毛根鞘囊腫與表皮樣囊腫超聲鑒別診斷

曹飛燕 姜柳 唐斌 付蕾 張蓓 項(xiàng)一寧△

(1.貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心功能科，貴州 貴陽(yáng) 550003；2.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，貴州 貴陽(yáng) 550004；4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲中心，貴州 貴陽(yáng) 550004)

皮膚囊腫是臨床中比較常見(jiàn)的皮膚病變，屬于高發(fā)病，其中表皮樣囊腫占90%，毛根鞘囊腫占5%～10%[1]。表皮樣囊腫及毛根鞘囊腫同為角質(zhì)囊腫，臨床表現(xiàn)相似，無(wú)法通過(guò)肉眼辨別。超聲醫(yī)生也因?yàn)閷?duì)他們認(rèn)識(shí)不夠，而導(dǎo)致誤診、漏診，而治療上二者也有不同[2]。本文通過(guò)對(duì)比這兩種囊腫的病理特點(diǎn)，結(jié)合分析超聲特征，以期提高對(duì)超聲醫(yī)生對(duì)二者的臨床認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確性，有利于指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2020年1月經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院手術(shù)后病理確診的表皮樣囊腫患者32例，男14例，女18例，年齡1～75歲；毛根鞘囊腫24例，男12例，女12例，年齡1～77歲?；颊呔捎|及腫物，病變直徑在6～52 mm，發(fā)現(xiàn)幾天至多年不等。

1.2方法 采用PHILIPS IU22 HITACHI PHILIPS EPIQ 5等彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭、頻率5.0～12.0 MHz。采用直接掃查法對(duì)腫物進(jìn)行多切面掃查。二維超聲觀察腫物的位置、與皮膚的關(guān)系、腫物大小、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲等；彩色多普勒觀察腫物內(nèi)部及周邊血流情況，并與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者及結(jié)節(jié)的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡未見(jiàn)明顯差異。表皮樣囊腫位于頭部4例，面部2例，頸部12例，上肢4例， 乳腺2例，腰部2例，臀部4例，骶尾部2例。病變最大者54 mm×52 mm(發(fā)生在乳腺)，最小者1.6 mm×0.5 mm。毛根鞘囊腫囊部位于枕部9例，頸部9例，頭部3例，關(guān)節(jié)3例。病變最大者25 mm×15 mm，最小者8 mm×6 mm，毛根鞘囊腫85.7%位于頭頸部，表皮樣囊腫56%位于頭頸部，34%位于四肢軀干，發(fā)病部位上差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，包塊大小差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 毛根鞘和表皮樣囊腫患者及結(jié)節(jié)的一般情況

2.2毛根鞘和表皮樣囊腫超聲聲像圖表現(xiàn) 兩組樣本均為單發(fā)，表皮樣囊腫邊界多清晰，回聲以低回聲型為主，后方回聲增強(qiáng)。毛根鞘囊腫邊界清晰，回聲以低回聲型及混合回聲型為主，后方回聲增強(qiáng)。毛根鞘囊腫組75%病例出現(xiàn)“靶環(huán)征”，即病變周邊或中心是相對(duì)均勻的稍高回聲，稍高回聲旁出現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲區(qū)(見(jiàn)圖1)。毛根鞘囊腫還可出現(xiàn)鈣化灶，其中有一例既無(wú)“靶環(huán)征”也無(wú)鈣化灶，僅僅變現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊。表皮樣囊腫組56%的病例出現(xiàn)”洋蔥樣”改變及條索樣強(qiáng)回聲(見(jiàn)圖2)。其中有1例破潰感染患者出現(xiàn)類似“靶環(huán)征”聲像。兩組在大小、邊界、形態(tài)、后方回聲及血流方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)部回聲、鈣化、條索樣或洋蔥樣分層等超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

注：A圖為表皮樣囊腫超聲表現(xiàn)，腫物位于皮下，顯示形態(tài)規(guī)則，邊界清，呈“靶環(huán)征”樣改變；B圖為腫物病理表現(xiàn)，囊腫近腔面細(xì)胞較大，胞漿淡染，無(wú)顆粒層；腔內(nèi)容物為均一紅染、致密排列的角質(zhì)物。圖1 表皮樣囊腫的超聲和病理表現(xiàn)

注：A圖為腫物超聲表現(xiàn)，顯示為皮下低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻，呈洋蔥皮樣改變，并見(jiàn)條索樣強(qiáng)回聲。B圖為毛根鞘囊腫病理表現(xiàn)，真皮內(nèi)可見(jiàn)囊腫樣結(jié)構(gòu)，囊腔內(nèi)含板層狀角化物，囊壁細(xì)胞為表皮樣角化。圖2 毛根鞘囊腫的超聲及病理表現(xiàn)

表2 毛根鞘和表皮樣囊腫超聲聲像圖表現(xiàn)

3 討 論

表皮樣囊腫又名上皮樣囊腫，是由于表皮細(xì)胞碎片異位而形成的囊腫[3]，本組資料中患者年齡1～75歲不等，囊腫大小1.6～48 mm不等，病灶全身多處可見(jiàn)。毛根鞘囊腫又稱毛囊峽部-退行期囊腫、毛發(fā)囊腫[4]，是起源于毛囊外根鞘細(xì)胞的病變，是一種較少見(jiàn)的皮膚囊腫[5]，確診主要依據(jù)組織病理學(xué)，本組資料中有88%發(fā)生于頭頸部但基本為單發(fā)，且性別無(wú)特征，這與很多文獻(xiàn)報(bào)道病變常多發(fā)、女性多發(fā)不符，可能由于本研究病例較少所致。從一般情況來(lái)說(shuō)，兩組病例的區(qū)別主要是發(fā)生部位，由于表皮樣囊腫起源于異位胚胎殘余組織的外胚層組織，是胚胎晚期將表皮帶入的結(jié)果。少數(shù)表皮樣囊腫亦可為外傷造成，因此表皮樣囊腫發(fā)生部位更廣泛。而毛根鞘囊腫系染色體顯性遺傳[6]，起源于外毛根鞘，因此與毛囊下半部關(guān)系更為密切，分布主要在頭面部[7]。

超聲表現(xiàn)：由于都是囊性結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為形態(tài)多規(guī)則，邊界多清晰，后方回聲多增強(qiáng)。血流上也僅有表皮樣囊腫出現(xiàn)3例血流信息，均為破潰感染患者。因此兩者在形態(tài)、邊界、后方回聲及血流方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者的區(qū)別主要在各自具特征性的內(nèi)部回聲上，毛根鞘囊腫樣本中75%的病例聲像圖出現(xiàn)“靶環(huán)征(中心/偏心)”，63%的病例出現(xiàn)鈣化灶。參考毛根鞘囊腫的病理特點(diǎn)：筆者猜測(cè)其囊壁上的鱗狀上皮細(xì)胞在角化的過(guò)程中，角化物逐漸向中心堆積，中心的部分是先脫落的“陳舊”部分，相對(duì)質(zhì)硬，形成的界面反射多，這部分“陳舊”角化物比邊緣上那些剛完成角化的囊內(nèi)容物回聲強(qiáng)，故而周邊表現(xiàn)出相對(duì)低回聲；至于鈣化灶，可能與囊內(nèi)容物為嗜酸性角質(zhì)蛋白且常伴灶性鈣化有關(guān)；表皮樣囊腫囊壁多由皮膚的表皮樣上皮構(gòu)成，伴顆粒細(xì)胞層，囊腔內(nèi)含板層狀角化物，因此大多數(shù)情況下不會(huì)出現(xiàn)“靶環(huán)征”，取而代之是特有的“洋蔥樣”改變或者條索樣的強(qiáng)回聲。毛根鞘囊腫樣本中少數(shù)病例(11%)既沒(méi)有“靶環(huán)征”也沒(méi)有“鈣化灶”，僅僅表現(xiàn)為不均勻的低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，與表皮樣囊腫聲像圖十分相似。筆者個(gè)人體會(huì)，毛根鞘囊腫通常為驟然角化，最內(nèi)層細(xì)胞似已脫落到腔內(nèi)，進(jìn)入囊腔者，其核一般已消失，囊內(nèi)容物為均質(zhì)性嗜酸性物質(zhì)，所以即使不太均勻的回聲，也不似表皮樣囊腫那種分層感，而且部分會(huì)伴有鈣化；超聲圖像上正真難以辨別的是，由于囊腫出現(xiàn)破潰感染伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)或肉芽組織等較為復(fù)雜多樣的囊內(nèi)病理成分時(shí)，超聲影像學(xué)缺乏特征性，容易誤診；這時(shí)就需要根據(jù)部位，家族史等幫助鑒別。在整理樣本過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)表皮樣囊腫組，有幾例聲像圖出現(xiàn)囊壁向皮下局部突出，毛根鞘囊腫組沒(méi)有，因樣本數(shù)有限，表現(xiàn)是否具有特異性，需擴(kuò)大樣本例數(shù)再進(jìn)一步研究。

綜上所述，毛根鞘囊腫與表皮樣囊腫雖然同屬角質(zhì)囊腫，但基于自身病理特點(diǎn)，超聲檢查是可鑒別診斷的。即使因?yàn)椴∏榈倪M(jìn)展，在聲像圖上會(huì)出現(xiàn)相似，通過(guò)發(fā)病部位，家族史，特征聲像圖的區(qū)別，可以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。