胡坤然，閆立強，邵新中，王豐羽，劉林周，周朝波，趙桂林

1 邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院骨二科，石家莊 050000；2 河北醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院

帶線錨釘術是治療掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷的有效手段，可恢復掌指關節(jié)解剖結(jié)構，重建手指正常功能，但術后掌指關節(jié)需長時間伸直位固定，極易引起掌指關節(jié)側(cè)副韌帶攣縮，從而影響掌指關節(jié)屈伸活動，最終形成纖維性關節(jié)僵值［1-2］。由此可見，合適固定體位及系統(tǒng)康復訓練對于預防掌指關節(jié)側(cè)副韌帶攣縮、提高掌指關節(jié)活動度尤為重要。手部動力支具牽引的應用為手外傷患者術后康復治療提供了新思路，在緩解疼痛的同時，可促進掌指關節(jié)活動，恢復手部功能［3］。電針是通過針體導入不同性質(zhì)的電流而達到治療疾病的目的，現(xiàn)已應用于膝關節(jié)、肘關節(jié)及踝關節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療中［4-5］。但電針在掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷中的應用效果尚不明確。本研究觀察了電針穴位刺激聯(lián)合手部動力支具牽引在掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術后康復過程中的應用效果，為臨床確定合理的康復方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術前經(jīng)X線檢查確診為單側(cè)掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷，并行帶線錨釘術治療；②術后X線檢查結(jié)果顯示骨折愈合，掌指關節(jié)對應關系良好，關節(jié)面平滑；③掌指關節(jié)長時間呈伸直位固定；④掌指伸直位畸形，主動被動屈曲受限；⑤患指皮膚條件良好，無瘢痕攣縮、肌腱粘連；⑥年齡18～45 歲。排除標準：①合并腎、心等臟器器質(zhì)性病變；②無自主行為能力；③骨折或傷口愈合不良；④基底撕脫骨折；⑤掌指關節(jié)嚴重不穩(wěn)；⑥合并嚴重骨質(zhì)疏松；⑦臨床資料不完整。選取2018年10月—2020年10月我院收治、符合上述標準的掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷帶線錨釘術后患者102 例，隨機分為觀察組和對照組，每組51 例。觀察組男26 例、女25例，年齡（31.54 ± 4.44）歲，病程（34.55 ± 8.36）d，受傷部位：左手27 例、右手24 例，傷指部位：示指15例、中指15 例、環(huán)指10 例、小指11 例，受傷原因：戳傷14 例、掰傷15 例、摔傷22 例。對照組男28 例、女23 例，年齡（30.98 ± 4.89）歲，病程（35.51 ± 7.79）d，受傷部位：左手25 例、右手26 例，傷指部位：示指16例、中指14例、環(huán)指12例、小指9例，受傷原因：戳傷12例、掰傷16例、摔傷23例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 康復治療方法 對照組給予常規(guī)康復訓練，術后絕對平臥位1 周，常規(guī)使用支具將患指固定于伸直位，保證重建韌帶安全；術后2～4周，患指拆線后進行肌肉等長收縮訓練，如患指指腹向心按摩，每次5～10 min，3次/天，必要時進行瘢痕按摩，十字交叉推按掌指關節(jié)附近堅硬瘢痕組織5～10 min；術后4～6 周，指導患者進行患指主動、被動伸展及屈曲運動，每次5 min，4～5 次/天，同時進行掌指關節(jié)松動，左手固定掌指關節(jié)掌骨遠端，右手牽引相應近節(jié)指骨近端，逐漸滑動至掌側(cè)，每次10 min，2次/天；術后6～8 周，指導患者進行日常生活能力鍛煉，如指拿空水杯、指敲鍵盤，或穿脫衣服、系鞋帶、翻書、梳頭等，開始訓練時建議健手幫助患手，逐漸過渡至患手操作，每次10 min，2次/天。

觀察組在對照組基礎上給予電針穴位刺激聯(lián)合手部動力支具牽引。電針治療方法：應用上海華誼BT701-1A 型電針，選取針尾接通電針機，選疏密度，頻率設置為6 Hz，疏密間隔為6 s；根據(jù)患者耐受程度調(diào)整脈沖強度，常規(guī)消毒穴位，以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法針刺雙側(cè)內(nèi)關穴，上肢伸展，掌心向上，直刺0.5～1寸；斜刺水溝穴，施雀啄手法，以眼球濕潤為準；直刺曲池約0.5 寸，施捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法；直刺外關約0.5 寸，施提插瀉法，以針感傳至手指末端為準；針刺合谷1～1.5 寸，施提插瀉法，以五指自然伸展為準；直刺八邪，施提插瀉法，以針感傳至手指末端，自然伸展為宜；直刺后溪約0.5 寸，施提插瀉法，直至手指自然伸展，留針20～30 min，1 次/天，連續(xù)治療1 周，間隔2 d 進行下一階段治療。手部動力支具牽引方法：應用王朝輝等［6］開發(fā)的組合式可調(diào)節(jié)手部屈曲功能支具，結(jié)合患者手形尺寸、受累指節(jié)、患指掌指關節(jié)活動度等制定個性化組裝手部動力支具，指導患者在支具牽引下練習抓握、穿衣、吃飯等功能訓練；早期牽引力量以不引起患指掌指關節(jié)明顯疼痛、皮膚發(fā)白為準，根據(jù)掌指關節(jié)改善情況、耐受程度調(diào)整牽引力量及角度，一般為牽引方向垂直于患指近節(jié)指骨，必要時增加彈簧數(shù)量加強牽引力，適當增加牽引時間；佩戴時間為早晨至夜間睡覺前，佩戴40 min 后脫下手部動力支具，活動10 min 后再次佩戴，以此循環(huán)。兩組康復時間均為8周。

1.3 指標觀察方法 記錄兩組干預前后如下指標：①掌指功能及疼痛程度：采用上肢功能評價表（DASH）［7］及明尼蘇達手靈巧度測試（MMDT）［8］評價掌指功能，DASH 包含A、B、C 三個部分，采取1～5級評分法，分值越低提示掌指功能越好；MMDT包括翻轉(zhuǎn)時間（TT）及放置時間（PT），放置時間為將60枚棋子放置到指定順序所需時間，翻轉(zhuǎn)時間為將60枚棋子按照順序翻轉(zhuǎn)至反面所需時間；采用視覺模擬評分（VAS）評價疼痛情況，VAS 為0～10 分，分值越低表示疼痛程度越輕。②手精細運動：采用普渡手精細運動（PPT）評定法［9］從雙手、組裝、患手等3 個維度評價手精細運動，患手維度為30 s 內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)根數(shù)，雙手維度為30 s 內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)根數(shù)，組裝維度為60 s 內(nèi)雙手按照指定順序組裝套數(shù)。③掌指關節(jié)主動及被動活動度：應用手指關節(jié)量角器測量掌指關節(jié)主動及被動活動度，測量3次后取平均值。④日常生活能力：采用日常生活活動能力量表（ADL）從穿衣、洗澡、修飾等維度評價日常生活能力，總分100分，得分越高提示日常生活能力越好。記錄兩組干預后的掌指關節(jié)運動功能優(yōu)良率及不良反應：參照既往文獻［10］的方法評價掌指關節(jié)運動功能，掌指關節(jié)主動屈曲達90°為優(yōu)，掌指關節(jié)主動活動度為健側(cè)75%及以上為良，掌指關節(jié)主動活動度為健側(cè)50%～74%為可，掌指關節(jié)主動活動度為健側(cè)49%及以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%；不良反應包括壓迫性潰瘍、疼痛、韌帶攣縮、肌腱粘連等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W 正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布以-x±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后DASH、MMDT、VAS比較 與干預前比較，兩組干預后DASH、MMDT-TT、MMDTPT、VAS均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比較（±s）

表1 兩組干預前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預前干預后對照組干預前干預后n 51 51 DASH（分）71.12±10.08 48.85± 9.95*#70.89±11.25 57.76±10.32*MMDT-TT（s）145.89±20.98 118.43±16.67*#150.34±18.86 140.18±15.59*MMDT-PT（s）172.34±28.81 150.06±20.04*#167.67±30.24 160.34±21.25*VAS（分）4.94±1.02 1.84±0.55*#5.02±0.93 2.44±0.73*

2.2 兩組干預前后手精細運動比較 與干預前比較，兩組干預后雙手、組裝、患手精細運動均改善，且觀察組改善更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后雙手、組裝、患手精細運動評價結(jié)果比較（±s）

表2 兩組干預前后雙手、組裝、患手精細運動評價結(jié)果比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預前干預后對照組干預前干預后n 51 51雙手（根）7.32±2.35 15.15±4.53*#7.56±2.27 10.95±3.47*組裝（套）26.22± 7.15 43.58±13.07*#25.88± 7.53 33.29± 9.91*患手（根）8.05±2.41 15.84±4.74*#7.96±2.53 11.16±3.35*

2.3 兩組干預前后掌指關節(jié)主動、被動活動度及ADL 評分比較 與干預前比較，兩組干預后掌指關節(jié)主動、被動活動度及ADL 評分均升高，且觀察組升高更明顯（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后主動、被動活動度及ADL評分比較（±s）

表3 兩組干預前后主動、被動活動度及ADL評分比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預前干預后對照組干預前干預后n 51 51主動活動度（°）11.52±3.46 40.18±9.05*#12.33±2.87 32.67±7.74*被動活動度（°）24.47± 5.38 63.82±19.15*#24.02± 5.77 45.59±16.88*ADL評分（分）58.33±6.81 77.18±5.95*#57.71±7.35 70.71±6.66*

2.4 兩組干預后掌指關節(jié)運動功能優(yōu)良率比較 觀察組干預后掌指關節(jié)運動功能優(yōu)19例、良26例、可5 例、差1 例，優(yōu)良率為88.24%（45/51），對照組分別為14、22、12、3 例及70.59%（36/51）；觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組干預后不良反應發(fā)生率比較 觀察組干預后發(fā)生壓迫性潰瘍1例、疼痛2例、韌帶攣縮1例、肌腱粘連1 例，發(fā)生率為9.80%（5/51），對照組分別為0、5、3、2 例及19.60%（10/51）；兩組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷是手部韌帶損傷的常見類型，若一期處理解剖結(jié)構恢復不良或無安全固定及康復訓練，則極易誘發(fā)關節(jié)囊及側(cè)副韌帶粘連，甚至出現(xiàn)攣縮，影響患者康復質(zhì)量的同時，會增加其經(jīng)濟負擔，延長住院時間［11-12］。對于掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷帶線錨釘術后患者而言，常規(guī)康復訓練是最為常用的手段，雖然具有一定臨床價值，但其對掌指功能及手部精細運動的改善作用有限，仍需進一步探索安全、有效的康復手段。

支具是手外傷康復治療中的關鍵環(huán)節(jié)，其中以傳統(tǒng)漸進性屈指支具應用較多，可通過蠕變及應力松弛等途徑達到軟組織塑性形變的目的。但由于支具的牽引力方向單一且固定，無法始終垂直于近節(jié)指骨，且易壓迫掌指關節(jié)面，會引起疼痛、腫脹等不良反應；加之牽引力量需指向舟骨方向，若患者不積極配合會影響牽伸效果，進而影響掌指功能恢復［13-14］。而手部動力支具牽引應用L形半弧支架，可使牽引力始終垂直于近節(jié)指骨，最大限度作用于掌指關節(jié)周圍軟組織，有助于減少掌指關節(jié)面壓迫所致疼痛、腫脹等不良反應。值得注意的是，大多數(shù)患者因術后劇烈疼痛無法堅持佩戴手部動力支具牽引，無法保障運動強度，進而影響康復效果［15］。中醫(yī)學認為，掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷術后患者經(jīng)脈受阻，氣血運行不通，不通則痛；而針刺可刺激經(jīng)絡運行之氣，疏通經(jīng)絡，調(diào)理氣血，達到通則不痛的目的。電針是在毫針針刺基礎上發(fā)展而來的，其通過電脈沖刺激直接作用于患處，可通調(diào)局部經(jīng)氣，緩解局部疼痛，并促使瘢痕軟化、松解韌帶粘連；同時在電場效應下，可促進患處血液循環(huán)，增強局部肌肉韌帶的營養(yǎng)供應，加快關節(jié)液吸收，修復損傷組織，發(fā)揮消腫止痛的效果［16-17］。目前，關于電針的研究多集中于膝關節(jié)及肘關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。魏素敏等［18］認為，電針輔助運動康復療法可明顯減輕內(nèi)側(cè)副韌帶重建術后患者的疼痛，提高肘關節(jié)活動度，恢復肘關節(jié)功能。張德明等［19］研究報道，電針結(jié)合運動訓練在改善膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者膝關節(jié)疼痛及整體功能方面的效果優(yōu)于單純電針治療。但目前尚未見電針輔助運動訓練在掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷中應用的研究報道。本研究結(jié)果顯示，與干預前比較，兩組干預后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS 均降低，且觀察組變化更明顯，與上述研究觀點相符。分析原因，電針治療過程中采取疏密波，能有效避免單一波形的適應性問題，有助于增加代謝，促進氣血循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，減輕疼痛；同時利于患者主動進行手部動力支具牽引，以此提高掌指關節(jié)活動度，促進掌指功能恢復。

本研究結(jié)果顯示，與干預前比較，兩組干預后雙手、組裝、患手精細運動均改善，掌指關節(jié)主動、被動活動度及ADL 評分均升高，且觀察組變化更明顯，同時觀察組掌指關節(jié)運動功能優(yōu)良率明顯高于對照組；說明電針聯(lián)合手部動力支具牽引應用于掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術后康復中的效果確切，有助于提高患者手部精細動作及日常生活能力。大多數(shù)患者因術后疼痛、腫脹無法進行釋放、抓握、伸手等基本功能，嚴重影響其日常生活能力，故加強掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷術后患者的手精細動作干預十分重要［20-21］。電針治療可為手部動力支具牽引的應用創(chuàng)造良好條件，提高患者康復鍛煉的依從性；同時以手部動力支具牽引引導患者練習抓握、穿衣等精細動作，不僅可保持相鄰肌肉及韌帶的基本功能，促進掌指關節(jié)韌帶損傷恢復，還能提高其日常生活能力，加快損傷恢復。本研究觀察組干預后出現(xiàn)壓迫性潰瘍及疼痛各1 例，分析原因可能與手部動力支具佩戴時間過長或使用不當有關；同時觀察組僅出現(xiàn)韌帶攣縮1例及肌腱粘連1例，分析原因可能與電針配合手部動力支具牽引能有效改善掌指關節(jié)活動度、提高相鄰肌肉及韌帶運動控制力有關。

綜上所述，掌指關節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術后康復過程中采用電針穴位刺激聯(lián)合手部動力支具牽引有助于減輕掌指疼痛，改善掌指關節(jié)活動度，提高手的靈巧度及日常生活能力，安全性較高。但在臨床實際應用中還需注意兩點：一是手部動力支具佩戴期間手指出現(xiàn)疼痛、發(fā)紫等癥狀時應立即取下，通知矯形師整改；二是手部動力支具長期佩戴者需在康復師指導下進行主動、被動運動，可使矯正效果更好。