抗滑鋼板內(nèi)固定治療后踝關(guān)節(jié)骨折療效分析

趙 偉

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床較為常見的骨折類型［1］, 多由外旋、 內(nèi)翻、 外翻等間接暴力所致, 常見于運動量大或骨質(zhì)疏松人群, 其骨折嚴重程度及類型與暴力作用的大小、 方向及受傷時足部位置密切相關(guān)［2］。 踝關(guān)節(jié)骨折的臨床癥狀主要表現(xiàn)為踝部畸形、 劇烈疼痛、 皮下淤血、 腫脹等, 一旦處理不當(dāng)可導(dǎo)致骨折對位不理想, 引發(fā)術(shù)后早期退行性關(guān)節(jié)炎及遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］。 目前, 抗滑鋼板內(nèi)固定和空心釘內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法, 但有關(guān)兩者在后踝關(guān)節(jié)骨折治療中的優(yōu)劣勢尚存爭議。 基于此, 本研究筆者對比分析了抗滑鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定治療后踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效, 以期為此類患者的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月息縣人民醫(yī)院收治的102 例后踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象, 按照不同治療方式將其分為抗滑鋼板組 (72 例) 和空心釘組 (30 例)。 抗滑鋼板組男性38 例、 女性34 例, 年齡25 ～67 歲 ［ (46.48 ±10.27) 歲］, 受傷至治療時間為 5 ～ 12 d ［ (8.82 ± 1.65) d］,Denis-Weber 骨折分型為 A 型 29 例、 B 型 28 例、 C型15 例, 受傷部位為左踝 39 例、 右踝 33 例, 合并外踝關(guān)節(jié)骨折12 例, 合并內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折10 例,同時合并內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨折3 例； 空心釘組男性16 例、女性14 例, 年齡 26 ～66 歲 ［ (46.23 ±10.10) 歲］,受傷至治療時間為 6 ～14 d ［ (8.94 ±1.71) d］,Denis-Weber 骨折分型為 A 型 14 例、 B 型 11 例、 C型5 例, 受傷部位為左踝17 例、 右踝13 例, 合并外踝關(guān)節(jié)骨折4 例, 合并內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折3 例, 同時合并內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨折1 例。 兩組患者性別、 骨折分型、 骨折部位、 合并外踝關(guān)節(jié)骨折、 合并內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折、 同時合并內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨折情況對比采用卡方檢驗,χ2＝ 0.003、 0.420、 0.053、 0.178、 0.288、0.039,P＝ 0.959、 0.811、 0.817、 0.673、 0.592、0.843,P均＞0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性； 年齡、 受傷至治療時間對比采用獨立樣本t檢驗,t＝ 0.112、 0.207,P＝ 0.911、 0.836,P均＞0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)息縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準, 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準: 結(jié)合臨床, 經(jīng)X 線或CT 檢查, 符合創(chuàng)傷性后踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標準； 具有手術(shù)指征, 并能夠耐受手術(shù)治療； 對本研究知情同意。 排除標準: 病理性、 陳舊性骨折以及開放性后踝關(guān)節(jié)骨折； 合并有嚴重心、 肝、 腦、 肺等重要臟器功能障礙； 合并有嚴重血液系統(tǒng)、 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病； 合并有精神類疾病, 依從性較差。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均予以手法復(fù)位及石膏托外固定, 抬高患肢進行消腫, 待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后實施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

抗滑鋼板組患者軟組織消腫后行抗滑鋼板內(nèi)固定治療: 腰硬聯(lián)合麻醉滿意后, 取適宜體位, 常規(guī)消毒鋪巾； 首先給予合并內(nèi)踝骨折者于內(nèi)踝做一弧形切口, 充分暴露內(nèi)踝骨折塊并復(fù)位后, 擰入2 枚空心釘固定； 合并外踝關(guān)節(jié)骨折者于腓骨后緣和跟腱外側(cè)中點作一縱行切口, 依次切開皮膚、 皮下組織及筋膜, 分離腓骨長短肌前方組織, 充分暴露外踝骨折斷端, 牽引復(fù)位骨折塊, 行鎖定鋼板固定。繼而, 分離腓骨長短肌后方組織, 充分暴露后踝骨折斷端, 掀起骨折塊, 在距關(guān)節(jié)面5.0 mm 處插入骨刀, 撬撥復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面與Die-punch 骨塊 (若松質(zhì)骨壓縮形成空腔則在空腔上方5.0 mm 處插入骨刀撬撥關(guān)節(jié)面, 以減少第1 個空腔的面積), 并予以復(fù)位, 克氏針臨時固定； C 型臂X 光機透視確認復(fù)位滿意后, 置入長度適宜的抗滑鋼板, 螺釘固定, 拔除克氏針； 沖洗手術(shù)區(qū)域, 放置引流管, 逐層縫合切口。

空心釘組患者軟組織消腫后行空心釘內(nèi)固定治療: 合并內(nèi)外踝關(guān)節(jié)骨折者依次復(fù)位 (同抗滑鋼板組) 后, 分離腓骨長短肌后方組織, 充分暴露后踝骨折斷端并復(fù)位, C 型臂X 光機透視確認復(fù)位滿意后, 根據(jù)骨折塊大小擰入1 ～2 枚空心釘； 沖洗手術(shù)區(qū)域, 放置引流管, 逐層縫合切口。

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù), 術(shù)后均行抗生素抗感染治療1 ～3 d； 術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管, 適當(dāng)行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

2.2 觀察指標及評價標準

對比兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、 疼痛程度、 臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 分別于術(shù)前及術(shù)后6 個月采用美國矯形外科足踝協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS) 踝-后足評分系統(tǒng)評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況, 包含疼痛、 自主活動和支撐情況、 最大步行距離、 地面步行能力、 異常步態(tài)、 前后活動、 后足活動、 踝-后足穩(wěn)定性及足部對線9 個方面, 總分為0 ～100 分, 分值越高表示功能越好；在踝關(guān)節(jié)負重狀態(tài)下采用視覺模擬評分法 (visual analogue seate, VAS) 評估兩組患者疼痛程度, 總分為0 ～10 分, 分值越高表示疼痛越重。 術(shù)后6 個月, 根據(jù)Mazur 踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)評估兩組患者臨床療效, 踝關(guān)節(jié)無腫脹、 步態(tài)正常、 活動自如,評分＞92 分為優(yōu)； 踝關(guān)節(jié)輕微腫脹、 步態(tài)正常、活動度可達正常3/4, 評分為87 ～92 分為良； 活動時疼痛、 活動度為正常的1/2, 評分為65 ～86 分為可； 行走或休息時疼痛、 活動度為正常的1/2、 跛行、 踝關(guān)節(jié)腫脹, 評分 ＜65 分為差； 優(yōu)良率 ＝(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析, 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差 () 表示, 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者AOFAS 踝-后足評分及VAS 評分對比

術(shù)前, 兩組患者AOFAS 踝-后足評分及VAS 評分均無明顯差異 (P均＞0.05), 具有可比性。 術(shù)后6 個月, 抗滑鋼板組患者AOFAS 踝-后足評分明顯高于空心釘組, VAS 評分明顯低于空心釘組 (P均＜0.05), 詳見表1。

表1 兩組后踝關(guān)節(jié)骨折患者AOFAS 踝-后足評分及VAS 評分對比 （分，）Table 1 Comparison of AOFAS score and VAS score of patients with posterior malleolar fracture between the two groups （point，）

表1 兩組后踝關(guān)節(jié)骨折患者AOFAS 踝-后足評分及VAS 評分對比 （分，）Table 1 Comparison of AOFAS score and VAS score of patients with posterior malleolar fracture between the two groups （point，）

注: AOFAS 為美國矯形外科足踝協(xié)會, VAS 為視覺模擬評分法； 抗滑鋼板組患者采用抗滑鋼板內(nèi)固定治療, 空心釘組患者采用空心釘內(nèi)固定治療Note: AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society,VAS: visual analogue scale；Patients in anti-sliding plate group were treated with anti-sliding plate fixation, while patients in hollow screw group were treated with hollow screw fixation

VAS 評分VAS score組別Group例數(shù)Number of cases AOFAS 踝-后足評分AOFAS ankle-hindfoot score術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月6 months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月6 months after surgery抗滑鋼板組Anti-sliding plate group 72 72.16 ±4.21 85.16 ±4.38 6.43 ±0.51 1.52 ±0.30空心釘組Hollow screw group 30 71.83 ±4.16 78.15 ±4.04 6.42 ±0.52 3.28 ±0.31 t 值t value 0.362 7.530 0.116 26.740 P 值P value 0.718 ＜0.001 0.907 ＜0.001

3.2 兩組患者臨床療效對比

術(shù)后6 個月, 抗滑鋼板組患者中優(yōu)36 例、 良26 例、 可 7 例、 差 3 例, 優(yōu)良率為 86.11%, 明顯優(yōu)于空心釘組患者的優(yōu) 10 例、 良 9 例、 可6 例、差 5 例, 優(yōu)良率 63.33% (Z＝ － 2.262,P＝0.024)。

3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

抗滑鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染2 例、 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例、 骨折畸形愈合2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%, 明顯低于空心釘組患者的術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死1 例、 切口感染2 例、 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例、骨折畸形愈合2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率23.33% (χ2＝4.285,P＝0.038)。

4 討論

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、 腓骨下端和距骨形成的一種屈戌關(guān)節(jié), 關(guān)節(jié)結(jié)合較為緊密, 以屈伸為主要動力方向, 以負重為主要功能, 是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負重形式的重要關(guān)節(jié)［4－5］。 踝關(guān)節(jié)骨折在臨床較為多見, 常累及后踝骨［6］, 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能, 避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生是治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要目的, 達到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性是治療踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵［7－9］。

目前, 臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方法主要有抗滑鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定［10］。 本研究對比分析了抗滑鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定在后踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用效果, 結(jié)果顯示, 采用抗滑鋼板內(nèi)固定治療的抗滑鋼板組患者術(shù)后6 個月AOFAS 踝-后足評分顯著高于采用空心釘內(nèi)固定治療的空心釘組, VAS 評分顯著低于空心釘組, 臨床療效顯著優(yōu)于空心釘組, 并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于空心釘組, 與趙丹［11］的研究結(jié)果相似。 可見, 抗滑鋼板內(nèi)固定除可明顯提高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果, 減輕患者疼痛程度外, 還可減少術(shù)后切口感染、 皮緣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。 分析其原因可能為, 空心釘內(nèi)固定具有操作簡單、 手術(shù)耗時短、 出血少等優(yōu)點, 但空心釘強度小, 不利于患者早期進行主被動功能鍛煉。 而抗滑鋼板內(nèi)固定根據(jù)骨折線走向置入抗滑鋼板, 使鋼板壓于遠端骨折塊尖端, 通過鋼板與近端骨折塊形成的楔形間隙阻止遠端骨折塊移位, 進而促進骨折愈合［12］； 同時, 抗滑鋼板力學(xué)性能更優(yōu),固定更牢靠, 允許術(shù)后早期功能鍛煉, 可避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生［13－14］。

綜上所述, 與空心釘內(nèi)固定相比, 抗滑鋼板內(nèi)固定可明顯提高后踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果, 減輕患者疼痛程度, 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低, 療效更顯著, 臨床應(yīng)用價值更高。