腦卒中是指由于腦血管破裂或阻塞而引起的腦損傷疾病，卒中后約有25%～33%的患者伴隨失語癥

，導(dǎo)致患者聽、說、讀、寫等語言功能受到不同程度的損害，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的心理、社會及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

。言語康復(fù)是指專業(yè)人員將言語訓(xùn)練素材(文字、音頻、圖片等)通過相關(guān)策略對患者進行言語訓(xùn)練。由于失語癥患者有著不同的職業(yè)、教育背景等特點，提供多樣性的言語康復(fù)訓(xùn)練素材，有效促進語言功能恢復(fù)是目前臨床迫切關(guān)注的問題。漢語成語是我國普遍使用的書面語及口語，有著廣泛的熟悉度及豐富的故事背景，可形成相關(guān)聯(lián)的字、詞、句子、段落等語言形式，此外，成語有著極強的韻律感及節(jié)奏

，與失語癥言語康復(fù)訓(xùn)練中的旋律語調(diào)法(MIT)的素材選擇標(biāo)準(zhǔn)相一致，本研究選擇漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞為訓(xùn)練素材，將其應(yīng)用于腦卒中后非流暢性失語癥患者的言語康復(fù)，探討其應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月～2019年5月武漢市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的65例腦卒中失語癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

，影像學(xué)檢查(頭顱CT、MRI)證實為左側(cè)大腦腦梗死，且為首次急性腦卒中發(fā)作；經(jīng)《西部失語癥成套測試》(Western Aphasia Battery,WAB)診斷為失語癥的患者(失語商(AQ)小于93.8)

；初中及以上文化程度；意識清楚能合作，聽理解能力相對較好(經(jīng)WAB評估

，非流暢性失語患者聽理解能力≥4)，腦卒中前智力正常，無精神病史及語言障礙；右利手，未經(jīng)過言語訓(xùn)練治療；疾病處于穩(wěn)定期，生命體征平穩(wěn)，年齡為45～70歲；知情并同意參加本次測試與試驗；排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙；聽力障礙；構(gòu)音障礙、語音錯語；精神障礙；雙眼矯正視力<1.0或視野缺損；言語失用；嚴(yán)重或急性的內(nèi)分泌、胃腸道、心、肝、肺、腎疾病或惡性腫瘤；擬妊娠、妊娠或哺乳期患者；患者或家屬簽署本研究知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，納入的65例患者中有1名患者轉(zhuǎn)院治療，有1名患者未堅持完成康復(fù)，均退出本研究，最終納入患者63例，觀察組31例，對照組32例。見表1。

首先，在大數(shù)據(jù)技術(shù)未出現(xiàn)以前，高校圖書館一直以來強調(diào)的服務(wù)宗旨為“讀者第一”。在讀者以自我為中心的心理狀態(tài)下，傳統(tǒng)高校圖書館這一服務(wù)理念極其被動。在大數(shù)據(jù)技術(shù)出現(xiàn)之后，通過該數(shù)據(jù)高校圖書館能夠獲取用戶更深層次的需求，將高校圖書館被動服務(wù)的舊理念轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃印?/p>

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者在住院期間接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括改善語言功能的訓(xùn)練、健康指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。常規(guī)言語訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者進行發(fā)音輔助的練習(xí)，呼吸調(diào)節(jié)、發(fā)音肌肉運動和發(fā)音練習(xí)，此方法同觀察組。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于患者言語康復(fù)開始前與訓(xùn)練結(jié)束后采用中國康復(fù)研究中心的《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表》(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination，CRRCAE)進行評定，其是借鑒日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法(Standard Language Test of Aphasia,SLTA)編制而成

，用于診斷和評估腦卒中失語癥患者的語言功能，評估內(nèi)容包括聽理解4個維度、復(fù)述3個維度、說5個維度、出聲讀3個維度和閱讀4個維度，每個維度最高分為6分，最低分為1分，評估分?jǐn)?shù)越高，言語功能越好。張慶蘇等

研究對CRRCAE量表的信效度研究表明 CRRCAE總分和各分項目的Cronbacha信度系數(shù)均>0.80，在評價患者的訓(xùn)練效果方面的敏感度為0.94，CRRCAE具有良好的信度和敏感度，其總分在反映失語癥嚴(yán)重程度方面具有較好的有效性。研究過程中患者的語言功能由言語康復(fù)師進行評估，言語康復(fù)師對患者分組不知情。為避免樣本沾染，觀察組與對照組不安排在同一間病房。

（1）空冷塔與水冷塔內(nèi)的散堆填料破損、填料壓板破損、分布器堵塞造成塔內(nèi)氣、水介質(zhì)分布不均勻，換熱不完全，塔內(nèi)阻力上漲，從而造成空冷塔、水冷塔運行效率下降，機組整體能耗上升。

秦明月卻搖頭說：“未必?！北悴辉倮硭?，掏出手機打給老馬：“調(diào)幾個人帶上設(shè)備到火車站。”又打給劉志武：“你查一下這個車牌，江A11K54，白色本田雅閣?！?/p>

1.2.2.1 構(gòu)建言語康復(fù)訓(xùn)練團隊 由文學(xué)系教授、言語康復(fù)師等四人組成言語康復(fù)訓(xùn)練團隊，分工如表2。

訓(xùn)練前，2組患者的語言功能比較，聽、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀各項語言功能評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。訓(xùn)練2周后，觀察組患者的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀等各項語言功能評分均高于訓(xùn)練前(均

<0.05)，對照組除說項目的畫面說明、漫畫說明、閱讀項目的執(zhí)行文字命令的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各項語言功能評分均高于訓(xùn)練前(均

<0.05)；觀察組各項語言功能評分均高于對照組(均

<0.05)。見表5。

1.2.2 觀察組

社交媒體營銷對酒店經(jīng)營的貢獻。當(dāng)問及社交媒體營銷是否有助于酒店實現(xiàn)其目標(biāo)時，受訪者都做出了較積極的評價。首先，社交媒體為酒店提供了一個簡單且直接的、針對不同群體的廣告平臺和交流工具。其次，社交媒體有助于酒店進行個性化的宣傳，拉近了酒店與消費者之間的距離。最后，社交媒體有助于酒店在服務(wù)方面的轉(zhuǎn)型，即從“以產(chǎn)品為中心”向“以客戶為中心”轉(zhuǎn)變。

1.2.2.3 漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞語的言語康復(fù)訓(xùn)練 在對觀察組患者進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、基礎(chǔ)護理、?？谱o理的基礎(chǔ)上，給予漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞語的言語康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程如下：①發(fā)音輔助練習(xí)：包括呼吸調(diào)節(jié)、發(fā)音肌肉運動和發(fā)音練習(xí)。呼吸調(diào)節(jié)是指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣，縮唇呼氣，練習(xí)鼻咽口腔閉鎖功能。發(fā)音肌肉運動：進行舌肌、面肌的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)鼓腮、卷舌、咀嚼等。發(fā)音練習(xí)：指導(dǎo)患者進行元音字母的發(fā)音練習(xí)。②康復(fù)訓(xùn)練：將納入的成語及關(guān)聯(lián)詞語錄入電腦，字體為楷體，字號72，顏色為黑色，通過幻燈片展示素材，成語及關(guān)聯(lián)詞語均匹配相應(yīng)的圖片和語音提示。訓(xùn)練方法如下：患者能讀出完整的成語，繼續(xù)指導(dǎo)患者讀出關(guān)聯(lián)詞語；患者不能讀出完整的成語，指導(dǎo)患者讀出成語中的某個字，根據(jù)成語的固定搭配(四字成語中的前兩個字和后兩個字均是固定搭配詞語)，引導(dǎo)患者讀出固定搭配中的剩余字，再繼續(xù)引導(dǎo)患者讀出關(guān)聯(lián)詞語；當(dāng)患者對所有成語組成字提取困難時，直接展示成語的關(guān)聯(lián)詞語，引導(dǎo)患者讀出關(guān)聯(lián)詞語，再引導(dǎo)其讀出成語；當(dāng)漢語成語及關(guān)聯(lián)詞語均不能讀出時，選擇另一個成語及關(guān)聯(lián)詞語；當(dāng)天對讀出的漢語成語及關(guān)聯(lián)詞語進行復(fù)習(xí)，以鞏固訓(xùn)練效果。③訓(xùn)練時間：患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后進行訓(xùn)練，每天45min根據(jù)患者精神狀態(tài)，可分次進行，訓(xùn)練時間為2周，一周7次。④訓(xùn)練地點：根據(jù)患者肢體運動情況，訓(xùn)練地點為病房或康復(fù)室。

2 結(jié)果

1.2.2.2 言語康復(fù)訓(xùn)練素材的制訂——漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞語的選取 ①漢語成語的篩選：研究者與文學(xué)系教授從《學(xué)生實用成語詞典》中選取由簡易字、常見字組成的四字漢語成語，去除含有悲觀意義的成語，最終納入四字成語28個見表3。②漢語成語關(guān)聯(lián)詞語的選擇：漢語成語關(guān)聯(lián)詞語的選取標(biāo)準(zhǔn)滿足以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)即可：與成語所表達的意境相關(guān)聯(lián)；與漢語成語組成字相關(guān)聯(lián)；成語所表達的意思或成語組成字的反面；利用漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞語以形成多個互相關(guān)聯(lián)的詞語組，以部分成語及關(guān)聯(lián)詞語為例，見表4。

3 討論

非流暢性失語癥是腦卒中后嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，探討更多形式的康復(fù)語言素材，以滿足患者的訓(xùn)練需求，達到訓(xùn)練效果最大化。

3.1 漢語成語組合關(guān)聯(lián)詞語的言語康復(fù)訓(xùn)練對患者語言功能的影響 觀察組患者在訓(xùn)練前后的CRRCAE語言功能評分上，聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀項目的評分差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。選擇漢語成語作為訓(xùn)練素材，是因其具有廣泛的大眾熟悉度和生動的故事背景；此外，在語言構(gòu)成上，具有顯著的韻律感、節(jié)奏感，與旋律語調(diào)療法的語言素材標(biāo)準(zhǔn)相符合。漢語成語的韻律感體現(xiàn)在由聲調(diào)形成的平仄韻律；其次，漢語成語是固定搭配，具有節(jié)奏感，這種節(jié)奏使得發(fā)音速度減慢，增加吐字的清晰度，這與研究發(fā)現(xiàn)詞語或句子的韻律會減慢發(fā)音的速度

，可以減少對左側(cè)大腦的依賴。其次成語兩個字一個節(jié)拍的節(jié)奏感幫助患者為讀下一個字所需的發(fā)音器官的啟動和語音的提取做準(zhǔn)備，緩解心里緊張

。這與Stahl

研究結(jié)果表明節(jié)奏式表達能促進語音的提取和表達相一致。漢語成語本身具有的背景故事增加了訓(xùn)練的趣味性，基于李文兵等

的研究發(fā)現(xiàn)使用患者熟悉的文本材料進行訓(xùn)練，能提高患者對文本的朗讀，刺激患者的理解及聯(lián)想能力。李文兵等

研究表明非流暢性失語癥患者的語音編碼可能保留，但對語音編碼的提取能力受損，致口語輸出障礙。本研究選擇的漢語成語及關(guān)聯(lián)詞語均為辨識度高的詞語，這與Breier等

研究結(jié)果表明失語癥患者口語輸出能力的提高是由于對記憶部位相關(guān)文字語音編碼再提取的能力重新獲取，而不是對語言的再學(xué)習(xí)相似。漢語成語具有特定的情境，能激發(fā)患者的想像和聯(lián)想，這與Breitenstein

的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于情境的文本或?qū)υ捘芴岣呋颊叩恼Z言功能和理解能力相一致，此外，熟悉的情境文本能降低患者對文本信息的理解難度，能提高患者對訓(xùn)練的積極性和信心。熟悉的文本或詞匯能給患者形成較強的視覺刺激，可能激發(fā)患者左頂葉殘存的神經(jīng)元反應(yīng)，使得左頂葉神經(jīng)元數(shù)量增加，促進側(cè)支神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的再生，從而改善患者的理解能力

。

3.2 常規(guī)療法對對照組患者的影響 對照組在訓(xùn)練前后的CRRCAE語言功能評分上，畫面說明、漫畫說明及執(zhí)行文字命令維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其余項目各維度評分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組在聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀等項目評分上的提高可能是由于自然恢復(fù)的結(jié)果，但恢復(fù)程度極為有限

，腦卒中后前12個月對患者實施言語康復(fù)訓(xùn)練會加速自然恢復(fù)，一年以后，自然恢復(fù)完全停止,但約50%的患者仍然存在長期(一年以上)的語言功能缺損

。對照組在畫畫說明、漫畫說明和執(zhí)行文字命令維度的訓(xùn)練前后CRRCAE語言功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于這三者不僅需要患者進行口語輸出，更重要的是需要患者進行語言組織、邏輯思考和記憶等方面的綜合能力的輸出，而這些能力的提高需要較長時間的針對性訓(xùn)練，這也與以往研究結(jié)果表明失語癥患者的聽理解、口語表達及閱讀能力恢復(fù)的最好，時間最短相一致

.

3.3 展望 腦卒中后失語癥的言語康復(fù)訓(xùn)練一直受到臨床醫(yī)護人員的高度重視，語言功能的缺損嚴(yán)重影響患者的社會融入，為患者提供成熟的、有效地言語康復(fù)訓(xùn)練，迫在眉睫，但仍面臨諸多問題。語言康復(fù)專業(yè)人才短缺，資源分布不均，醫(yī)院社區(qū)的連接等問題仍處于探索階段，有待學(xué)者們進一步研究。

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