經(jīng)朝龍 馬勇 孫友勝 張軍 張建勇 張輝

[摘要] 目的 探討高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2016年3月～2018年2月在揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科門診診斷為肩周炎，經(jīng)高頻彩超診斷為肱二頭肌長頭肌腱炎的患者60例。使用高頻彩超先后取橫切面和縱切面分別觀察患側(cè)及健側(cè)肱二頭肌長頭肌腱的厚度、內(nèi)部回聲、鈣化灶及血流分布聲像圖。將60例患者分為急性期組及慢性期組，比較兩組患者患側(cè)與健側(cè)肌腱的聲像圖表現(xiàn)。 結(jié)果 在急性期36例患者中，患側(cè)的肌腱厚度、回聲減低、血流增多超聲表現(xiàn)指標(biāo)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；在慢性期24例患者中，患側(cè)的回聲雜亂、內(nèi)部鈣化點(diǎn)、血流增多超聲表現(xiàn)指標(biāo)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎的定位、定性診斷方面具有明確、快速、廉價(jià)和重復(fù)性高等特點(diǎn)，可作為肱二頭肌長頭肌腱炎的首選檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 高頻彩超；肱二頭肌長頭肌腱炎；急性期；慢性期

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0122-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of high frequency color ultrasonography in tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Methods A total of 60 patients who were diagnosed with scapulohumeral periarthritis and long head bicep tendinitis by high frequency color ultrasonography at Orthopedic Clinic of Yangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2016 to February 2018 were selected. Thickness， internal echo， calcification and blood flow distribution sonogram of both affected and unaffected long head bicep tendons were observed from cross section and longitudinal section. In order to compare differences between affected and unaffected long head bicep tendons， those 60 patients were divided into the acute period and the chronic period. Results Of the 36 acute patients， the thickness of tendon， echo reduction， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Of the 24 chronic period patients， echo clutter， internal calcification， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion High frequency color ultrasonography is clear， fast， cheap and repeatable in positioning and qualitatively diagnosing tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Therefore， it can be regarded as the preferred method of examination.

[Key words] High frequency color ultrasonography； Tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii； Acute period； Chronic period

肱二頭肌長頭肌腱是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的重要組成部分，在肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中起到重要作用，于上臂外旋時(shí)肱二頭肌長頭肌腱作為肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用最為明顯[1]。但因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和行程，在肌腱與肱骨結(jié)節(jié)間溝反復(fù)摩擦中，容易發(fā)生急性或慢性炎性反應(yīng)[2]，影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，引起肩關(guān)節(jié)的疼痛。肱二頭肌長頭肌腱炎在肩關(guān)節(jié)疾病中占比約為45.9%，臨床上一般籠統(tǒng)診斷為肩周炎[3]，因肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床表現(xiàn)、病史等與其他肩關(guān)節(jié)病變相似，導(dǎo)致對(duì)肩關(guān)節(jié)病變的定位和性質(zhì)不明，進(jìn)而療效有限。臨床常用X線、磁共振等作為首選輔助檢查，但隨著超聲的快速發(fā)展，對(duì)骨骼肌腱等部位的病變也能夠準(zhǔn)確顯示，并可以明確定位引導(dǎo)治療。本研究旨在探討高頻彩超應(yīng)用于肱二頭肌長頭肌腱炎診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年2月在揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科門診，因一側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛且有不同程度活動(dòng)受限，另一側(cè)均無明顯不適就診，臨床初步診斷為肩周炎，經(jīng)高頻彩超診斷為肱二頭肌長頭肌腱炎的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《超聲醫(yī)師培訓(xùn)叢書第7分冊(cè)肌肉骨骼超聲》[4]中的肱二頭肌長頭肌腱炎的超聲表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)診斷參照《中西醫(yī)臨床骨科學(xué)》[5]。排除引起肩痛的其他原因：肱二頭肌長頭肌腱滑脫、肩部肌腱撕裂、肩鎖關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)SLAP損傷、頸椎??；伴內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤等疾病者；圖像欠清晰者；精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且檢查前征得患者同意并簽署知情同意書。60例患者中男24例，女36例；年齡26～84歲，平均（49.62±11.85）歲；右肩37例，左肩23例；病程1～12個(gè)月，平均（4.43±1.08）個(gè)月；平均體重指數(shù)（24.65±2.89）kg/m2；按病程、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲表現(xiàn)分為急性期與慢性期，急性期36例，慢性期24例。

1.2儀器

使用美國Philips公司生產(chǎn)的HD11型號(hào)、美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ P5型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率9～12 MHz，選用肌肉骨骼預(yù)設(shè)選項(xiàng)檢查項(xiàng)目。

1.3 檢查方法

參照美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)發(fā)布的肌肉骨骼超聲檢查指南[6]：受檢者面對(duì)檢查者端坐，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手掌面朝上置于大腿，上肢輕度內(nèi)旋，手指指向?qū)?cè)膝。探頭橫置于肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)之間，橫斷面從肩峰下開始，至肌肉肌腱連接處，動(dòng)態(tài)觀察肱二頭肌長頭肌腱短軸；然后體位不變，探頭沿結(jié)節(jié)間溝縱切觀察肌腱長軸，長軸切面更易清晰顯示肌腱內(nèi)的纖維紋理。為避免出現(xiàn)各向異性偽像，探頭聲束應(yīng)盡量垂直于肌腱。在彩色多普勒模式下，觀察肌腱內(nèi)部的血流信號(hào)分布，由于肌腱位置表淺，切勿用力加壓，以免影響血流信號(hào)的顯示。

1.4 觀察指標(biāo)

①肱二頭肌長頭肌腱的厚度，正常肌腱在橫斷面呈橢圓形，以肱骨大小結(jié)節(jié)為識(shí)別標(biāo)志，于結(jié)節(jié)間溝肱橫韌帶處，測(cè)量肌腱厚度3次，取其平均值，所有圖像采集及測(cè)量均由同一名具有肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，正常厚3～4 mm，與個(gè)體的性別、活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)。②肌腱內(nèi)部回聲的改變，正常肌腱長軸聲像圖為帶狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)見連續(xù)的纖維紋理，分布均勻，周圍有腱鞘包繞，內(nèi)有少量液體，表現(xiàn)為無回聲，厚度一般小于2 mm。③肌腱內(nèi)部有無鈣化點(diǎn)分布。④彩色多普勒模式下檢測(cè)肌腱內(nèi)部的血流分布，正常肌腱內(nèi)多不顯示彩超多普勒血流信號(hào)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期與慢性期肱二頭肌長頭肌腱炎超聲診斷結(jié)果比較

本組60例肌腱炎患者中急性期36例，慢性期24例。在急性期36例患者中，患側(cè)的肌腱厚度、回聲減低、血流增多超聲表現(xiàn)指標(biāo)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。在慢性期24例患者中，患側(cè)的肌腱回聲雜亂、內(nèi)部鈣化點(diǎn)、血流增多超聲表現(xiàn)指標(biāo)高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.2 肱二頭長頭肌腱炎聲像圖表現(xiàn)

肱二頭肌長頭肌腱炎超聲表現(xiàn)為兩種類型：一種是急性期，表現(xiàn)為肌腱增厚、回聲減低（圖1A），CDFI或CDE顯示彩色血流信號(hào)明顯增多（圖1B）。另外一種類型是慢性期，表現(xiàn)為肌腱回聲雜亂，不均勻，內(nèi)有點(diǎn)狀高回聲散在分布（圖1C），彩色血流未見明顯增多。

3 討論

肱二頭肌長頭腱位于肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，通過關(guān)節(jié)囊，跨越肱骨頭球形頂部，起自盂上結(jié)節(jié)，主動(dòng)制約肱骨頭的移動(dòng)，是控制肩關(guān)節(jié)外展所需的一個(gè)重要力[8-10]。肱二頭肌長頭肌腱炎是指在肩關(guān)節(jié)過分活動(dòng)時(shí)[11-12]，肌腱因與結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)壁緊密觸碰和反復(fù)摩擦，而引起的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為肌腱回聲不均勻降低，腫脹增厚，長期慢性肌腱炎時(shí)甚至可見肌腱內(nèi)鈣化[13]，肌腱和腱鞘之間出現(xiàn)纖維性粘連，使肌腱滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，臨床上表現(xiàn)為肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[14]。國內(nèi)學(xué)者[15]根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分期：急性期，起病急驟，肩前部疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜間疼痛加重，急性期可持續(xù)4周左右。慢性期，此時(shí)疼痛癥狀相對(duì)減輕，僅訴三角肌部疼痛，關(guān)節(jié)功能受限，此時(shí)關(guān)節(jié)僵硬，上臂外展、上舉和后伸時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛，本期可以持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。

引起肩關(guān)節(jié)不適的原因眾多，如肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩關(guān)節(jié)SLAP損傷等。此類疾病在臨床檢查體征中，如關(guān)節(jié)功能、疼痛形式、Speed征和緊張實(shí)驗(yàn)（Yergason征）等方面都存在敏感性，但沒有特異性，幾乎不能明確病變的位置和性質(zhì)，進(jìn)而影響治療方式的選擇和治療的療效[16]。近年來，多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段逐步應(yīng)用于肌骨病變的診斷，其中X線、CT可以檢查出骨性病變，但對(duì)軟組織病變無法明確顯示；MRI對(duì)軟組織顯示效果好，但存在禁止攜帶金屬物件、幽閉恐懼癥等較多禁忌證，且檢查費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長久[17-19]。

隨著超聲設(shè)備與超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻彩超憑借其便捷、無創(chuàng)、價(jià)廉、重復(fù)性高、禁忌證少、高分辨率、雙側(cè)對(duì)比、動(dòng)態(tài)檢查、隨時(shí)溝通等優(yōu)點(diǎn)，利用軟組織與骨皮質(zhì)間良好的聲阻抗及彩色多普勒對(duì)炎癥組織血流的高敏感性[20]，為肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷提供了新的檢查手段，在一定程度上彌補(bǔ)了臨床體格檢查、X線、CT及MRI的不足[21]。

臨床診斷肱二頭肌長頭肌腱炎時(shí)主要依賴詢問病史和臨床表現(xiàn)，特有體征是沿肩關(guān)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝處有明顯的壓痛，主動(dòng)或被動(dòng)牽拉均可引起疼痛，大部分患者出現(xiàn)肱二頭肌長頭肌腱Yergason征陽性[5]。李海燕等[22]通過磁共振與超聲診斷的對(duì)比研究，認(rèn)為對(duì)于肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷，兩種檢查手段準(zhǔn)確性均在95%以上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種檢查有效性相當(dāng)。本研究認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師，在檢查中通過充分了解患者的病史和體征，結(jié)合聲像圖表現(xiàn)不僅能夠作出較為明確的肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷，而且對(duì)肌腱炎的急慢性分期可以提供客觀的參考依據(jù)，評(píng)估出現(xiàn)肌腱斷裂等嚴(yán)重情況的可能性，引導(dǎo)針刀等治療[23]以增加臨床療效，降低風(fēng)險(xiǎn)，直達(dá)靶點(diǎn)，避免損傷周圍血管神經(jīng)等，同時(shí)可以迅速無創(chuàng)無菌地觀察治療情況。

本研究通過對(duì)比檢查同一患者的患側(cè)與健側(cè)的聲像圖發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭肌腱炎在高頻彩超中急性期改變的機(jī)制，與急性期肌腱充血、水腫、細(xì)胞浸潤導(dǎo)致其體積增大、輪廓模糊有關(guān)；其在高頻彩超中慢性期的改變機(jī)制，可能與慢性期肌腱發(fā)生肌腱磨損、滑膜增生、纖維化，最后被纖維組織代替有關(guān)[14]。肱二頭肌長頭肌腱炎性病變的一側(cè)，彩色血流信號(hào)較健側(cè)顯示增加，活動(dòng)期血流信號(hào)較豐富，而纖維性內(nèi)血流信號(hào)不豐富，有研究顯示其機(jī)制是炎癥活動(dòng)時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)展以及血管內(nèi)皮生長因子誘導(dǎo)新生血管形成，致使肌腱內(nèi)血流增多[24]。

本研究的不足之處在于選擇的病例樣本數(shù)較少；60例肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷缺乏關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)比資料；對(duì)引起肩部疼痛的病變?nèi)玎雇谎?，目前超聲還難以提供準(zhǔn)確的資料；肱二頭肌長頭肌腱炎治療后的超聲檢查隨訪不足。這些將在今后的深入研究中加以改進(jìn)和完善，并引入更多的超聲檢查技術(shù)，如超聲彈性成像、微血流成像等。但有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師嚴(yán)格按照檢查規(guī)范，熟悉肩部的局部解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機(jī)制，充分了解患者的病史、體格檢查及其他輔助檢查結(jié)果，排除肩關(guān)節(jié)其他病變后，能夠作出較為明確的肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷。

綜上所述，高頻彩超對(duì)鑒別肩關(guān)節(jié)疼痛的病因有較大幫助，不僅為肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床診斷提供了客觀依據(jù)，也為其臨床分期提供了參考依據(jù)，更可以為臨床引導(dǎo)治療及療效的評(píng)估提供可靠方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎的定位、定性診斷方面具有明確、快速、廉價(jià)和重復(fù)性高等特點(diǎn)，可作為肱二頭肌長頭肌腱炎的首選檢查方法。

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