血栓彈力圖聯(lián)合凝血功能指標在肺血栓栓塞癥患者中的應用研究

唐慧琴，王偉鑫，于寶丹，楊清清

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510120

肺血栓栓塞癥(PTE)是由于血栓性栓子堵塞肺動脈及其分支而引起肺循環(huán)功能和呼吸障礙，因其缺乏特異性臨床特征,難以與其他心肺血管疾病鑒別，容易造成漏診、誤診[1]。臨床常采用CT、放射性核素肺通氣、動脈造影等方式來診斷該病，但這些檢查方法需要的設備較特殊，且具有放射性、費用高等缺點，并不適用于基層醫(yī)療單位和一些特殊的患者[2]。D-二聚體作為PTE診斷的輔助指標，其特異性較低[3]。血栓彈力圖(TEG)是一種動態(tài)連續(xù)監(jiān)測血液從開始凝固到溶解全過程的方法，能夠全面評估血液中凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原(Fib)功能及纖溶過程，反映血液的凝固狀態(tài)[4]。本研究嘗試用TEG聯(lián)合凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、Fib、D-二聚體、抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)]評估PTE患者的凝血狀態(tài)，探討TEG是否可以聯(lián)合凝血指標應用于輔助診斷PTE，以指導臨床工作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年3月本院收治的96例PTE患者作為試驗組，根據病情分為急性期組(48例)、慢性期組(48例)。納入標準：(1)PTE患者診斷均符合2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會等制訂的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[5]中的診斷標準；(2)均無實質器官病變。排除標準：(1)肺源性心臟病或肺動脈高壓患者；(2)間質性肺炎和心肌病患者；(3)臨床資料不詳細的患者。另選取本院體檢中心無相關疾病的48例體檢健康者為對照組。試驗組中男59例、女37例，年齡18～76歲、平均(55.71±14.68)歲；對照組中男25例、女23例，年齡19～75歲、平均(54.79±15.14)歲。試驗組與對照組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2方法 試驗組入院后次日，對照組體檢當日抽取空腹靜脈血分別檢測TEG及凝血功能指標。TEG檢測：采集空腹靜脈血5 mL，置于含有1∶9枸櫞酸鈉的試管中，輕輕搖勻，2 h內采用Thrombelastograph Analyzer (TEG5000)完成檢測，檢測指標包括凝血反應時間(R)、凝血形成時間(K)、凝固角、最大血塊強度(MA)、血塊強度(G)。凝血功能檢測：抽取空腹靜脈血5 mL置于含有1∶9枸櫞酸鈉的試管中，充分混勻，以3 000 r/min離心10 min，在4 h內完成檢測。PT、APTT、TT、Fib、AT、PC、PS采用STAR Max全自動凝血分析儀檢測；D-二聚體采用全自動熒光免疫分析儀檢測。所有試劑均為配套產品，且在使用有效期內。

2 結 果

2.1急性期組、慢性期組、對照組TEG和凝血功能指標比較 除凝固角外，3組間PT、Fib、APPT、TT、D-二聚體、AT、PC、PS、R、K、MA、G比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較，急性期組PT、APTT、TT、R較對照組延長，F(xiàn)ib、D-二聚體水平及MA、G高于對照組，AT、PC、PS低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；急性期組PT、K較慢性期組縮短，TT較慢性期組延長，F(xiàn)ib、D-二聚體水平及MA、G高于慢性期組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；慢性期組PT、APTT、R、K較對照組延長，D-二聚體水平高于對照組，AT、PC、PS低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 TEG和凝血功能指標在急性期組、慢性期組、對照組間的比較

2.2MA與Fib、D-二聚體的相關性 PTE急性期MA與Fib呈線性正相關(r=0.58，P<0.05)，與D-二聚體呈線性負相關(r=-0.31，P<0.05)；PTE慢性期MA與Fib、D-二聚體均呈線性正相關(r=0.60、0.31，P<0.05)。見圖1。

注：A、B分別為PTE急性期MA與Fib、D-二聚體間關系散點圖；C、D分別為PTE慢性期MA與Fib、D-二聚體間關系散點圖。

3 討 論

PTE主要是由于內源性血栓阻塞肺內動脈引起肺循環(huán)和右心房功能障礙，其中以急性PTE為最常見,主要是由深靜脈血栓脫落后游走至肺所致,病死率可達25%～30%[6],多見于肺段以上大血管，疾病誘因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性纖維蛋白原異常血癥、血栓調節(jié)因子異常、纖溶酶原不良血癥、PS和PC缺乏等，繼發(fā)性因素包括骨折、惡性腫瘤、長時間靜坐或臥床等[7]。

本研究結果顯示，急性期組PT、APTT、TT及慢性期組PT、APTT均較對照組延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與文獻[8]中的結果不相符合，因為本研究的對象是PTE的急性期與慢性期患者，收集病例時臨床醫(yī)生已對患者用藥治療，抗凝藥對血液的凝血因子起了抑制作用，導致反映凝血功能的指標表現(xiàn)為延長。本研究還發(fā)現(xiàn)，急性期組Fib水平高于慢性期組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Fib是一種具有凝血功能的蛋白質,在止血和凝血過程中發(fā)揮重要的調理作用，血漿Fib水平升高會激活血小板，使血漿黏度增加，促進血管硬化、損傷及血栓形成[9]，所以Fib水平升高是血栓形成的重要因素。在急性期組，F(xiàn)ib平均值高于正常參考值的上限(4.00 g/L)，這意味著急性期由于血栓阻塞血管，或者慢性PTE患者急性發(fā)作，從血管壁脫落的栓子再次堵塞血管形成新的栓塞或者發(fā)生栓塞的血管范圍進一步擴大，使抗凝及纖維溶解活性下降，纖維蛋白降解減少，導致Fib水平升高，所以Fib在PTE的診治和病情判斷上具有重要的參考作用。

本研究中急性期組和慢性期組的D-二聚體水平高于PTE的排除標準500 μg/L，且急性期組高于慢性期組、對照組，慢性期組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這是因為肺組織富含纖溶酶原激活物，當肺血管發(fā)生栓塞或者梗死時，纖溶酶原激活物大量釋放；另外，血管發(fā)生意外時，其內皮細胞由于受損、缺氧等也可激活纖溶系統(tǒng),導致纖溶酶增多，纖溶酶使纖維蛋白(原)降解，還能水解凝血酶原，使凝血酶原轉化成凝血酶等,這些途徑都可以使Fib轉變?yōu)榻宦?lián)的纖維蛋白，纖溶系統(tǒng)降解纖維蛋白產生各種碎片,其中2個含D片段的碎片連接起來形成D-二聚體,所以D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特有的降解產物,其血漿水平升高提示機體處于纖溶亢進和高凝狀態(tài)[10]。急性期的D-二聚體較慢性期的明顯增高，這可能與病程長短、血栓大小和血栓活動性有關系。

在凝血過程中，PC系統(tǒng)作為抗凝因子，其功能是使活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)和活化的凝血因子Ⅴ(FⅤa)滅活，PS作為PC的輔因子，可使PC對FⅧa和FⅤa的滅活作用大大增強[11]。AT是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等含絲氨酸蛋白酶的抑制劑。因此，PC、PS和AT在抗凝過程中起著非常重要的作用，其先天性缺乏增加了深靜脈血栓形成的風險[12]，是50歲以下病例的重要遺傳危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，PC和PS在PTE的急性期組和慢性期組中水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除去極少數病例先天性缺乏外，可能是因為機體發(fā)生血栓栓塞后，啟動了體內的凝血系統(tǒng)，機體在抗凝過程中消耗了一部分的PC和PS所致；另一方面，由于栓塞的發(fā)生，內皮細胞受損，使PC、PS和AT合成減少，這些物質缺乏提示體內凝血活性增強，纖溶活性減弱，導致血液一直處于高凝狀態(tài)，從而促進血栓形成。雖然PC和PS的降低不是臨床診斷血栓栓塞性疾病的依據，但是它們是此類疾病的重要臨床表現(xiàn)，可以提示臨床醫(yī)師根據檢測結果修正思路，提高診斷的正確率。

常用的凝血功能檢測只反映血漿中的凝血因子活性和Fib的數量，而且反映的是抽血時血液的凝血功能情況，不能對凝血過程進行整體評估。TEG是通過模擬人體的內環(huán)境，激活凝血系統(tǒng)，儀器記錄血液凝固和纖溶全過程的檢測方法，此試驗能反映凝血因子、血小板和Fib的功能，評估血凝塊強度，用于監(jiān)測凝血功能、抗凝藥物如肝素的抗凝效果以及抗血小板藥物的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，急性期期組MA和G高于慢性期組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而慢性期組和對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MA正常參考值為50～70 mm，MA<50 mm，提示凝血功能減低，有出血風險；MA>70 mm，提示凝血功能亢進，有血栓形成風險。本研究顯示，急性期和慢性期的MA均值分別為67.48 mm和63.78 mm，均小于70 mm，這可能與患者使用了低分子肝素鈣進行抗凝治療有關。低分子肝素鈣能選擇性抑制Ⅹa因子活性，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，從而抗凝和溶解血栓[13]，表現(xiàn)為MA減弱。本研究MA雖然沒有達到提示形成血栓風險的臨界值，但在同一個患者檢測結果的縱向比較中，可以反映其凝血狀態(tài)的改變方向，起到監(jiān)測病情的作用。在TEG與凝血功能的相關性分析中發(fā)現(xiàn)，MA在PTE急性期和慢性期均與Fib呈正相關，而與D-二聚體在急性期呈負相關，在慢性期呈正相關。推測患者發(fā)生血栓栓塞時，機體凝血系統(tǒng)迅速活化，產生了初級、次級凝血反應，大量的Fib變成了纖維蛋白，隨著時間的推移，纖維蛋白會越來越多，促進血塊的形成，這時血塊的MA也是最強的，纖維蛋白含量也是最高的。隨著纖溶啟動，纖維蛋白開始降解，含量下降，MA也會減弱，所以Fib無論在PTE的急性期還是慢性期均與MA呈正相關，這與文獻[14]結論一致，說明Fib在PTE的發(fā)生、發(fā)展中始終起著促進作用，可見Fib是高凝狀態(tài)的預測因子；另一方面也說明，TEG的MA可以反映患者的血液是否處于高凝狀態(tài)，可指導臨床醫(yī)師對患者是否進行抗凝治療。在接下來的研究中，將增加樣本量，側重探討Fib、血小板的數量和功能與MA的相關性。D-二聚體是Fib降解的特異性物質，它隨著血栓溶解，其血漿中的含量會不斷增加，在溶栓的后期，隨著血栓的逐漸溶解，D-二聚體會降低。所以在溶栓的過程中D-二聚體的水平先升高，而后又降低，D-二聚體的這種變化規(guī)律，可特異性顯示血栓形成或者溶栓治療有效。

綜上所述，PTE患者Fib、D-二聚體、AT、PC、PS均發(fā)生特征性的變化，TEG檢查可以彌補其不足，對PTE的診斷具有輔助作用；聯(lián)合檢測可減少漏診及誤診，更好地預測治療血栓性疾病過程中發(fā)生出血的風險。