田澤敏 田翀

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損傷，我國引起肝衰竭的主要原因是HBV[1]。由于傳播途徑相同，HIV與HBV有很高的重疊感染率，肝臟疾病已成為HIV/AIDS患者死亡的重要原因[2]。本研究通過對HIV/AIDS肝衰竭患者與非HIV/AIDS肝衰竭患者臨床特征進(jìn)行比較，為臨床提供參考。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2020年8月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的HIV/AIDS肝衰竭患者47例，非HIV/AIDS肝衰竭患者108例，完成臨床資料收集。肝衰竭參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HIV/AIDS參照《中國艾滋病診療指南(2018年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

以患者出院時(shí)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為判斷依據(jù)。臨床治愈：臨床癥狀消失，黃疸消退，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，PTA/INR恢復(fù)正常。臨床好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(TBil<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5) 。治療無效：臨床癥狀及體征無改善，肝功能指標(biāo)、PTA/INR無明顯改善或加重；其中自動(dòng)出院判為無效。④死亡：住院期間死亡。

三、觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查中HBV DNA、SCRP、PCT、乳酸、TBil、ALT、AST、GGT、PT、INR、AFP、Cr以入院期間最高結(jié)果記錄，WBC、Hb、HCT、Alb、膽堿酯酶、CD4+T淋巴細(xì)胞以入院期間最低結(jié)果記錄。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、一般資料

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性41例，女性6例，年齡為(46.6±10.7)歲。中位住院時(shí)間17 d。無癥狀HIV感染者3例，AIDS患者44例。HAART治療22例，住院期間4例啟動(dòng)治療，6例暫停治療，8例調(diào)整治療方案，4例維持原方案。入院前主要治療方案為拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫，住院期間主要治療方案為拉米夫定+替諾福韋+多替拉韋。重疊HBV感染33例，HCV感染2例，HBV和HCV混合感染2例；規(guī)律治療乙型肝炎10例。結(jié)核病11例，4例入院前確診并治療，7例入院后確診并治療；真菌感染16例(10例為口腔真菌感染)；其他機(jī)會性感染13例，其中皰疹病毒感染2例，肺孢子菌肺炎2例，巨細(xì)胞病毒感染8例，弓形蟲腦病1例，馬爾尼菲籃狀菌病2例；肝癌1例。所有患者住院期間均行保肝、退黃藥物治療。1例治愈，16例好轉(zhuǎn)，29例無效，1例死亡，無效/死亡30例(63.83%)。

108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性84例，女性24例，年齡為(47.6±13.3)歲，中位住院時(shí)間20.5 d。HBV感染78例，HCV感染1例，HBV和HCV混合感染1例；HBV規(guī)律治療9例。結(jié)核病21例，均為入院前確診并治療；真菌感染4例(3例為口腔真菌感染)；肝癌10例。所有患者住院期間均行保肝、退黃藥物治療。1例治愈，62例好轉(zhuǎn)，39例無效，6例死亡，無效/死亡45例(41.67%)。

兩組間性別、年齡、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者真菌感染率為34.04%(16/47)高于非HIV/AIDS肝衰竭患者3.70%(4/108)(P<0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者HBV規(guī)律治療率21.28%(10/47)明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者8.33%(9/108)(P=0.023)；兩組間無效/死亡比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。

二、病因

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致28例(59.57%)，由藥物所致18例(38.30%)，由HBV導(dǎo)致的肝衰竭所占比例最高為27例(57.45%)，引起肝衰竭的藥物主要為HAART藥物21.28%(10例)，抗結(jié)核藥物8.51%(4例)和中藥4.26%(2例)。108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致77例(71.30%)，由藥物所致24例(22.22%)，由HBV導(dǎo)致的肝衰竭所占比例最高69.44%(75例)，引起肝衰竭的藥物主要為抗結(jié)核藥物19.44%(21例)。HIV/AIDS肝衰竭患者藥物因素所占比例明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。

三、分型

兩組患者均以慢加急性(亞急性)肝衰竭為主，分別有33例(70.21%)及71例(65.74%)；其次為亞急性肝衰竭、急性肝衰竭、慢性肝衰竭，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

四、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

HIV/AIDS肝衰竭組的SCRP、PCT、PT、INR高于非HIV/AIDS肝衰竭組，Alb、CHE、CD4+T淋巴細(xì)胞低于非HIV/AIDS肝衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肝衰竭患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

五、并發(fā)癥

HIV/AIDS肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率最高的為感染，其次分別為漿膜腔積液和肝性腦病。感染以腹膜炎和肺炎為主，分別占感染者的66.67%和42.42%。非HIV/AIDS肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率最高的為感染，其次分別為漿膜腔積液和消化道出血。感染以腹膜炎和肺炎為主，分別占感染者的68.85%和40.98%。HIV/AIDS肝衰竭組肝性腦病發(fā)生率明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。見表2。

表2 兩組肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

本研究中，肝衰竭患者主要病因均為肝炎病毒，由HBV導(dǎo)致的肝衰竭所占比例最高，而規(guī)律抗HBV治療能夠減少因HBV導(dǎo)致肝衰竭的概率。HBV規(guī)律治療的患者非HIV/AIDS肝衰竭組低于HIV/AIDS組間，可能與我國對AIDS患者實(shí)行免費(fèi)抗病毒治療有關(guān)，HAART既對HBV有較好的抑制作用，又可有效抑制HIV復(fù)制。

本研究兩組肝衰竭患者次要病因均為藥物，HIV/AIDS組引起肝衰竭的藥物主要為HAART藥物，非HIV/AIDS組引起肝衰竭的藥物主要為抗結(jié)核藥物。所有病因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物的患者，均為在院外服用抗結(jié)核藥物期間出現(xiàn)肝臟損傷?？菇Y(jié)核藥物肝毒性強(qiáng)，在治療過程中，應(yīng)特別注意肝功能監(jiān)測。HIV/AIDS肝衰竭患者病因中藥物因素所占比例明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者?？赡苡捎贖IV/AIDS患者存在多種機(jī)會性感染需治療，肝毒性藥物使用的概率更大，且HAART有肝毒性，使藥物因素所占比例更大。

兩組肝衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率最高的均為感染，HIV/AIDS肝衰竭患者SCRP、PCT水平，真菌感染率明顯高于非HIV/AIDS肝衰竭患者。PT、INR常用于肝病嚴(yán)重程度評估，肝炎肝衰竭患者入院后觀察PT、INR的動(dòng)態(tài)變化有助于判斷預(yù)后以指導(dǎo)治療[3]。HIV/AIDS肝衰竭組的PT、INR明顯高于非HIV/AIDS組，而Alb、CHE、CD4明顯低于非HIV/AIDS肝衰竭組，兩組間無效/死亡比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HIV/AIDS肝衰竭患者肝臟損傷更嚴(yán)重，肝臟合成功能更差，無效/死亡比例更高。原因有以下幾點(diǎn)：①HBV重疊感染：HIV為非嗜肝病毒，所引起的肝臟損傷比較輕微[4]。HIV與HBV之間通過多種機(jī)制相互影響疾病的進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸，加重肝損傷與免疫缺陷。與HIV或HBV單獨(dú)感染相比，HIV HBV共感染患者的總體病死率、肝臟相關(guān)病死率、住院率及肝癌風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。合并HIV感染可增加HBV前C區(qū)肝病進(jìn)程相關(guān)的變異，而HBV亦可加快HIV的免疫進(jìn)程[6，7]。HIV-HBV共感染患者，HIV、HBV病毒載量更高，肝功能損傷較單純HIV感染者更嚴(yán)重，發(fā)展為肝衰竭的危險(xiǎn)性明顯升高[8-11]。②機(jī)會性感染：HIV/AIDS患者存在多種機(jī)會性感染，本研究真菌感染率明顯升高，使用肝毒性藥物機(jī)會增加。③細(xì)胞免疫損傷：HIV破壞機(jī)體細(xì)胞免疫，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下。④HAART的肝毒性：肝毒性是HAART治療的常見不良反應(yīng)，HBV/HCV共感染可以使HAART相關(guān)的肝毒性增加3倍[12]。⑤并發(fā)癥：HIV/AIDS肝衰竭組肝性腦病發(fā)生率明顯升高，肝衰竭患者的病死率與并發(fā)癥相關(guān)，并發(fā)癥越多病死率越高，發(fā)生3種或3種以上并發(fā)癥患者的病死率高達(dá)98.2%[13]。

病因治療在肝衰竭的治療中占據(jù)重要地位[14]，為HIV-HBV共感染患者制定合理的抗病毒方案，充分考慮HAART的肝毒性，特別注意在抗病毒治療的基礎(chǔ)上治療機(jī)會性感染，使用肝毒性藥物時(shí)的肝功能保護(hù)。有效防治感染、肝性腦病等并發(fā)癥對降低患者病死率有益。

本研究存在不足之處，納入的病例數(shù)量有限，且是回顧性研究臨床，資料欠完善，感染階段、治療方案等因素不可控。今后有待增加樣本量，開展更加細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯框?yàn)證。