王海燕，霍亞玲，杜莉娟，蘇琳

河南省直第三人民醫(yī)院超聲科，鄭州 450000

腎細(xì)胞癌起源于泌尿系統(tǒng)的泌尿小管上皮組織，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中其發(fā)病率僅次于膀胱癌，居于第二位，是泌尿系統(tǒng)惡性程度最高惡性腫瘤之一[1]。臨床腎細(xì)胞癌的治療主要采用不保留腎單位的部分腎切除手術(shù)或單純腫瘤摘除術(shù)，術(shù)前能正確對(duì)患者分型、病情程度做出準(zhǔn)確診斷，有利于臨床制訂合理有效的治療措施，避免過(guò)度治療，對(duì)患者預(yù)后及生存質(zhì)量有積極影響[2]。超聲檢查簡(jiǎn)單、快捷，是臨床診斷腎臟疾病的首選方式，既往研究已證實(shí)，超聲檢查對(duì)腎臟腫瘤的良惡性有一定的診斷價(jià)值[3]。超聲造影是在灰階超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展的一種技術(shù)，對(duì)病灶內(nèi)的微血管更敏感，可連續(xù)動(dòng)態(tài)地觀察病灶內(nèi)血流灌注程度。因此，本研究旨在探討超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌的診斷價(jià)值，并分析其影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月河南省直第三人民醫(yī)院收治的腎細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、病理學(xué)檢查確診為腎細(xì)胞癌；②均接受常規(guī)超聲和超聲造影檢查；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎臟疾??；②合并血液系統(tǒng)或免疫性疾病；③生存期短于6個(gè)月。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入57例腎細(xì)胞癌患者，其中男38例，女 19例；年齡28～81歲，平均（58.26±7.17）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為2.5～5.0 MHz的腹部4C-1凸陣探頭，對(duì)比脈沖序列。造影劑為六氟化硫微泡，微氣泡使用磷脂包裹的SF6，采用5 ml生理鹽水通過(guò)振蕩獲得乳白色懸液后備用。注射器用力振蕩后抽取混懸液0.8～1.2 ml，經(jīng)肘靜脈快速注入，隨即靜脈推注5 ml生理鹽水。超聲造影前先行常規(guī)檢查，以腫瘤和周圍腎組織最佳切面行造影檢查，造影劑注射的同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)行造影檢查。造影檢查時(shí)需告知患者屏氣，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察，時(shí)間3～4 min，并記錄圖像。使用ACQ軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），選擇合適部位作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌的檢出率。②比較超聲造影與常規(guī)超聲對(duì)腫瘤假包膜的顯示情況。③比較腎細(xì)胞癌超聲造影定量參數(shù)[4]，包括到達(dá)時(shí)間差（arrival time difference，AT），AT=腫瘤組織造影劑到達(dá)時(shí)間-癌旁組織造影劑到達(dá)時(shí)間；達(dá)峰時(shí)間差（peak time difference，TTP），TTP=腫瘤組織造影劑達(dá)峰時(shí)間-癌旁組織造影劑達(dá)峰時(shí)間；峰值強(qiáng)度差（peak intensity difference，PI），PI=腫瘤組織造影劑峰值強(qiáng)度-癌旁組織造影劑峰值強(qiáng)度；60 s消退強(qiáng)度差（60 s regression strength difference，I60s），I60s=注射造影劑60 s腫瘤組織消退強(qiáng)度-注射造影劑60 s癌旁組織消退強(qiáng)度。④分析腎細(xì)胞癌患者的常規(guī)超聲和超聲造影圖像，了解腫瘤大小、回聲、邊界、血流等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌的檢出率

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，57例腎細(xì)胞癌患者中透明細(xì)胞癌37例，嫌色細(xì)胞癌11例，乳頭狀癌9例。超聲造影檢出透明細(xì)胞癌35例，嫌色細(xì)胞癌11例，乳頭狀癌8例，總檢出率為94.74%（54/57）。

2.2 超聲造影與常規(guī)超聲對(duì)腫瘤假包膜顯示情況的比較

超聲造影檢查診斷腫瘤假包膜48例，檢出率為84.21%，明顯高于常規(guī)超聲檢查的36.84%（21/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.765，P＜0.01）。

2.3 超聲造影定量參數(shù)的比較

不同病理類型腎細(xì)胞癌患者AT、TTP、PI、I60s比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中AT、TTP為乳頭狀癌＞嫌色細(xì)胞癌＞透明細(xì)胞癌；PI、I60s為透明細(xì)胞癌＞乳頭狀癌＞嫌色細(xì)胞癌。（表1）

表1 不同病理類型腎細(xì)胞癌超聲造影定量參數(shù)的比較

2.4 腎細(xì)胞癌圖像分析

腎細(xì)胞癌常規(guī)超聲圖像顯示：腫瘤邊緣清晰或欠清晰，其中75.44%（43/57）為低回聲，24.56%（14/57）為高回聲，腫瘤多為圓形或橢圓形，最小13 mm×10 mm，最大97 mm×76 mm，體積越大其形態(tài)越不規(guī)則；體積小的腫瘤回聲較均勻，較大腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)有壞死液化區(qū)域；其中透明細(xì)胞癌患者彩色血流信號(hào)較為豐富，乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌則以無(wú)血流信號(hào)或星點(diǎn)狀血流信號(hào)為主。腎細(xì)胞癌超聲造影圖像顯示：透明細(xì)胞癌中83.78%（31/37）患者表現(xiàn)為負(fù)血供，造影劑進(jìn)入后早期為快速填充，多早于周邊腎臟組織，TTP比周圍腎臟組織快，PI高于腎臟周邊組織，可表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)，出現(xiàn)壞死液化時(shí)增強(qiáng)不均勻，腫瘤內(nèi)無(wú)填充后可有稀疏填充；消退時(shí)間慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可見(jiàn)“快進(jìn)慢出”現(xiàn)象（圖1）。乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌均為乏血供，造影劑填充情況慢或與周圍腎臟組織相同，造影劑達(dá)到峰值的PI較低，表現(xiàn)為稀疏填充，在晚期消退的強(qiáng)度比周圍腎臟組織輕，造影劑消退強(qiáng)度弱于周邊腎組織。

圖1 腎透明細(xì)胞癌超聲造影圖像

3 討論

腎細(xì)胞癌根據(jù)基因和形態(tài)學(xué)不同分為透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌、腎集合管癌，以透明細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，腎集合管癌較罕見(jiàn)[5-6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌患者的預(yù)后優(yōu)于透明細(xì)胞癌，透明細(xì)胞癌患者的5年生存率為81.3%，低于乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌的90.10%、100%[7]，表明不同病理類型患者的預(yù)后不同。因此，術(shù)前對(duì)腎細(xì)胞癌患者臨床早期診斷及正確分型，是患者治療方式選擇和改善預(yù)后的重要前提[8]。

彩色多普勒超聲檢查可通過(guò)評(píng)估腫瘤血管生成情況來(lái)判斷腫瘤性質(zhì)，但若腫瘤較小位置較深、血流速度低，彩色多普勒超聲無(wú)法清晰地顯示腫瘤血流情況。超聲造影是利用造影劑微泡增加組織與細(xì)胞間的聲阻抗差，可以清晰地顯示腫瘤血管，隨著造影劑的不斷優(yōu)化，可更靈敏地顯示細(xì)小的腫瘤血管，有助于臨床對(duì)腫瘤新生血管血流灌注的判斷[9-10]。有研究認(rèn)為，超聲造影對(duì)腎細(xì)胞癌的診斷效能較好，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)超聲檢查[11]。腎細(xì)胞癌作為血供較為豐富的腫瘤多存在假包膜，但少部分腎癌的血供較差。病理學(xué)檢查顯示，腎癌的假包膜組成成分以纖維組織為主，其次為正常腎組織，假包膜在超聲檢查中表現(xiàn)為環(huán)形包繞瘤體的強(qiáng)回聲，增強(qiáng)明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，便于顯示和識(shí)別[12-14]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影檢查對(duì)腎細(xì)胞癌總檢出率為94.74%，與病理檢查結(jié)果的一致性較好，且超聲造影檢查對(duì)腫瘤假包膜的檢出率明顯高于常規(guī)超聲檢查，與Chan等[15]的研究結(jié)果相符，這可能因?yàn)槌曉煊翱蓪?duì)患者進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，有助于提高其對(duì)患者假包膜定性診斷及分型診斷的能力。在比較不同病理類型腎細(xì)胞癌的超聲造影定量參數(shù)中發(fā)現(xiàn)，透明細(xì)胞癌患者AT、TTP均明顯短于嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌，PI、I60s均明顯高于嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌，表明透明細(xì)胞癌PI、I60s比周邊腎組織高，且腎透明細(xì)胞癌在超聲造影中呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出且高增強(qiáng)”表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀癌均缺乏血供，且在超聲造影中呈現(xiàn)“慢進(jìn)低增強(qiáng)”表現(xiàn)，臨床可據(jù)此對(duì)腎細(xì)胞癌患者的分型進(jìn)行診斷。

綜上所述，超聲造影檢查可反映腎細(xì)胞癌患者的微血管灌注情況，評(píng)估腫瘤血供特點(diǎn)，可為臨床診斷及分型提供參考依據(jù)，臨床價(jià)值較高。