吳 巧，陳 宇，陳 麗，康忠俊

四川大學華西醫(yī)院資陽醫(yī)院（資陽市第一人民醫(yī)院）心血管內科，四川 資陽641300

射血分數保留的心力衰竭主要為心室順應性降低、心室受損松弛引起的繼發(fā)性疾病，患者主要表現為心室舒張功能異常［1］，既往研究表明，射血分數保留的心力衰竭患病率為2%～7%，且隨著年齡的增長，射血分數保留的心力衰竭患病風險增加［2］。射血分數保留的心力衰竭患者雖然心肌收縮功能處于代償狀態(tài)，經過積極治療可有效控制患者病情，甚至逆轉心室重構，但其不良心血管事件（MACE）發(fā)生率仍處于較高水平，可對患者生命安全造成嚴重影響［3］。近年研究發(fā)現，心肌能量代謝在心力衰竭的發(fā)生中起著重要作用，其可促進心力衰竭的發(fā)生，同時也可促進患者病情進展［4］。心肌能量消耗（MEE）是評估心肌能量代謝的重要指標，既往研究中關于MEE的研究僅對其與疾病的關系進行闡述，而未將其與患者預后相聯系［5］。本研究通過統(tǒng)計射血分數保留的心力衰竭患者臨床資料，同時采用超聲心動圖檢測患者MEE，分析射血分數保留的心力衰竭患者不良預后發(fā)生的危險因素，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月～2021年1月我院收治的107例射血分數保留的心力衰竭患者臨床資料，所有患者均進行超聲心動圖檢查，出院后均隨訪6月。納入標準：心力衰竭診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］，且左室射血分數（LVEF）≥45%；臨床資料完整；近3月內未進行強心治療或服用心肌能量代謝藥物；心臟舒張功能不全等。排除標準：合并急性心肌梗死、急性心力衰竭等其他心臟疾病；合并其他嚴重器官功能不全；合并惡性腫瘤；合并嚴重感染性疾病等。根據患者隨訪期間是否發(fā)生MACE將患者分為預后良好組（n=72）和預后不良組（n=35）。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 超聲心動圖檢查方法

所有患者至少經過1周的藥物洗脫期即停止使用一切影響心肌能量代謝的藥物，如左卡尼汀、曲美他嗪、雷諾嗪等及血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、強心劑、利尿劑等抗心衰藥物，后采用vivid7型彩色多普勒超聲（美國通用）對患者心臟功能進行檢查，同步連接肢體Ⅱ導聯心電圖，使用超聲心動圖檢查患者LVEF、左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑及二尖瓣血流速度/舒張晚期二尖瓣血流速度（E/A）值，并計算MEE。

1.3 觀察指標

1.3.1 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的單因素分析 根據患者臨床資料，統(tǒng)計兩組性別、年齡、病程、合并疾病、實驗室指標等一般資料，其中實驗室指標檢查在患者入院后通過抽取患者清晨靜脈血5 mL，采用流式細胞儀（CytoFLEX型，貝克曼庫爾特）檢測患者紅細胞計數，采用全自動生化分析儀（au5800型，貝克曼庫爾特）檢測患者外周血血紅蛋白水平，全血經離心后收集血清，采用全自動生化分析儀檢測患者血清空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血肌酐水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清腦鈉肽（BNP）水平（上海紀寧生物科技有限公司），根據超聲心動圖檢查結果統(tǒng)計患者MEE、LVEF、左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑、E/A值。

1.3.2 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的危險因素。

1.3.3 典型病例分析 分析射血分數保留的心力衰竭患者超聲心動圖圖像。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的單因素分析

107例射血分數保留的心力衰竭患者共35例發(fā)生MACE，不良預后發(fā)生率為32.71%。單因素分析結果顯示，預后不良組外周血紅細胞計數、血紅蛋白水平及LVEF低于預后良好組，血清BNP水平及MEE高于預后良好組（P＜0.05，表1）。

表1 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of poor outcome in heart failure patients with retained ejection fraction

2.2 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清BNP水平高、MEE高、LVEF低均為射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素（OR=2.457、3.083、2.986，P＜0.05，表2）。

表2 射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis in heart failure patients with preserved ejection fraction

2.3 典型病例分析

心力衰竭患者多會有全心體積增大，EF值降低，左心室運動幅度降低等癥狀（圖1）。

圖1 射血分數保留的心力衰竭患者典型病例圖Fig.1 Typical case diagram of heart failure patients with preserved ejection fraction.

3 討論

心力衰竭是指由于各種原因引起的患者心臟功能或結構異常，引起患者心室射血功能或充盈情況受損，是臨床各種心臟疾病的終末期表現，其中射血分數保留的心力衰竭占全部心力衰竭患者的50%左右，可導致患者運動耐力降低并逐漸衰弱，增加MACE發(fā)生的風險［7］。本研究結果顯示，107例射血分數保留的心力衰竭患者共35例發(fā)生MACE，不良預后發(fā)生率為32.71%，說明射血分數保留的心力衰竭患者不良預后發(fā)生的風險較高，這與相關研究［8］結果接近。通過分析射血分數保留的心力衰竭患者不良預后發(fā)生的危險因素對改善患者預后具有重要意義。此外，超聲心動圖MEE在預測患者心力衰竭的發(fā)生中具有重要價值，而其與射血分數保留的心力衰竭患者不良預后發(fā)生的關系還未明確，通過分析其于射血分數保留的心力衰竭患者不良預后發(fā)生的關系有助于提前預測患者不良預后的發(fā)生。

本研究顯示，血清BNP水平高為射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素。BNP是一種主要分布于心臟的多肽，其含量與心肌纖維的牽張程度及心室舒張壓等密切相關，其具有保護心臟功能的作用，在患者心臟負荷增加后可刺激BNP合成進而調節(jié)患者神經內分泌功能，抑制垂體釋放內皮素和加壓素，抑制心室重構，保護心臟功能［9-10］。相關研究結果顯示，BNP在健康人群中含量極低，而其水平與心功能分級呈顯著正相關關系，因此患者心臟功能或結構受損越嚴重，BNP水平越高［11-12］；但也有研究顯示，BNP水平與射血分數保留的心力衰竭患者不良預后的發(fā)生無明顯相關性，推測原因可能與納入病例數不同有關［13］；同時射血分數保留的心力衰竭患者大多為慢性心力衰竭患者，BNP水平處于較低狀態(tài)，變化幅度不明顯導致其敏感度較低。此外，BNP半衰期較短，部分患者在發(fā)病后未第一時間就診，導致檢測水平并非BNP峰值，影響統(tǒng)計結果。

心臟是機體中能量消耗最高的器官之一，能量代謝異常可能在心臟疾病的發(fā)生中起著重要作用，而超聲心動圖可準確測定患者MEE及LVEF，進而對能量消耗情況進行評估［14-16］。本研究結果顯示，MEE高、LVEF低均為射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素，說明MEE及LVEF變化與射血分數保留的心力衰竭患者MACE的發(fā)生密切相關。LVEF與患者心肌收縮功能密切相關，射血分數保留的心力衰竭患者雖然收縮功能處于代償狀態(tài)，但其心肌收縮功能與健康狀態(tài)相比已經降低，容易引起患者左室射血不足而影響心肌血氧攝取，進而導致MACE發(fā)生［17-18］。MEE可從心肌細胞能量代謝的角度對患者心肌收縮和舒張功能進行評價，射血分數保留的心力衰竭患者心肌細胞中線粒體結構受損同時數目減小，導致其在進行能量代謝時對脂肪酸的利用量減少，而主要利用葡萄糖，但是葡萄糖的產能并不能代償脂肪酸的產能，因此導致心肌細胞三磷酸腺苷的產生和利用降低，心肌細胞發(fā)生能量代謝障礙，因而影響其收縮、舒張功能，形成一種能量代謝和心肌收縮、舒張功能障礙相互促進的惡性循環(huán)，加重患者病情，進而導致MACE發(fā)生［19］。相關研究認為，由于射血分數保留的心力衰竭患者患者心肌缺血、缺氧，導致心肌內線粒體結構和數目減少，脂肪酸代謝下降，影響ATP生成，心肌細胞供能障礙［20］，本研究結果與之接近；而在此基礎上，本研究明確MEE升高是MACE發(fā)生射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素，這可能為臨床心力衰竭患者的治療提供新的方向和依據。因此在射血分數保留的心力衰竭患者發(fā)病早期可通過檢測患者LVEF、MEE變化情況控制患者病情，對于LVEF降低的患者可給予利尿劑、強心劑等降低心臟負荷、改善心肌功能的藥物治療［21］，而對于發(fā)生MEE升高的患者，除進行抗心衰藥物治療外，還需要給予患者改善心肌能量代謝的藥物治療，如采用雷諾嗪提高葡萄糖代謝率，改善患者心肌細胞能量代謝，同時給予左卡尼汀促進脂肪酸氧化代謝等，降低患者MACE發(fā)生的風險［22-23］。

綜上，射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素包括血清BNP水平高、MEE高、LVEF低，超聲心動圖MEE和LVEF可用于預測射血分數保留的心力衰竭患者MACE的發(fā)生。本研究的局限性在于納入的病例數較少，使得部分指標統(tǒng)計學結果與既往研究存在一定偏倚；同時雖然本研究結果發(fā)現血清BNP水平高是導致射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素，但這與既往研究存在一定出入，因此本研究后續(xù)可進一步擴大病例數，同時納入半衰期更長的N末端腦鈉肽前體，進一步分析射血分數保留的心力衰竭患者預后不良的獨立危險因素。