文淑娟 姚芬芬 程玉芹 曾淑華 馬 躍 孟海紅 曹琴琴

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)被認為是一項具有成本效益的計劃，可幫助參與者降低心血管危險因素，改善生活質(zhì)量并減少患者的再住院率和死亡率，是心臟病患者手術后的護理標準[1]。然而，CR在全球并未得到充分利用，普遍存在參與率低的問題[2]。造成這種現(xiàn)象最常見的原因是缺乏對CR的興趣[3]。在我國，盡管CR的醫(yī)療管理呈快速發(fā)展狀態(tài)，但很少有患者接受CR計劃，主要在于對CR的矛盾態(tài)度[4-5]。動機訪談(motivational interviewing,MI)[6]是一種以患者為中心的咨詢方式，旨在幫助個人闡明和解決他們對行為的矛盾情緒，在慢性病管理中顯示出了良好的效果，但作為提高CR意愿的有效性尚未被評估。CR的核心是運動，而中心式心臟運動康復(exercise-based cardiac rehabilitation,EBCR)在我國覆蓋率較低，居家式EBCR發(fā)揮著與中心式EBCR同樣的益處[7-8]。本研究選擇山東省某三級甲等醫(yī)院心臟手術住院患者作為研究對象，旨在提高患者運動意愿以及改善患者健康結局。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2019年5月-2019年11月在山東省某三級甲等醫(yī)院心臟外科住院的130例患者為研究對象。納入標準：1)年齡≥18周歲；2)行心臟外科手術；3)術后血流動力學穩(wěn)定，經(jīng)評估可以進行心臟運動康復；4)無語言溝通障礙且自愿參與本研究。排除標準：1)有意識障礙或精神性疾??；2)合并嚴重的呼吸、肝、腎系統(tǒng)疾病或伴有其他妨礙運動的疾病。研究期間，沒有患者失訪。獲得患者的知情同意后，按照1∶1的比例，采用分層區(qū)組隨機化患者隨機分為干預組(65例)和對照組(65例)，在此過程使用密閉的信封進行了分配隱藏。本研究得到醫(yī)學研究倫理委員會的批準。

1.2 方法

本研究為平行隨機對照研究，符合納入條件的患者被告知，他們將被隨機分配到旨在更好地理解CR參與障礙的兩個小組之一：“訪談”或“無訪談”小組。

1.2.1干預方法 1)干預組。首先，患者參與由心臟康復醫(yī)師開展的以CR為主題的健康講座，內(nèi)容包括心血管疾病的理論知識、EBCR在心血管疾病管理中的重要作用以及效果等，時間約為40～60min，目的：讓患者了解心血管疾病的相關知識以及心臟運動康復的重要性。其次，對患者進行一對一的面對面動機性訪談干預，時間約為30～60min，干預的內(nèi)容主要包括：①與患者建立融洽的關系并取得患者信任，潛在語言可為“您好，我是您的責任護士某某，主要負責……”②闡明并解釋居家EBCR的重要性，并將居家EBCR與患者的個人目標和價值觀相結合，根據(jù)患者個人職業(yè)與居家EBCR意愿提供動機干預，這是干預的核心內(nèi)容，潛在語言可包括“您是做什么工作的？出院以后什么打算？”“以您目前的狀態(tài)，您愿意參加居家后的EBCR嗎”“您認為居家EBCR對您盡快回歸社會/崗位會有幫助嗎”；③識別患者進行居家EBCR的個體化障礙，并協(xié)同患者進行解決，潛在語言可包括“您所了解的居家EBCR是怎樣的？注意事項有哪些？”“您認為在居家EBCR期間可能會有哪些困難”；④對訪談進行總結，交代注意事項。最后，在患者出院的前一天，根據(jù)患者在住院期間進行EBCR的體會和存在的困惑，進行一對一指導，并發(fā)放居家EBCR日志本和指導手冊等資料。2)對照組。采用心臟外科術后護理標準進行常規(guī)護理，住院后予以常規(guī)入科宣教以及院內(nèi)康復指導，出院前予以出院宣教。

1.2.2資料收集方法 首先對納入患者的病歷資料進行收集，包括：姓名、ID號、入院診斷、體質(zhì)指數(shù)、VTE評分、肌力評級等。干預前，收集患者的一般資料和運動轉變階段等資料；干預后，在出院前一天，收集患者的心臟運動康復意愿、疾病感知、運動自我效能、行為階段性轉變等資料。

1.3 評價指標

1.3.1居家EBCR意愿 使用2個李克特7級條目的平均值來衡量居家EBCR的意圖[9-10]：2個條目的分數(shù)相加，得分越高，患者的意愿越高。Rouleau等[11]將此問卷用于EBCR意愿的調(diào)查，得到了較好的效果。本研究該量表Cronbach'sα為0.804。

1.3.2疾病感知 采用簡化版疾病感知問卷[12](The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)測量，該問卷共9個條目，包括認知表征、情緒表征和疾病理解能力3個維度。其中條目9為開放性問題，不計分，剩余8個條目采用0～10分制評分，得分越高，患者感受到的疾病威脅越大。本研究該量表Cronbach'sα為0.794。

1.3.3運動自我效能 采用運動自我效能量表[13](self-efficacy for exercise,SEE)測量，該量表共9個條目，不分維度，各條目評分范圍為0～10分，得分越高，自我效能越強。此量表在本研究中的Cronbach'sa為0.896。

1.3.4運動階段性轉變 采用行為階段性轉變問卷[14]評估患者的運動行為階段，該量表共1個條目，采用6點正向積分法將患者分為5個階段：前意向階段、意向階段、準備階段、運動階段和維持階段。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

干預組65例，男52例，女13例，年齡(57.14±11.78)歲；對照組65例，男50例，女15例，年齡(55.83±11.68)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料

2.2 兩組患者干預前后居家EBCR意愿、疾病感知及運動自我效能

干預前，兩組患者居家EBCR意愿、疾病感知及運動自我效能的比較分析顯示，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組居家EBCR意愿得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預組疾病感知問卷中的認知表征和疾病了解維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組疾病感知總分及情緒表征維度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預組運動自我效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者居家EBCR意愿、疾病感知及運動自我效能的得分比較 (n=130，分，

2.3 兩組患者干預前后運動轉變階段的比較

干預后，干預組患者的運動轉變階段優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者運動轉變階段的比較 (n)

3 討論

3.1 動機性訪談干預有助于提升心臟手術患者居家EBCR意愿及運動自我效能

本研究探索MI在提升心臟術后患者參加居家EBCR意愿以及運動自我效能的應用效果，MI可以提高心臟手術患者參加居家EBCR意愿，提升患者的運動自我效能。何欣欣等[15]探討了不同動機與意愿具有相關性，自主動機對意愿有正向促進作用。國外學者Rouleau等[11]研究顯示接受MI的患者有更高的意愿參加CR，認為CR更有必要。自我效能與健康促進相關，表明了個人對其執(zhí)行某種行為的個人能力的信心[16]。馬利文等[17]研究發(fā)現(xiàn)，動機性訪談對提升患者的自我效能具有較好的效果，訪談組患者的自我效能評分明顯高于對照組；Tellez等[18]將180例患者隨機分為傳統(tǒng)健康教育組、MI組和標準護理組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，MI組患者的自我效能明顯優(yōu)于其他兩組。

3.2 動機性訪談干預可有效改善患者的運動轉變階段，而對改善患者疾病感知的作用有待進一步研究

本文顯示，MI在改善心臟手術患者疾病感知方面作用不顯著，兩組疾病感知總分及情緒表征維度差異無統(tǒng)計學意義，干預組疾病感知問卷中的認知表征和疾病了解維度得分均高于對照組，與Rouleau等[11]研究結果一致。MI通過對患者內(nèi)心矛盾情感的激發(fā)，幫助患者發(fā)掘出認知與行為的矛盾點，提高患者行為改變的內(nèi)在動機，對促進和維持行為模式的轉變具有較好的效果[17]。曹雪群等[19]選取100例社區(qū)老年高血壓患者為研究對象，干預組實施MI干預，對照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育方法，顯示干預后3個月和6個月干預組患者的運動轉變階段顯著優(yōu)于對照組，苑記清等[20]對糖尿病患者的研究中也得出了同樣的結論。張鳳英[21]針對MI對高血壓患者運動轉變階段影響的Meta分析中提出，MI可有效提高患者的運動積極性，值得臨床推廣。

3.3 動機性訪談干預在臨床推廣的意義及未來研究方向

應用MI作為心臟手術患者居家EBCR的激勵工作，是提升患者居家EBCR參與率的一種很有前景的干預策略。與傳統(tǒng)健康教育相比，MI通過幫助心臟手術患者闡明和解決他們對EBCR的矛盾情緒，讓患者主動判斷自己所存在的問題并及時解決，增加患者參加EBCR的意愿，保障患者的安全，比起傳統(tǒng)的單方面灌輸式健康教育更易使患者接受及執(zhí)行。此外，MI通過提高患者參加EBCR的意向，對EBCR的依從性可能也有間接的影響，未來需要更多的多中心、大樣本研究進一步優(yōu)化干預策略，延長隨訪時間，探索MI的時間效應，并在符合EBCR條件的心臟病患者樣本中測試MI對參與率和依從性的影響。

4 結論

MI是一種以患者為中心的個體化干預策略，本研究表明，MI有助于提升心臟手術患者居家EBCR意愿及運動自我效能，有效改善患者的運動轉變階段，而對改善心臟手術患者疾病感知的作用還有待進一步研究的驗證。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。