耳內(nèi)鏡及顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療慢性中耳炎鼓膜穿孔的臨床效果比較

孫麗慧,曲思宇（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院,天津 301800）

慢性化膿性中耳炎（CSOM）較為常見(jiàn)，其主要指中耳黏膜、鼓膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，患者耳內(nèi)出現(xiàn)間斷或持續(xù)性流膿，甚至發(fā)生鼓膜穿孔，若不及時(shí)治療，還可發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥[1]。目前，對(duì)于合并鼓膜穿孔患者多采用鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，其中顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)較為常見(jiàn)，其可有效清除耳內(nèi)病灶，修復(fù)鼓膜組織，以恢復(fù)患者中耳功能，改善聽(tīng)力水平[2]。但臨床認(rèn)為顯微鏡下手術(shù)具有操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，容易引起多種并發(fā)癥，降低治療效果。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)逐漸普及，相較于顯微鏡，其具有多種視角，可為手術(shù)提供更為清晰的照明和高分辨率圖像，以便于觀察耳部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，從而能取得更好的修補(bǔ)效果，促進(jìn)中耳功能恢復(fù)，且耳內(nèi)鏡手術(shù)操作簡(jiǎn)單，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[3]。鑒于此，本研究旨在分析耳內(nèi)鏡與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療CSOM鼓膜穿孔患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2020年10月我院收治的100例CSOM鼓膜穿孔患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡27-59歲，平均年齡（41.52±4.69）歲；鼓膜穿孔程度：15例小穿孔、24例中穿孔、11例大穿孔；病程5個(gè)月-5年，平均病程（3.25±0.41）年；病變部位：29例左耳、21例右耳。觀察組男27例，女23例；年齡26-59歲，平均年齡（41.55±4.71）歲；鼓膜穿孔程度：14例小穿孔、26例中穿孔、10例大穿孔；病程5個(gè)月-6年，平均病程（3.28±0.43）年；病變部位：30例左耳、20例右耳。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中耳炎的分類(lèi)和分型（2004年，西安）》[4]中CSOM相關(guān)診斷；聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性耳聾；上鼓室和聽(tīng)骨鏈結(jié)構(gòu)完整；均為單純鼓膜穿孔；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致鼓膜穿孔；鼓室硬化或伴有中耳膽脂瘤；有精神障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 對(duì)照組行顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，局麻后于耳后選取合適切口，肌骨膜瓣向前掀起，外耳道后壁切開(kāi)后，修剪鼓膜穿孔邊緣，并將骨耳道皮瓣向前分離，探查鼓室，清除其內(nèi)鈣化灶、聽(tīng)骨鏈周?chē)尺B，待顳肌筋膜暴露后，取適宜顳肌筋膜備用，鼓膜修補(bǔ)后，用適宜明膠海綿小球填壓鼓室及鼓膜外側(cè)，之后用紗條堵塞外耳道。觀察組行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，患者取仰臥位，患耳向上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用適宜1%利多卡因浸潤(rùn)外耳道及耳屏障皮膚，耳內(nèi)鏡置入后，鏡下觀察鼓膜情況，依據(jù)穿孔大小，選取適宜耳屏軟骨膜備用；以顯微鉤針在穿孔內(nèi)緣1mm位置切開(kāi)上皮層，切除穿孔邊緣上皮，并以直角刮匙自穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔緣1mm上皮，形成新鮮創(chuàng)面，制作血管床，之后鼓室內(nèi)填充明膠海綿顆粒，修剪耳屏軟骨膜，以內(nèi)置法置入耳屏軟骨膜，最后使用碘伏紗條填充外耳道，2周后取出紗條。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和疼痛評(píng)分，其中疼痛評(píng)分以視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)價(jià)，總分10分，由患者術(shù)后主觀判斷，得分高則表示疼痛厲害。②聽(tīng)力狀況：治療前和治療4周后，以聽(tīng)力測(cè)試儀測(cè)定兩組氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差變化。③并發(fā)癥：聽(tīng)力減退、感染、再次穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 疼痛評(píng)分（分）觀察組（n=50） 64.75±6.85 7.56±1.13 2.33±0.41對(duì)照組（n=50） 80.16±7.97 15.63±2.39 4.28±0.69 t 10.369 21.585 17.179 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組聽(tīng)力狀況比較 觀察組治療后氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差低于對(duì)照組，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組聽(tīng)力狀況對(duì)比(±s,dB)

表2 兩組聽(tīng)力狀況對(duì)比(±s,dB)

組別 氣導(dǎo)聽(tīng)閾 氣骨導(dǎo)差治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 48.69±6.43 26.49±3.02 18.15±2.13 10.25±1.19對(duì)照組（n=50） 48.72±6.45 32.12±3.28 18.18±2.15 12.36±1.24 t 0.023 8.929 0.070 8.681 P 0.982 0.000 0.944 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組2例聽(tīng)力減退、4例感染、2例再次穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%（8/50）；觀察組1例聽(tīng)力減退、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.000，P=0.046）。

3 討論

鼓膜穿孔是CSOM常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)中耳內(nèi)炎癥持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致鼓膜受到炎癥侵襲，時(shí)間一長(zhǎng)鼓膜組織可發(fā)生充血、水腫，若不及時(shí)治療，中耳腔內(nèi)膿性分泌物增多會(huì)升高耳腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致鼓膜穿孔發(fā)生，而膿性分泌物可順著穿孔的地方流出[5-6]。目前，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是治療鼓膜穿孔的重要手段，可有效清除耳內(nèi)病灶，并采用合適的修復(fù)材料修復(fù)鼓膜穿孔部位，以恢復(fù)鼓膜完整性，促使患者聽(tīng)力水平恢復(fù)[7]。既往，臨床多采用顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔，借助顯微鏡視野可立體性呈現(xiàn)鼓膜狀態(tài)，方便進(jìn)行手術(shù)，但耳道解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其存在生理性狹窄部位，而顯微鏡的光源為直線路徑，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法直接觀察鼓膜穿孔的整個(gè)范圍，需不斷調(diào)整鏡頭方向和焦距才可清晰觀察破損部位，整體操作較為繁瑣，增加手術(shù)時(shí)間[8]。此外，必要時(shí)還要借助工具磨除障礙物以便于觀察，會(huì)增加耳道組織損傷，使得手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。

隨著耳科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于耳科手術(shù)中，其可提供良好的照明效果，為手術(shù)開(kāi)展創(chuàng)造良好的操作環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差低于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，表明耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療CSOM鼓膜穿孔效果優(yōu)于顯微鏡下手術(shù)，能減輕對(duì)耳部損傷，促進(jìn)聽(tīng)力恢復(fù)，且并發(fā)癥少。分析原因如下，耳內(nèi)鏡可配置不同型號(hào)鏡長(zhǎng)與口徑，并能利用多視角內(nèi)鏡跨越或繞過(guò)耳部解剖盲區(qū)，且照明效果好，光源經(jīng)光纖傳輸至內(nèi)鏡物鏡端，光學(xué)鏡片也具有光學(xué)放大功能，可放大觀察物體，利于操作醫(yī)師觀察咽鼓管、鼓竇等細(xì)微結(jié)構(gòu)，讓手術(shù)操作更為精細(xì)，從而減少耳部損傷，縮短手術(shù)用時(shí)[9-10]。此外，耳內(nèi)鏡下手術(shù)無(wú)需于外露皮膚上做切口，可保持耳部美觀，減輕術(shù)后疼痛感，更加符合微創(chuàng)理念，給患者帶來(lái)良好手術(shù)體驗(yàn)。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)可增強(qiáng)CSOM鼓膜穿孔治療效果，加快術(shù)后聽(tīng)力水平復(fù)常，且術(shù)中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。