)性[6]。

2.2 CTLA4

Wang等[7]采用TaqMan分析對(duì)311例大腸癌患者和389例無(wú)癌對(duì)照患者的CTLA4 A49G多態(tài)性進(jìn)行基因分型，結(jié)果顯示，CTLA4 A49G多態(tài)性增加了中國(guó)漢族人群結(jié)直腸癌的易感性。謝荃沁等[8]的研究顯示，結(jié)直腸癌患者血清中可溶性CTLA4（soluble CTLA4，sCTLA4）水平明顯高于健康對(duì)照者，潰瘍型腺癌患者sCTLA4水平明顯高于隆起型腺癌患者，sCTLA4診斷結(jié)直腸癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為74%、92%、96%、54%和78%。

2.3 PD-L1

PD-L1抑制劑在dMMR、MSI-H的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者中臨床療效顯著[9]。結(jié)直腸癌組織中PD-L1基因及蛋白的表達(dá)水平均高于癌旁正常組織，與腫瘤組織的分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)，這可能與PD-L1/PD-1信號(hào)通路能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸機(jī)制有關(guān)[10]。

3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用效果

3.1 派姆單抗

派姆單抗是抗PD-1高親和力人源化免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）4單克隆抗體[11]。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-164共納入124例MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者，其中A組為既往接受至少二線治療的患者，B組為既往接受至少一線治療的患者，兩組患者每3周接受200 mg派姆單抗靜脈注射，治療時(shí)間達(dá)2年或因病情惡化或出現(xiàn)不可耐受的毒性而停藥，結(jié)果顯示，A組和B組的客觀緩解率（objective response rate，ORR）均為33%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）分別為2.3個(gè)月和4.1個(gè)月，中位總生存期（overall survival，OS）分別為31.4個(gè)月和未達(dá)到，3～4級(jí)治療相關(guān)不良事件（adverse event，AE）分別為16%和13%[12]，提示派姆單抗對(duì)MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者有效，不良反應(yīng)可耐受。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，dMMR進(jìn)行性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者每14天給予派姆單抗10 mg/kg靜脈滴注，免疫相關(guān)客觀應(yīng)答率和免疫相關(guān)無(wú)進(jìn)展生存率分別為40%和78%；全外顯子組測(cè)序顯示，dMMR結(jié)直腸癌每個(gè)腫瘤細(xì)胞中平均1782個(gè)體細(xì)胞突變[13]。高體細(xì)胞突變量與PFS延長(zhǎng)相關(guān)，提示派姆單抗對(duì)dMMR結(jié)直腸癌具有臨床益處。盡管派姆單抗對(duì)MSI-H結(jié)直腸癌患者具有抗腫瘤活性，但仍有30%～35%的患者未能從中獲益，目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)應(yīng)為派姆單抗聯(lián)合治療，以克服結(jié)直腸癌對(duì)派姆單抗的耐藥性，使免疫治療成為局部MSI-H結(jié)直腸癌患者有意義的治療選擇[14]。Colon GVAX疫苗是一種同種異體、全細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子-分泌細(xì)胞免疫療法，可誘導(dǎo)針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原的T細(xì)胞免疫，既往曾與低劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合以抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。一項(xiàng)GVAX疫苗聯(lián)合派姆單抗治療17例錯(cuò)配修復(fù)完整（mismatch repair proficient，MMRp）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的單臂Ⅱ期研究結(jié)果顯示，疾病控制率為18%，中位PFS為82天，中位OS為213天；41%的患者存在生化反應(yīng)[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）下降≥30%]，2例患者出現(xiàn)≥3級(jí)治療相關(guān)不良事件（溶血性貧血和角膜移植排斥）；配對(duì)的治療前和治療中活檢標(biāo)本顯示，部分患者存在PD-1表達(dá)上調(diào)和腫瘤壞死增加[15]。

3.2 納武利尤單抗

納武利尤單抗是一種全人源化的IgG4、抗PD-1單克隆抗體[16]。美國(guó)食品藥物管理局（FDA）已批準(zhǔn)帕博利珠單抗和納武利尤單抗單藥治療、納武利尤單抗+伊匹單抗聯(lián)合治療用于氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅱ期臨床試驗(yàn)共納入74例MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，患者正規(guī)化療后進(jìn)展或不耐受，每2周給予納武利尤單抗3 mg/kg，直至疾病進(jìn)展、死亡、出現(xiàn)不可耐受的毒性或退出研究為止，中位隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示，總緩解率為31.1%，69%患者病情控制12周或更長(zhǎng)時(shí)間，截至目前所有免疫應(yīng)答患者仍生存，其中8例患者免疫應(yīng)答持續(xù)了12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，3～4級(jí)藥物AE為脂肪酶（8%）和淀粉酶（3%）水平增加[17]。納武利尤單抗為dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者提供了持久的免疫應(yīng)答和疾病控制，并且可能成為這些患者的新治療選擇。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，對(duì)于dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的患者，使用納武利尤單抗具有客觀和持續(xù)的臨床反應(yīng)[18]。移植了人類結(jié)直腸癌HT-29細(xì)胞和同種異體人類外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）的小鼠，應(yīng)用納武利尤單抗可顯著減慢小鼠腫瘤的生長(zhǎng)，這可能與腫瘤異種移植物中分泌γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）的T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少有關(guān)[19]。納武利尤單抗在初治患者中比在難治性MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的效果更好，局部晚期腫瘤患者的獲益更多，1例患者確診MSI-H/dMMR后，第1天，給予伊匹單抗1 mg/kg；第1、15天，給予納武利尤單抗3 mg/kg，治療開始后第21天記錄到完全的臨床反應(yīng)，第30天接受了全直腸系膜切除術(shù)，切除的組織中證實(shí)了完全的病理反應(yīng)[20]。

3.3 伊匹單抗

伊匹單抗是抗CTLA4的人源化單克隆抗體，通過(guò)結(jié)合CTLA4誘導(dǎo)T細(xì)胞活化，發(fā)揮抗腫瘤作用，于2011年被FDA批準(zhǔn)用于晚期黑色素瘤的治療。伊匹單抗與其他藥物（包括疫苗或其他抗腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑）聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生積極影響。FDA批準(zhǔn)了伊匹單抗聯(lián)合納武利尤單抗治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和晚期腎細(xì)胞癌。CheckMate 142研究中，119例dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者給予納武利尤單抗（3 mg/kg）聯(lián)合低劑量的伊匹單抗（1 mg/kg）治療，患者的ORR達(dá)55%，12個(gè)月總生存率達(dá)85%[21]，表明伊匹單抗聯(lián)合納武利尤單抗是MSI-H結(jié)直腸癌患者的治療新選擇。目前，仍有幾項(xiàng)關(guān)于納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗治療結(jié)直腸癌療效的試驗(yàn)正在進(jìn)行中[22]，如一項(xiàng)Ⅱ期、多中心、單臂（NCT03832621）試驗(yàn)評(píng)估納武利尤單抗、伊匹單抗聯(lián)合替莫唑胺治療27例MSS、O～6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（O～6-methylguananine-DNA methyl-transferase，MGMT）沉默的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的療效和安全性；NCT04008030試驗(yàn)評(píng)估納武利尤單抗、伊匹單抗治療MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的PFS、ORR和OS；NCT03104419試驗(yàn)評(píng)估納武利尤單抗、伊匹單抗聯(lián)合放療治療MSI-H/MSS的結(jié)直腸癌有效的可能性。

3.4 阿特珠單抗

阿特珠單抗是一種完全人源化的工程單克隆抗體，可以特異性靶向PD-L1。阿特珠單抗已被FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌和晚期尿路上皮癌。正在進(jìn)行的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌早期研究顯示，阿特珠單抗與化學(xué)療法和（或）靶向療法（特別是與MEK抑制劑考比替尼聯(lián)合使用）的臨床療效顯著[23]。

3.5 聯(lián)合治療

聯(lián)合療法通過(guò)增強(qiáng)趨化因子釋放、促進(jìn)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)和活化、降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例和提高巨噬細(xì)胞M1/M2比例來(lái)重編程免疫微環(huán)境。納武利尤單抗+派姆單抗、納武利尤單抗+小劑量伊匹單抗目前已被FDA批準(zhǔn)用于正規(guī)化療失敗后的MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者[24]。研究顯示，119例結(jié)直腸癌患者接受納武利尤單抗3 mg/kg+伊匹單抗1 mg/kg治療，每3周1次，然后每2周給予1次納武利尤單抗3 mg/kg治療，中位隨訪時(shí)間為13.4個(gè)月時(shí)，ORR為55%，≥12周的疾病控制率為80%；95%患者出現(xiàn)免疫應(yīng)答，截至目前，無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為76%和87%，納武利尤單抗+伊匹單抗的應(yīng)答率較高，延長(zhǎng)了12個(gè)月的PFS和OS，安全可控，對(duì)患者預(yù)后的改善效果較為明顯[25]。與PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥療法相比，聯(lián)合療法具有更高的療效和免疫應(yīng)答率，患者臨床受益更為顯著。有研究共納入25例結(jié)直腸癌患者，給予瑞戈非尼80～160 mg治療，每天1次，連續(xù)治療21天后停藥7天，每2周給予納武利尤單抗3 mg/kg治療，結(jié)果顯示，瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療結(jié)直腸癌的抗腫瘤活性更強(qiáng)，治療效果更好，不良反應(yīng)可控[26]。納武利尤單抗聯(lián)合療法的反應(yīng)率較高，可改善隨訪12個(gè)月的PFS和OS，表明聯(lián)合療法治療結(jié)直腸癌的療效較單藥療法更好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)中藥組方芩連湯聯(lián)合PD-1有效抑制了異種移植模型中結(jié)直腸癌CT26細(xì)胞的生長(zhǎng)，上調(diào)IFN-γ和白細(xì)胞介素-2的表達(dá)、下調(diào)PD-1的表達(dá)，其機(jī)制為甘油磷脂代謝和鞘脂代謝信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)生變化，通過(guò)抑制PD-1抑制性檢查點(diǎn)來(lái)有效恢復(fù)T細(xì)胞功能，為MSS的結(jié)直腸癌患者的治療提供新思路[27]。

4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑的安全性

接受PD-1抑制劑治療的患者中，任何級(jí)別的免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse event，irAE）的總發(fā)生率為26.82%，嚴(yán)重的irAE發(fā)生率為6.10%，因irAE病死率約為0.17%[28]。一項(xiàng)研究共納入119例MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，給予納武利尤單抗治療，內(nèi)分泌、胃腸道、肝、肺、腎、皮膚irAE發(fā)生率分別為25%、23%、19%、5%、5%和29%，其中57%為1～2級(jí)，71%的非內(nèi)分泌不良事件得到緩解，22%～56%的患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物治療后均好轉(zhuǎn)[21]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療引起的irAE的診斷和管理指南指出[29]：①2級(jí)irAE中斷免疫治療，在癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)室值降至1級(jí)以下時(shí)恢復(fù)治療，若癥狀持續(xù)超過(guò)1周，則應(yīng)開始給予糖皮質(zhì)激素（潑尼松每天0.5～1.0 mg/kg或等效物）。②對(duì)于3～4級(jí)毒性，應(yīng)給予高劑量的糖皮質(zhì)激素（潑尼松每天1.0～2.0 mg/kg或等效物），癥狀消退至1級(jí)或更低時(shí)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量；若靜脈注射糖皮質(zhì)激素后癥狀持續(xù)超過(guò)3天，應(yīng)考慮替代免疫抑制劑（英夫利昔單抗5 mg/kg）；持續(xù)癥狀應(yīng)在2周后重復(fù)使用英夫利昔單抗5 mg/kg。③對(duì)于4級(jí)毒性，除激素替代控制的內(nèi)分泌疾病外，應(yīng)永久停用免疫治療。研究顯示，皮膚irAE發(fā)生較早，在初始免疫檢查點(diǎn)抑制劑劑量后的前6周內(nèi)出現(xiàn)斑丘疹，輕至中度（1～2級(jí)）皮疹可使用局部皮質(zhì)類固醇，重度（3級(jí)）皮疹聯(lián)合應(yīng)用全身性皮質(zhì)類固醇，4級(jí)皮疹應(yīng)停止免疫治療[30]。肺炎是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的irAE，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療可使癥狀迅速消退[31]。廣東省藥學(xué)會(huì)以PD-1抑制劑為代表，撰寫免疫檢查點(diǎn)抑制劑全程化藥學(xué)服務(wù)指引，包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑臨床適應(yīng)證、用法用量、配置與輸注（包括配置前注意事項(xiàng)、配置要點(diǎn)、配置流程、安全輸注）、特殊人群使用、不良反應(yīng)綜合管理、不良反應(yīng)處理和患者教育等環(huán)節(jié)，尤其關(guān)注不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，定期或不定期通過(guò)對(duì)某些檢驗(yàn)指標(biāo)和臟器功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，以確保該類藥物安全、合理、經(jīng)濟(jì)、適宜地使用[32]。

5 小結(jié)與展望

腫瘤的免疫治療已成為抗腫瘤治療的重要組成部分。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是療效突出的藥物，在結(jié)直腸癌的治療中已顯示了令人矚目的療效。但免疫檢查點(diǎn)抑制劑在結(jié)直腸癌的應(yīng)用中尚有諸多問(wèn)題亟待解決，如精確篩選適合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的有效人群，尋找預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物，減少藥物不良反應(yīng)，與靶向藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞毒性化療藥物聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)療效等，這也是今后結(jié)直腸癌治療的研究方向。