侯麗霞,蘇敏,齊燕平,屈寒雪（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

加速康復(fù)外科（ERAS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出和實踐的，是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少或降低患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使其獲得快速康復(fù)[1-4]。傳統(tǒng)的護(hù)理理念主要重視患者的圍手術(shù)期安全，對于患者的恢復(fù)時間、功能情況等關(guān)注度不夠。加速康復(fù)外科在普外科的應(yīng)用已經(jīng)有所普及。而在骨科，一般認(rèn)為是由Sharrock及其團(tuán)隊較早應(yīng)用。ERAS一般包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的多項積極處理及康復(fù)理念相對傳統(tǒng)觀念的改變。本研究通過對股骨頸骨折患者加速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)對比，進(jìn)一步理解加速康復(fù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①行人工股骨頭置換術(shù)的患者；②年齡≥65歲；③意識清楚；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等臟器疾病無法耐受麻醉及手術(shù)；②合并嚴(yán)重精神疾病；③骨折前生活無法自理；④腫瘤病理性骨折；⑤圍手術(shù)期無法配合診療計劃的患者。選取20例2020年9月-2021年8月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)且年齡在65歲以上的患者為加速康復(fù)護(hù)理組，其中男5例，女15例，平均年齡75.1歲，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病6例。選取20例2019年9月-2020年8月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)且年齡在65歲以上的患者為常規(guī)護(hù)理組，其中男6例，女14例，平均年齡73.2歲，高血壓9例，糖尿病7例，冠心病4例。

1.2 研究方法 護(hù)理理念 加速康復(fù)護(hù)理組以加速康復(fù)外科理論為核心。具體操作方法主要包括：①術(shù)前指導(dǎo)：評估患者基本情況，根據(jù)不同患者的精神狀態(tài)合理地進(jìn)行交流，以打消患者的顧慮；術(shù)前常規(guī)口服非甾體類抗炎藥，減少患者術(shù)前、術(shù)后疼痛（超前鎮(zhèn)痛）；術(shù)前6小時禁食，非糖尿病患者術(shù)前4小時口服糖水，以緩解患者術(shù)后口渴、饑餓感以及焦慮情緒，在不增加麻醉風(fēng)險的情況下減少術(shù)后胰島素抵抗；術(shù)前充分交代預(yù)防下肢靜脈血栓形成，包括物理預(yù)防（踝泵等）及藥物預(yù)防（低分子肝素）；指導(dǎo)患者正確咳痰；積極控制基礎(chǔ)疾??；如患者術(shù)前口服阿司匹林，在停用期間凝血正常時隨時行手術(shù)治療。②術(shù)中：術(shù)中常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)阻滯，減少術(shù)中、術(shù)后疼痛，盡量不留置尿管或術(shù)中下尿管，縫合應(yīng)用皮內(nèi)縫合，減少患者后期拆線疼痛；術(shù)中盡可能不放置引流管，減少拔管時的痛苦，如果傷口滲血較多，放置引流管不超過24小時。③術(shù)后病情觀察：患者返回病房后立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧；兩腿間夾枕頭，使患肢外展，麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動；術(shù)后6小時可坐在床邊適當(dāng)活動，術(shù)后第1天使用助步器下地活動；常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥，術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛；術(shù)后6小時進(jìn)食半流食，以減輕胃部不適的發(fā)生，更加有利于腸道功能恢復(fù)；術(shù)后第1天盡可能恢復(fù)正常飲食；密切觀察傷口情況，如果有滲出，及時予以傷口換藥；指導(dǎo)患者主動咳嗽，多坐起，預(yù)防肺部感染（墜積性肺炎）發(fā)生；術(shù)中盡可能不放置引流管；出院前根據(jù)患者的實際情況制定出院后的康復(fù)計劃，定期復(fù)查、隨訪。

常規(guī)護(hù)理組采取宣傳教育、對癥護(hù)理、生活護(hù)理、術(shù)前行心理指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理模式。

1.3 對比指標(biāo) 將兩組患者的圍手術(shù)期情況：平均住院日、術(shù)后下地時間、感染、心腦血管意外、下肢血栓等進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，使用t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

加速康復(fù)護(hù)理組的平均住院日為7.1天，常規(guī)護(hù)理組的平均住院日為12.1天。常規(guī)護(hù)理組平均住院日明顯高于加速康復(fù)護(hù)理組；加速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后第一天均下地活動，常規(guī)護(hù)理組術(shù)后下地時間平均為5天；加速康復(fù)護(hù)理組無肺部感染、傷口感染、泌尿系感染等發(fā)生，常規(guī)護(hù)理組有2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)泌尿系感染；加速康復(fù)護(hù)理組未出現(xiàn)心腦血管意外，常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)1例；加速康復(fù)護(hù)理組出現(xiàn)1例下肢靜脈血栓，常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)3例下肢肌間靜脈血栓形成。加速康復(fù)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率是5.0%，常規(guī)護(hù)理組并發(fā)癥的發(fā)生率是35.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展與改進(jìn)，患者及家屬對于疾病治療的要求也越來越高，對整體的醫(yī)療體驗及治療效果的預(yù)期也明顯增加；同時隨著人口老齡化加速，我國的老年人口越來越多，而骨質(zhì)疏松是老年人不可避免的問題，老年股骨頸骨折的人也逐年增加。多數(shù)老年股骨頸骨折的患者都需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此這類患者的圍手術(shù)期治療、護(hù)理、康復(fù)的問題也越來越突出。這些情況給醫(yī)護(hù)人員帶來了新的挑戰(zhàn)，但如果能夠做好這些，也會使得醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，使廣大人民群眾獲益更多。為此，ERAS應(yīng)運而生。ERAS理念貫穿了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及后期的隨訪等，從整個圍手術(shù)期整體調(diào)整、優(yōu)化了治療方案，使患者及家屬的治療信心、就醫(yī)體驗等各個方面有了極大的提高。加速康復(fù)理念因其有一定的個性化治療，能因人而異地制定治療方案，及時安全地進(jìn)行手術(shù)以及康復(fù)，因此平均住院日較傳統(tǒng)護(hù)理治療方案能明顯減少[5-7]，進(jìn)一步減少患者花費，減少家庭負(fù)擔(dān)[1-2]。

在既往老年股骨頸骨折的治療中，術(shù)前準(zhǔn)備并無更加細(xì)致的術(shù)前交流，作為患者來說，大多數(shù)人術(shù)前都會有焦慮、恐懼的心理，如擔(dān)心手術(shù)能否成功、手術(shù)的風(fēng)險、術(shù)后是否疼痛以及能否忍受疼痛等，所有這些因素將不可避免地產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)前心理負(fù)擔(dān)過重，妨礙手術(shù)的實施和術(shù)后的康復(fù)，對于患者術(shù)前的焦慮狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員并無足夠的重視。ERAS理念的推廣使得醫(yī)護(hù)人員與患方的交流更加細(xì)致，更加體貼入微，使得患方對手術(shù)的恐懼大大降低。與此同時，對于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，術(shù)前詳細(xì)告知其康復(fù)計劃、注意事項等對術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)也有著至關(guān)重要的意義。在隨后的研究中，筆者會從人文方面嘗試這方面的研究總結(jié)，爭取取得更好的療效。在史良豐[8]的研究中，將58名患者隨機分成兩組，分別應(yīng)用加速康復(fù)理念及傳統(tǒng)護(hù)理模式，通過比較術(shù)前術(shù)后的疼痛評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)理念組的相關(guān)評分均低于對照組，能夠有效改善患者的疼痛狀況，降低患者焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，值得臨床推廣使用。

超前鎮(zhèn)痛是通過術(shù)前的鎮(zhèn)痛治療，增加鎮(zhèn)痛藥物的靶點，防止外周以及中樞疼痛敏感化，最終緩解疼痛。超前鎮(zhèn)痛雖然是在術(shù)前進(jìn)行藥物治療，但其目的是緩解術(shù)后疼痛。本研究中，加速康復(fù)護(hù)理組術(shù)前常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥，在聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛下，患者術(shù)后的疼痛得到了明顯的緩解，為患者術(shù)后下地行走奠定了堅實的基礎(chǔ)[9-12]。

本研究中，加速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后第一天均下地活動，常規(guī)護(hù)理組術(shù)后下地時間平均為5天?？梢娂铀倏祻?fù)護(hù)理組均在術(shù)后第一天下地，這是醫(yī)護(hù)患協(xié)同的結(jié)果，加速康復(fù)的理念使醫(yī)生、護(hù)士更加重視康復(fù)理念，更加符合患者盡早自理、盡早恢復(fù)生活的渴望，做到了共贏。在洪鳳霞[13]等人的研究中，關(guān)節(jié)置換術(shù)后（包括髖、膝關(guān)節(jié)置換）的患者應(yīng)用加速康復(fù)理念，使患者24小時內(nèi)下床活動，盡早進(jìn)行功能鍛煉，明顯減少了并發(fā)癥。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)護(hù)理組無肺部感染、傷口感染、泌尿系感染等發(fā)生，常規(guī)護(hù)理組有2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)泌尿系感染；加速康復(fù)護(hù)理組未出現(xiàn)心腦血管意外，常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)1例；加速康復(fù)護(hù)理組出現(xiàn)1例下肢靜脈血栓，常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)3例下肢肌間靜脈血栓形成。本研究證實加速康復(fù)的理念能夠減少股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)后的并發(fā)癥，減少患者術(shù)后痛苦。在何文亮[14]的研究中，一共納入了90名患者，加速康復(fù)護(hù)理組的住院時間較對照組明顯減少，首次下床時間較對照組明顯提前，而并發(fā)癥（如壓力性損傷、下肢靜脈血栓、肌肉萎縮、肺部感染等）的發(fā)生率加速康復(fù)護(hù)理組較對照組明顯降低。進(jìn)一步驗證了加速康復(fù)的積極作用。在郭莉敏[15]的研究中，也同樣發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科組中的并發(fā)癥明顯減少，同時可加快術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)，使患者預(yù)后恢復(fù)更快。在其他學(xué)者的研究中，也發(fā)現(xiàn)了加速康復(fù)可以使關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者更好更快地進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)[16-19]。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)的患者中，加速康復(fù)護(hù)理可以減少平均住院日，且術(shù)后能盡早下地，可減少圍手術(shù)期感染、臥床并發(fā)癥等，使患者盡可能減少痛苦，減少社會負(fù)擔(dān)。