孟書平 蔡元元 王影杰 劉培璐 朱賀來 王青梅

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是全球范圍內(nèi)臨床最為常發(fā)的惡性腫瘤之一，也是肝硬化患者的主要病死原因[1]。外科手術(shù)仍是治療HCC的有效手段，其中肝部分切除術(shù)能取得較好的手術(shù)效果，但因肝臟血流豐富且質(zhì)地脆弱，手術(shù)時容易出血，因此術(shù)前備血、術(shù)中乃至術(shù)后輸血仍是該類手術(shù)必備的安全保障措施[2-3]。然而，有部分HCC患者在大量輸血過后會發(fā)生低鈣血癥，在降低手術(shù)效果的同時也給患者術(shù)后恢復(fù)帶來不良影響?；诖耍狙芯糠治鯤CC手術(shù)患者大量輸血患者發(fā)生低鈣血癥的影響因素，旨在為臨床防治低鈣血癥提供理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院2018年9月～2019年4月實施HCC手術(shù)大量輸血的104例患者的臨床資料。其中男性54例、女性50例，年齡40～78歲，平均(58.85±6.02)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理組織學(xué)確診；患者病例資料完整；均成功實施肝部分切除術(shù)治療且圍術(shù)期內(nèi)進行大量輸血(24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液超過18 U或24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液超過0.3 U/kg)；入組前未服用維生素D及含鈣藥物。(2)排除指標(biāo)：患心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變；免疫功能異常；合并其他惡性腫瘤；合并菌血癥、感染性休克；合并骨質(zhì)疏松、甲狀腺疾病。

1.3 方法

1.3.1 低鈣血癥診斷 在患者大量輸血后1～5 d采集患者空腹肘部靜脈血5 ml，上下顛倒混合后采用4000 r/min的離心速度及10 cm的離心半徑離心處理10 min后分離出上層血清，使用全自動生化分析儀(德國羅氏診斷有限公司，型號：Modular P800)以及上海長征公司提供的血清鈣試劑以甲基百里香酚藍比色法測定血清游離鈣與結(jié)合鈣總值，檢測流程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。正常范圍為2～2.6 mmol/l，當(dāng)血清游離鈣與結(jié)合鈣總值低于2 mmol/l時，則可判定為發(fā)生低鈣血癥。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計 設(shè)計一般基線資料調(diào)查問卷，詢問并記錄HCC患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括：年齡(≤60歲、>60歲)；查詢病例資料明確患者Child-Pugh分級(將肝臟儲備功能分為A級、B級、C級)，腫瘤類型(梁索型、假腺狀型、實體型)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、2型糖尿病)(合并、未合并)；使用微型營養(yǎng)評定法評估患者透析前全身營養(yǎng)狀況(良好、不佳)，明確患者輸注懸浮紅細胞(red blood cells suspension，CRCs)量，輸注新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)量，測定患者輸血結(jié)束時的陰離子間隙(anion gap，AG)、輸血速率，于患者輸血前采集靜脈血5 ml分離出上層血清后利用公式計算AG值，即(血清中鈉離子-氯離子)+碳酸氫根離子；應(yīng)用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU680)檢測患者輸血前血清中的總二氧化碳(carbon dioxide，CO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，以 表示符合正態(tài)分布的計量資料，獨立樣本t檢驗行組間比較；以% 及n來表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用Logistic回歸分析HCC患者手術(shù)大量輸血后低鈣血癥發(fā)生的影響因素，以P<0.05為差異具有有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈣血癥發(fā)生情況

104例實施HCC手術(shù)大量輸血患者中有15例發(fā)生低鈣血癥，占14.42%(15/104)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者基線資料比較

發(fā)生與未發(fā)生低鈣血癥患者的年齡、Child-Pugh分級、腫瘤類型、合并基礎(chǔ)疾病、全身營養(yǎng)狀況、輸血速率等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者輸注CRCs量、輸注FFP量、輸血前AG值、輸血前血清CO2與未發(fā)生低鈣血癥的HCC手術(shù)大量輸血患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(例，%)

2.3 Logistic回歸分析

以HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血發(fā)生情況為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將2.2中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量，連續(xù)變量，無需賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸注CRCs量多、輸注FFP量多、輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 HCC手術(shù)大量輸血患者發(fā)生低鈣血癥的Logistic分析結(jié)果

3 討論

當(dāng)前，以部分肝切除術(shù)為代表的HCC外科手術(shù)已經(jīng)取得了長足的進步，HCC圍術(shù)期并發(fā)癥以及病死率明顯降低。但此類手術(shù)仍然存在著術(shù)中大量失血風(fēng)險，此時需要大量補充血容量以防休克，以此來維持患者的生命體征，進而保證手術(shù)的順利進行。

部分患者在大量輸血后所引發(fā)的低鈣血癥會威脅著患者的生命健康，病情較輕的患者以皮膚感覺異常、手足麻木和四肢抽搐為主要癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重者會引發(fā)喉肌痙攣致窒息，心功能不全，心臟驟停等，不利于患者預(yù)后的改善[5-6]。當(dāng)前，越來越多的研究開始關(guān)注HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素。本研究中104例實施HCC手術(shù)大量輸血患者中有15例發(fā)生低鈣血癥，占比14.42%，仍需降低。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，輸注CRCs量多、輸注FFP量多、輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素。分析其原因為：①輸注CRCs量多、輸注FFP量多：大量輸血后輸注CRCs、FFP后，往往會伴隨低體溫的出現(xiàn)，肝臟在低體溫時不能有效代謝枸櫞酸以及枸櫞酸鹽，枸櫞酸在體內(nèi)相對過剩而后會與鈣形成螯合物，消耗體內(nèi)血鈣而引起低鈣血癥[7-9]。針對此情況要關(guān)注患者的輸注血制品類型及劑量，尋求合適的血制品輸注比例，針對大量輸注CRCs及FFP者要在術(shù)后及時給予鈣劑補充。②輸血前AG值高、輸血前血清CO2低提示患者存在酸堿平衡紊亂，代謝性酸中毒風(fēng)險高，在進行大量輸血后此時會大大增加患者低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。此時要隨訪檢測患者基礎(chǔ)鈣離子、AG值以及血CO2值，臨床輸血時要輸注正確比例的血液制品，輸血期間每輸入2～4 U懸浮紅細胞液時輸入2 g葡萄糖酸鈣，輸血后及時補充維生素D以及含鈣劑。有研究指出，肝功能差的患者在大量輸血后低鈣血癥發(fā)生率高[12]。但本研究中未得出以上結(jié)論，分析可能的原因為本研究中選取的樣本量較少，因此后期要增加樣本量，進一步評估肝功能與大量輸血后低鈣血癥發(fā)生間的關(guān)系。

綜上所述，輸注CRCs及FFP量多，輸血前AG值高、輸血前血清CO2低是HCC手術(shù)大量輸血患者低鈣血癥發(fā)生的影響因素，臨床要高度關(guān)注以上影響因素，并實施相應(yīng)的干預(yù)措施，不斷降低大量輸血后低鈣血癥的發(fā)生率。