李瑾，張水玲，白雙杰

安陽市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 安陽 455000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，對女性生命健康構(gòu)成巨大威脅。手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法之一，在直視下完成對患者病灶的切除，手術(shù)過程中需顯露清晰視野，便于醫(yī)師進行各項操作，清晰視野依賴麻醉效果及患者的體位擺放。相關(guān)研究顯示，手術(shù)質(zhì)量與患者體位及醫(yī)師操作均具有密切關(guān)系[2]。目前在考慮到手術(shù)質(zhì)量的情況下，多數(shù)乳腺癌患者術(shù)中采用強迫性體位，提高了術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率[3]，此外乳腺癌術(shù)中拉鉤的使用也可引起患者胸部相對缺血缺氧，引起壓力性損傷。出現(xiàn)壓力性損傷后不僅會增加患者痛苦，嚴重者還會延長患者住院時間，甚至造成傷口延遲愈合，影響患者預后。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷病例中約23%與手術(shù)相關(guān)[4]，隨著目前手術(shù)室治療技術(shù)的不斷發(fā)展及多種新型醫(yī)療器械的使用，手術(shù)過程中極易造成患者骨隆突部位的皮膚及軟組織出現(xiàn)壓力性損傷。壓力性損傷不僅增加術(shù)后患者應激，還可造成術(shù)后局部感染，甚至導致患者死亡。故目前預防壓力性損傷已成為乳腺癌圍手術(shù)期的目標之一[5]。三時段干預是指醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個時段進行相應的干預措施，以提高醫(yī)療服務(wù)水平為目的，貫穿手術(shù)室與術(shù)后病房全過程。本研究探討了三時段干預對乳腺癌患者術(shù)中壓力性損傷的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年4月安陽市人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①女性；②經(jīng)病理學及影像學檢查證實為乳腺癌；③在安陽市人民醫(yī)院實施乳腺癌手術(shù)；④年齡22～70歲。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并皮膚軟組織感染；③有皮膚過敏史；④合并凝血系統(tǒng)疾?。虎萦芯癫∈?。根據(jù)納入、排除標準，共納入81例乳腺癌患者，按干預方法不同分為對照組41例及觀察組40例。對照組患者采用常規(guī)干預，觀察組患者采用三時段干預。對照組患者，年齡35～63歲，平均（51.95±6.47）歲；病理類型：浸潤性小葉癌13例，浸潤性導管癌21例，非浸潤性癌7例；體重43～67 kg，平均（53.48±6.48）kg。觀察組患者，年齡36～67歲，平均（52.48±5.28）歲；病理類型：浸潤性小葉癌13例，浸潤性導管癌22例，非浸潤性癌5例；體重42～69 kg，平均（53.85±5.83）kg。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者接受常規(guī)干預。①術(shù)前：手術(shù)前1天，手術(shù)室護士了解患者情況，使用Braden壓力性損傷評分表[6]對患者皮膚情況進行評估，常規(guī)給予患者健康教育。②術(shù)中：患者入室后再次由護士評估皮膚狀態(tài)，判斷是否存在震顫、肌肉僵硬等壓力性損傷高危因素，術(shù)前擺放適宜體位，減少術(shù)中皮膚暴露，注意保暖，嚴密監(jiān)測患者術(shù)中生命體征。③術(shù)后：手術(shù)結(jié)束前約30 min由護士再次評估患者皮膚受壓情況，若發(fā)現(xiàn)壓力性損傷及時通知醫(yī)師，與病房護士交接。

觀察組患者接受三時段干預。①由護士長組織成立三時段干預小組，成員包括2名高年資護師、2名經(jīng)驗豐富的病房護士、4名手術(shù)室護士及2名臨床醫(yī)師，明確小組成員職責，護士長負責對小組成員進行三時段干預培訓，具體內(nèi)容涵蓋手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后，小組成員采用頭腦風暴的方式討論日常工作中存在的問題，將各種問題按照三時段的框架歸類，討論具體問題的解決方法，最終制訂成三時段操作手冊。②術(shù)前：手術(shù)開始前1天由病房護士及手術(shù)室護士共同評估患者皮膚狀態(tài)，了解患者營養(yǎng)狀況，若發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良，需及時通知手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，進行討論。③術(shù)中：患者入室后手術(shù)室護士對患者進行二次皮膚檢查，在患者骶骨、髂骨等部位貼上泡沫敷料，完成全身麻醉后給患者貼上角膜眼貼，在入室后使用充氣式保溫毯對患者進行保溫，維持皮膚表面溫度在38℃左右，術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征；在手術(shù)結(jié)束前約30 min，再次評估患者皮膚狀態(tài)，觀察是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅斑等情況，對已出現(xiàn)壓力性損傷的部位進行按摩。④術(shù)后：術(shù)后由手術(shù)室護士記錄手術(shù)患者皮膚狀態(tài)，包括手術(shù)中的體位、手術(shù)時間及壓力性損傷的詳細情況（損傷大小、嚴重程度、損傷部位等），與病房護士進行交接。⑤術(shù)后訪視：手術(shù)室護士在術(shù)后5天對患者進行訪視，對患者壓力性損傷情況進行評估，同時加強與患者及家屬溝通，避免某一部位長期受壓，定時變換體位，預防壓力性損傷。

兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)中出血量，手術(shù)時間自麻醉切皮前開始計時，至患者完全蘇醒時為止；術(shù)中低體溫定義為進入手術(shù)間時、麻醉后5 min時、切皮后30 min時、切皮后1 h時、切皮后2 h時及手術(shù)結(jié)束時，任一時刻體溫低于36℃[7]；術(shù)中出血量采用差量法計算，術(shù)中出血量=（術(shù)后止血紗布重量-術(shù)前止血紗布重量）/血液密度，血液密度取1.05 g/ml[8]。②比較兩組患者術(shù)中體溫變化情況。③比較兩組患者術(shù)后5天內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況，采用Braden壓力性損傷評分表評估患者壓力性損傷發(fā)生程度[6]，根據(jù)患者皮膚癥狀將其分期。全層組織及皮膚缺損，肌肉或肌腱暴露，判定為Ⅳ期；全皮層缺損，肉眼可見皮下腐肉，但未見肌腱或肌肉暴露，判定為Ⅲ期；部分皮膚缺損，未出現(xiàn)腐肉，出現(xiàn)淺層潰瘍，判定為Ⅱ期；皮膚可見局限性紅斑，皮膚組織完整，按壓不褪色，判定為Ⅰ期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，有序分類變量的比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量多于對照組，術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 體溫變化情況的比較

切皮后30 min時、切皮后1 h時、切皮后2 h時及手術(shù)結(jié)束時，觀察組患者體溫均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者體溫的比較

2.3 壓力性損傷發(fā)生情況的比較

觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率為5.00%（2/40），低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.940，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

乳腺癌是中國女性癌因性死亡第一位，對人們生命健康構(gòu)成極大威脅，目前乳腺癌的治療以手術(shù)切除結(jié)合化療、靶向治療及免疫治療等綜合治療為主，其中手術(shù)切除病灶是最有效的方法之一，可使患者獲得良好療效[9]。多項研究顯示，手術(shù)過程中在各種醫(yī)療器械的壓力、剪切力作用下，可引起接觸部位的軟組織及皮膚壓力性損傷，此外如骶骨、肩胛骨等骨隆突處在遭受長期壓力下，也可引起壓力性損傷[10-13]。較重的壓力性損傷可使皮膚發(fā)生潰爛，導致術(shù)后感染，加重機體炎性反應程度，影響患者預后，同時延長患者住院時間，加重經(jīng)濟負擔。

目前關(guān)于預防壓力性損傷已成為臨床關(guān)注的熱點，相關(guān)研究顯示，急性壓力性損傷發(fā)生機制為皮膚及軟組織長期受壓，導致局部血液循環(huán)障礙，引起皮下組織營養(yǎng)供應不足，發(fā)生壞死及破潰[14]。三時段干預是一種結(jié)合術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預措施的手術(shù)室干預模式，與傳統(tǒng)干預方法相比，該模式加強了醫(yī)務(wù)工作者提供滿足患者需求的思想，落實以患者為中心，銜接了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的3個時間段干預工作，做到全方位細致，進而提高醫(yī)療質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示三時段護理能降低乳腺癌患者壓力性損傷的發(fā)生率，與目前相關(guān)文獻報道結(jié)果類似[15]。分析后認為，三時段護理的術(shù)前干預階段，醫(yī)務(wù)工作者對患者進行皮膚及營養(yǎng)狀況評估，及時通知醫(yī)師及麻醉師，在手術(shù)前進行相應的準備；術(shù)中給予患者壓力性損傷的相關(guān)預防措施，如泡沫敷料的粘貼；術(shù)后階段由護士進行及時訪視，告知患者及家屬相應的預防措施，進而降低壓力性損傷發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量多于對照組，術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對照組，切皮后30 min后各時間段體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相關(guān)研究顯示，術(shù)中低體溫是壓力性損傷發(fā)生的危險因素，由于手術(shù)室環(huán)境溫度較低，且術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中麻醉藥物的使用，可使患者機體產(chǎn)熱較少，不利于體溫調(diào)節(jié)，低溫狀態(tài)下人體四肢及皮膚血管收縮，血液集中于軀干部位，易引起皮膚缺血缺氧，在手術(shù)器械作用下可導致壓力性損傷[16]。本研究結(jié)果提示，三時段干預可維持患者術(shù)中體溫，降低低體溫發(fā)生率，進而降低壓力性損傷發(fā)生風險，與目前文獻報道結(jié)果一致[17]。同時由于體溫較高，導致機體血液循環(huán)速度加快，進而導致術(shù)中出血量增加。

綜上所述，三時段干預可降低乳腺癌患者壓力性損傷發(fā)生率及術(shù)中低體溫發(fā)生率，維持患者術(shù)中體溫。