張 穎 王 娟 尚 偉

顱內(nèi)腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的原發(fā)性腫瘤，部分臨床研究數(shù)據(jù)顯示，腦膜瘤的發(fā)病率高于膠質(zhì)瘤，占顱內(nèi)腫瘤30%左右[1]。手術(shù)切除腫瘤病灶是顱內(nèi)腦膜瘤首選治療方案[2-3]。但治療后復(fù)發(fā)是手術(shù)切除腦膜瘤失敗的主要原因。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者預(yù)后水平，是腦膜瘤手術(shù)治療面臨的難題。臨床多項研究顯示，術(shù)前病理分級、是否腦積水、血供情況、手術(shù)切除程度分級(Simpson分級)等均可影響術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查可明確腦膜瘤上述病情，指導(dǎo)臨床制定更為合理的手術(shù)方案[4]。磁共振技術(shù)(MRI)是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤檢查較為成熟的影像學(xué)技術(shù)，其可通過磁共振腦脊液流動成像、數(shù)字減影腦血管造影、增強(qiáng)掃描等多種方式明確腦積水情況、顱內(nèi)血管分布情況、組織變化情況等信息，為手術(shù)提供全方位的病灶及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)信息。近年來，多模態(tài)影像學(xué)檢查技術(shù)在腫瘤疾病的診斷治療及隨訪中的作用越來越受到臨床重視[5]。本方案分析對顱內(nèi)腦膜瘤患者采用多模態(tài)MRI檢查對患者術(shù)后隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)的影響，以期為臨床醫(yī)師術(shù)前方案制定提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月至2015年12月在我院行手術(shù)治療的腦膜瘤患者120例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查確診為顱內(nèi)腦膜瘤；②均為初次確診為腦膜瘤并首次行手術(shù)治療者；③患者各項資料收集完整；④了解參加此次研究的內(nèi)容、具備完成隨訪的客觀條件和主觀意愿，簽署知情同意書。所有患者術(shù)前均知情并自愿選擇是否行術(shù)前多模態(tài)MRI檢查以協(xié)助手術(shù)方案的制定，根據(jù)患者術(shù)前是否行多模態(tài)MRI檢查將其分為對照組(54例)和觀察組(66例)。

1.2 方法

2組患者均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員制定和實施手術(shù)。2組患者術(shù)后均隨訪5年。收集整理所有患者一般資料、腦膜瘤相關(guān)病情資料、術(shù)前MRI檢查相關(guān)資料、手術(shù)方案、手術(shù)實施情況及隨訪期內(nèi)是否發(fā)生腦膜瘤復(fù)發(fā)，對上述資料行單因素分析。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)采用R語言編程行傾向性分析(PSM)，排除患者一般資料、腦膜瘤相關(guān)病情資料、手術(shù)方案及手術(shù)醫(yī)師相關(guān)資料對術(shù)后隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)的混雜影響因素，得出術(shù)前多模態(tài)MRI檢查是否對腦膜瘤手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義上的影響。

1.2.1 患者一般資料調(diào)查內(nèi)容 患者入組后采集如下信息：姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、家庭月收入、居住地、職業(yè)、醫(yī)療保險情況等。

1.2.2 患者腦膜瘤病情相關(guān)資料調(diào)查內(nèi)容 患者完善各項檢查后采集如下病情信息：腦膜瘤病程、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤形狀、腫瘤邊界、腦膜瘤病理類型等。

1.2.3 術(shù)前多模態(tài)MRI檢查及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)采集 觀察組患者均行完整的多模態(tài)MRI檢查，包括：常規(guī)顱腦MRI掃查、顱腦增強(qiáng)MRI檢查、功能MRI檢查。頭顱常規(guī)掃查包括如下掃查序列：T1、T2加權(quán)成像序列、水抑制翻轉(zhuǎn)脈沖序列、彌散加權(quán)成像序列，上述掃查范圍均包括冠狀位、矢狀位、橫軸斷面。常規(guī)掃查結(jié)束后注射對比劑行增強(qiáng)MRI篩查。增強(qiáng)掃查結(jié)束后行功能MRI檢查包括：彌散張量成像掃查、點(diǎn)分辯波譜技術(shù)進(jìn)行磁共振波譜成像檢查。所有MRI檢查獲得的圖像及數(shù)據(jù)由兩名資深MRI檢查主治醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，分別獨(dú)立閱片，獨(dú)立核對并出具檢查結(jié)果，包括：腫瘤位置、最大直徑、邊界、強(qiáng)化灶、瘤周水腫程度、腫瘤主要位置表觀彌散系數(shù)、各向異性分?jǐn)?shù)、Cho/NAA、Cho/Cr、NAA/Cr等參數(shù)。兩位醫(yī)師的上述數(shù)據(jù)核對一致后作為手術(shù)方案制定依據(jù)，若不一致則共同閱片取得一致作為手術(shù)方案制定依據(jù)。各掃查序列參數(shù)見表1。對照組和觀察組患者手術(shù)方案均由同一組神經(jīng)外科醫(yī)師制定并實施。收集整理2組患者手術(shù)方式、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量。

表1 多模態(tài)MRI掃查序列參數(shù)

1.2.4 術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者分別于術(shù)后3個月、6個月、12個月回院復(fù)查，行顱腦MRI檢查，其后的4年內(nèi)每12個月回院隨訪，行顱腦MRI檢查，明確是否復(fù)發(fā)腦膜瘤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS22.0版本、R語言V2.2.1版本進(jìn)行處理分析，分別行卡方檢驗、t檢驗、傾向性分析，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率均較對照組患者低(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險、腦膜瘤病理類型、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤形狀、腫瘤邊界、手術(shù)分級、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者臨床相關(guān)資料分析(例，%)

2.3 腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的傾向性分析

采用PSM分析排除術(shù)后復(fù)發(fā)之外的混雜因素年齡、體質(zhì)量指數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險、腦膜瘤病理類型、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤形狀、腫瘤邊界、手術(shù)分級、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量后，術(shù)前是否進(jìn)行多模態(tài)MRI檢查是影響腦膜瘤患者術(shù)后隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)的有益因素(t=-5.349，P<0.05)，見表4。

表4 腦膜瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的傾向性分析

3 討論

顱內(nèi)腦膜瘤是臨床常見的腫瘤之一，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)非特異性的頭痛頭昏，肢體障礙及視力障礙等臨床癥狀。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示[7]，90%為良性腫瘤，手術(shù)切除腫瘤病灶是腦膜瘤首選治療方法。但顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床報道顯示[8]，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)19%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率更高。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)面臨的難題。目前國內(nèi)對于顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)報道顯示，年齡、腫瘤侵犯靜脈竇及大腦鐮旁、Ki-67表達(dá)、手術(shù)切除程度等與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[9]?；颊邆€體情況及病情影響術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床的改善角度只能從早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療角度出發(fā)，降低上述復(fù)發(fā)危險因素。從臨床措施角度，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的有益因素。而術(shù)前手術(shù)方案的制定有賴于術(shù)前對患者腫瘤病情資料的詳盡了解[10-11]。影像學(xué)是了解顱內(nèi)腫瘤病情資料最為常用且可靠的方法。目前國外關(guān)于顱內(nèi)腦膜瘤的研究資料顯示，F(xiàn)riconnet等[12]采用MRI檢測結(jié)果預(yù)測幕上顱內(nèi)腦膜瘤軟腦膜血供情況，為明確腦膜瘤分級及手術(shù)方案制定提供科學(xué)數(shù)據(jù)。Phuttharak等[13]對腦膜瘤患者M(jìn)RI術(shù)前表現(xiàn)與手術(shù)分級進(jìn)行一致性研究，認(rèn)為MRI的ADC值、ADC比值、包膜強(qiáng)化不明顯、確實和心血管等與腦膜瘤硬稠度一致性較高。國內(nèi)黃德尤等[14]研究認(rèn)為，術(shù)前多模態(tài)MRI檢查有利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)腦膜瘤病情，制定更為合理的手術(shù)方案，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

多模態(tài)MRI檢查是近年來臨床在顱腦腫瘤病情探查中逐漸開展的一種影像學(xué)檢查方案，其通過多種MRI掃查序列組合，達(dá)到多角度、多方位、多參數(shù)反映腫瘤病情資料的目的，可綜合反映腫瘤軟組織、微血管、積液情況。雖然多模態(tài)MRI檢查從理論上可以為臨床醫(yī)師手術(shù)方案制定提供更全面的信息，從而提高手術(shù)的精度及手術(shù)質(zhì)量。但目前臨床對于其臨床價值的客觀驗證研究較少[15]。本方案通過對是否采用術(shù)前多模態(tài)MRI檢查顱內(nèi)腦膜瘤患者分組隨訪，分析與復(fù)發(fā)情況相關(guān)的單因素，再通過傾向性分析，排除患者一般資料、客觀的病情資料等因素，分析術(shù)前多模態(tài)MRI檢查是否對手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)有降低作用，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)師及患者對術(shù)前多模態(tài)MRI檢查的正確認(rèn)識及選擇[16]。結(jié)果顯示，實施術(shù)前多模態(tài)MRI檢查患者在同一組手術(shù)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)護(hù)理的情況下，其在手術(shù)耗時、術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面均有明顯下降。說明術(shù)前多模態(tài)MRI檢查可能會影響術(shù)后復(fù)發(fā)及手術(shù)整體效果。由于未排除其它偏倚因素如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險、腦膜瘤病理類型、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、腫瘤形狀、腫瘤邊界、手術(shù)方式等，尚不能得出明確的結(jié)論。采用PSM分析排除術(shù)后復(fù)發(fā)之外的混雜因素后，術(shù)前是否進(jìn)行多模態(tài)MRI檢查是影響腦膜瘤患者術(shù)后隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)的有益因素。研究結(jié)果提示術(shù)前進(jìn)行多模態(tài)MRI檢查，是獨(dú)立影響患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率的獨(dú)立有益因素，即術(shù)前行多模態(tài)MRI檢查可以降低患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率。多模態(tài)MRI檢查對于顱腦疾病的優(yōu)勢在于其可對病灶的水分子運(yùn)動、微循環(huán)、化合物成分及能量代謝、含氧量等指標(biāo)進(jìn)行客觀呈現(xiàn)[17-18]，為臨床醫(yī)師提供顱內(nèi)腦膜瘤微觀結(jié)構(gòu)及功能的詳實信息，在提高診斷準(zhǔn)確率的同時，可為醫(yī)師制定手術(shù)方案，如手術(shù)入路選擇、切除程度及范圍的制定等提供科學(xué)依據(jù)，從而提高手術(shù)切除的精準(zhǔn)性，在保證盡可能降低創(chuàng)傷的前提下，達(dá)到徹底切除病灶防止復(fù)發(fā)的目的[19-20]。

綜上所述，術(shù)前行多模態(tài)MRI檢查是避免腦膜瘤手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有益因素，可為手術(shù)方案的優(yōu)化和完善提供更全面的信息，提高手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。