鄧 蒙 駱宣良 黃丹琪 覃嫻靜 徐婷婷 馮啟明 陳 麗,2

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：545542809@qq.com；2 浙江省杭州中美華東制藥有限公司，杭州市 310011)

《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》[1]提出了“提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平”的要求。基層衛(wèi)生人力資源作為基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第一資源[2]，其配置合理性關(guān)乎基層群眾衛(wèi)生服務(wù)的可及性及可獲得性，也關(guān)系到“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。然而我國衛(wèi)生人力配置呈現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”，這一效應(yīng)在基層更加明顯，貧困地區(qū)或偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力配置水平較低或質(zhì)量低下，而西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后，對(duì)衛(wèi)生人力資源的吸引力更弱[3-4]。本文通過分析“十二五”末以來西部地區(qū)基層衛(wèi)生人才的配置情況，探索西部地區(qū)基層衛(wèi)生人才建設(shè)中存在的問題，以期為衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生人才建設(shè)方案，有效地提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，助力“強(qiáng)基層”提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015～2019年西部各省(自治區(qū)、直轄市)年末人口總數(shù)及2019年西部各省(自治區(qū)、直轄市)國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product,GDP)數(shù)據(jù)來源于《2020年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，西部各省(自治區(qū)、直轄市)地理面積參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。2015～2019年衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)來源于2016～2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018～2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，參考毛瑛等[6]的研究方法，依據(jù)2019年西部地區(qū)人均GDP水平，將西部地區(qū)劃分為高人均GDP組(四川、陜西、內(nèi)蒙古、重慶)、中人均GDP組(西藏、青海、新疆、寧夏)、低人均GDP組(甘肅、廣西、貴州、云南)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.2.1 衛(wèi)生人力資源密度指數(shù)：衛(wèi)生資源密度指數(shù)(health resource density index，HRDI)是基于衛(wèi)生人力資源按人口和地理面積均衡分布提出的資源配置模型，運(yùn)用該指數(shù)制定的衛(wèi)生資源配置方案能夠較好地解決衛(wèi)生服務(wù)的可及性及合理利用不足的問題[7-8]，尤其適用于地廣人稀的少數(shù)民族地區(qū)，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[9]。計(jì)算公式為：

1.2.2 基尼系數(shù)：基尼系數(shù)是用來反映社會(huì)收入分配不平等程度的指標(biāo)[10]，近年來較多研究將基尼系數(shù)引入衛(wèi)生領(lǐng)域，用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性[11]。當(dāng)基尼系數(shù)<0.2時(shí)表示絕對(duì)公平(最佳狀態(tài))，0.2～<0.3為公平狀態(tài)，0.3～<0.4為相對(duì)公平(正常狀態(tài))，>0.4～0.5為比較不公平(警戒狀態(tài))，>0.5時(shí)為高度不公平狀態(tài)(危險(xiǎn)狀態(tài))[12]。

1.2.3 泰爾指數(shù)：基尼系數(shù)僅能衡量不公平程度的大小，不能進(jìn)一步分析不公平性的來源，因此，本文結(jié)合泰爾指數(shù)與基尼系數(shù)分析西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置的公平性。通過計(jì)算泰爾指數(shù)，得出組內(nèi)差異、組內(nèi)貢獻(xiàn)率、組間差異及組間貢獻(xiàn)率，從而確定不公平性來源，其絕對(duì)值越小表明資源配置差異越小，即資源配置越公平[13]。

T=T組間+T組間

g代表不同組別，其取值范圍為(1，2……k)，共計(jì)有k個(gè)分組；T組內(nèi)代表不同GDP分組內(nèi)的差異，T組間代表不同GDP分組之間的差異。Pg代表不同GDP組別的人口數(shù)占西部總?cè)丝跀?shù)的占比，Yg代表不同GDP組別的衛(wèi)生資源數(shù)占西部總衛(wèi)生資源數(shù)的占比，Tg代表各組別的泰爾指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 西部各省(自治區(qū)、直轄市)人口、地理、經(jīng)濟(jì)情況 西部各省(自治區(qū)、直轄市)的地理面積、2019年GDP及2015～2019年年末人口總數(shù)如表1所示。

表1 西部各省(自治區(qū)、直轄市)人口、地理、經(jīng)濟(jì)情況

2.2 2019年西部各省(自治區(qū)、直轄市)基層衛(wèi)生人力資源配置情況 在人口維度上，3個(gè)組別中，高人均GDP組每千人口衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置水平最高，每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的配置水平最低；中人均GDP組每千人口衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員及注冊(cè)護(hù)士的配置水平最低，每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的配置水平最高；低人均GDP組每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置水平最低，每千人口注冊(cè)護(hù)士的配置水平最高。甘肅、新疆、寧夏3個(gè)省(自治區(qū))每千人口各項(xiàng)衛(wèi)生資源的配置水平均低于西部平均水平，僅四川每千人口各項(xiàng)衛(wèi)生資源的配置水平高于西部平均水平。見表2。

在地理維度上，3個(gè)組別中，中人均GDP組每平方公里各項(xiàng)衛(wèi)生資源的配置水平最低，且均低于西部平均水平，低人均GDP組每平方公里各項(xiàng)衛(wèi)生資源的配置水平最高。西部各省(自治區(qū)、直轄市)中，每平方公里衛(wèi)生技術(shù)人員配置水平最高的為重慶，最低為西藏；甘肅、青海、新疆、西藏、內(nèi)蒙古每平方公里各項(xiàng)衛(wèi)生資源的配置水平均低于西部平均水平。見表2。

表2 2019年西部各省(自治區(qū)、直轄市)基層衛(wèi)生人力資源配置情況(人)

2.3 2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置情況對(duì)比 在人口維度上，2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士均呈正增長，年均增長率分別為2.83%、5.09%、4.82%、8.68%；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為負(fù)增長，年均增長率為-2.86%。在地理維度上，衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士均為正增長，年均增長率依次為3.41%、5.68%、5.40%、9.29%；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為負(fù)增長，年均增長率為-2.31%。綜合人口及地理維度，2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置數(shù)量的排序?yàn)椋盒l(wèi)生人員>衛(wèi)生技術(shù)人員>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師>鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員>注冊(cè)護(hù)士。見表3。

表3 2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人力資源配置情況(人)

2.4 西部各省(自治區(qū)、直轄市)基層HRDI的比較 重慶市衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的HRDI最高，西藏的衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士HRDI最低；新疆鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的HRDI最高，青海和內(nèi)蒙古鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的HRDI最低。2019年西部地區(qū)HRDI的排序?yàn)椋盒l(wèi)生人員>衛(wèi)生技術(shù)人員>鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師>注冊(cè)護(hù)士。見表4。

表4 2019年西部各省(自治區(qū)、直轄市)基層HRDI

2.5 西部地區(qū)衛(wèi)生人員基尼系數(shù)分析

2.5.1 2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)：在人口維度上，2015～2019年，西部地區(qū)基層各項(xiàng)衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均小于0.2，均為最佳狀態(tài)。其中，衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)有所降低，公平性整體上變好；2016年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的基尼系數(shù)較2015年有所降低，2016～2019年呈升高趨勢，公平性逐年變差。見表5。

在地理維度上，2015～2019年，衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)整體呈升高趨勢，公平性變差，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員基尼系數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢，公平性逐漸變好。但2015～2019年，各項(xiàng)衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均大于0.5，為高度不公平狀態(tài)。見表5。

表5 2015～2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員配置基尼系數(shù)

2.5.2 2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)：在人口維度上，2019年西部地區(qū)各項(xiàng)基層衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)均小于0.2，為最佳狀態(tài)，公平性排序?yàn)椋盒l(wèi)生人員>衛(wèi)生技術(shù)人員>注冊(cè)護(hù)士>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師>鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員。就不同經(jīng)濟(jì)分組來看，中人均GDP組衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的基尼系數(shù)最高，公平性最差；低人均GDP組衛(wèi)生技術(shù)人員的基尼系數(shù)最高，公平性最差。見表6。

在地理維度上，2019年西部地區(qū)各項(xiàng)基層衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)均大于0.5，為高度不公平狀態(tài)，公平性排序?yàn)椋亨l(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員>衛(wèi)生人員>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師>衛(wèi)生技術(shù)人員>注冊(cè)護(hù)士。就不同經(jīng)濟(jì)分組來看，高人均GDP組各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)均為最大，公平性最差，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的基尼系數(shù)介于0.4與0.5之間，處于警戒狀態(tài)，衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員與注冊(cè)護(hù)士的基尼系數(shù)大于0.5，處于高度不公平狀態(tài)。見表6。

表6 2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員配置的基尼系數(shù)

2.6 2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員配置泰爾指數(shù) 在人口維度上，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師組間貢獻(xiàn)率較大，不公平性主要是來源于不同經(jīng)濟(jì)組之間，衛(wèi)生人員、注冊(cè)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的組內(nèi)貢獻(xiàn)率較大，不公平性主要來源于不同經(jīng)濟(jì)組內(nèi)。在地理維度上，各項(xiàng)衛(wèi)生資源的組間貢獻(xiàn)率均大于組內(nèi)貢獻(xiàn)率，不公平性主要是來源于不同經(jīng)濟(jì)組之間。

就不同經(jīng)濟(jì)組的泰爾指數(shù)來看，在人口維度上，低人均GDP組的衛(wèi)生人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的泰爾指數(shù)絕對(duì)值最大，配置公平性最差；中人均GDP組的衛(wèi)生技術(shù)人員及注冊(cè)護(hù)士的泰爾指數(shù)絕對(duì)值最大，配置公平性最差。在地理維度上，高人均GDP組各項(xiàng)衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)最大，配置公平性最差，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好地區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置更不均衡。見表7。

表7 2019年西部地區(qū)基層衛(wèi)生人員泰爾指數(shù)

3 討 論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員配置數(shù)量有所降低，其余各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源均呈增長趨勢 在人口及地理維度上，除鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量為負(fù)增長外，我國西部地區(qū)其余各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的配置數(shù)量均為正增長，配置水平逐年提高。鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員作為農(nóng)村居民健康的守門人，承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約、基本醫(yī)療服務(wù)等多項(xiàng)任務(wù)，工作壓力繁重，村衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度后，需嚴(yán)格按照基本藥物目錄開處方，提供必需、有效、價(jià)廉的基本藥物，但隨著人們生活水平的提高，價(jià)格不再是影響居民選擇就醫(yī)地點(diǎn)的關(guān)鍵因素，就醫(yī)群眾傾向于選擇可提供較好藥效、藥物品種較多的私人診所或藥店，導(dǎo)致村衛(wèi)生室的就診患者數(shù)量減少，基本醫(yī)療服務(wù)收入減少，且鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升渠道有限，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇離開村醫(yī)隊(duì)伍，開辦私人診所，或同時(shí)擔(dān)任“個(gè)體營業(yè)戶”和“村醫(yī)”雙重身份[14]，導(dǎo)致村醫(yī)增長率為負(fù)。

3.2 不同省(自治區(qū)、直轄市)之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距較大，經(jīng)濟(jì)水平對(duì)配置公平性影響顯著 從基尼系數(shù)看，我國西部地區(qū)按照人口維度配置的公平性較好，各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)均小于0.2，均為絕對(duì)公平狀態(tài)，除鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員外，其余各項(xiàng)衛(wèi)生人員的配置公平性呈現(xiàn)變好趨勢。結(jié)合各地區(qū)HRDI來看，西部各省(自治區(qū)、直轄市)之間的配置情況差異依然較大，青海、新疆、西藏等地廣人稀地區(qū)的HRDI均未超過0.2，與排名第一的重慶市差距均較大，這一現(xiàn)狀可能與部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平較高且人口密集有關(guān)。“虹吸現(xiàn)象”不僅出現(xiàn)在就醫(yī)現(xiàn)象中，也存在于擇業(yè)選擇中，畢業(yè)生更傾向于前往經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、晉升機(jī)會(huì)多且自我提升較快的城市發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作環(huán)境相對(duì)較差，晉升空間有限，待遇較差，導(dǎo)致基層人才流失狀況較為嚴(yán)重，西部地區(qū)部分發(fā)展速度緩慢的省(自治區(qū)、直轄市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人才的吸引力更弱。

3.3 地理維度上各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源配置的公平性較差，高人均GDP組配置公平性最差 地理維度上各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的基尼系數(shù)均大于0.5，公平性較差。究其原因，可能是我國各項(xiàng)規(guī)劃中對(duì)衛(wèi)生人力資源的配置多以人口維度為標(biāo)準(zhǔn)[4]，忽略部分地廣人稀省份的地理因素，導(dǎo)致空間可及性較差。僅從每千人口配置水平看，西部地區(qū)大部分省份的衛(wèi)生人力資源配置水平接近于《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》“每千常住人口基層衛(wèi)生人員3.5人以上”的要求，西藏甚至遠(yuǎn)高于上述水平，但其每平方公里基層衛(wèi)生人員數(shù)僅為0.02人，空間可及性差，西藏地區(qū)除鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員外，其余各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源的每千人口配置水平均為西部地區(qū)最低，提示西藏的基層衛(wèi)生人才以村醫(yī)為主，高水平人才配置水平較低，其基層衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。此外，從泰爾指數(shù)來看，在地理維度上，高人均GDP組衛(wèi)生人力資源配置的公平性最差，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源配置更不平衡，可能是由于高人均GDP組中的內(nèi)蒙古幅員遼闊，衛(wèi)生人力資源地理覆蓋率低，與陜西、重慶、四川等發(fā)展較好的地區(qū)差距較大，導(dǎo)致高人均GDP組配置公平性差。

4 建 議

4.1 綜合人口和地理因素測算衛(wèi)生人力需求量，合理制定衛(wèi)生人才規(guī)劃 建議衛(wèi)生行政部門和編辦部門綜合人口和地理因素，采用HRDI測算衛(wèi)生人力數(shù)量需求[15]，而不是單一以人口為參考標(biāo)準(zhǔn)，從而避免由于經(jīng)濟(jì)與人口的交互作用，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、外來人口較多的區(qū)域衛(wèi)生人力密集，致使不同區(qū)域之間差距增大，弱勢群體及貧困地區(qū)的衛(wèi)生人力及服務(wù)的可及性差，城鄉(xiāng)差距、東西部差距、資源配置不公平性加劇。采用科學(xué)的測量方法，合理指導(dǎo)西部地區(qū)基層衛(wèi)生人才配置，有助于進(jìn)一步促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和分級(jí)診療的實(shí)施，夯實(shí)網(wǎng)底，均衡地理維度上的公平性，促進(jìn)公民健康。

4.2 在“存量”的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效地提升基層衛(wèi)生人員的服務(wù)能力 為提高基層衛(wèi)生人才的配置公平性，目前已有部分省份制定訂單定向、中專醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等政策，目的是在生源地培養(yǎng)能留得住的村醫(yī)。但據(jù)相關(guān)研究[16-17]顯示，過半數(shù)的訂單定向?qū)W生有違反就業(yè)合約的想法，對(duì)“村醫(yī)”這一行業(yè)的職業(yè)認(rèn)同感低，對(duì)村醫(yī)發(fā)展前景不滿意。衛(wèi)生行政部門自2017年開始加強(qiáng)建立三二一醫(yī)聯(lián)體、緊密型縣域醫(yī)共體等，引導(dǎo)高質(zhì)量衛(wèi)生人才下沉到基層，提供高水平的診療服務(wù)，建立對(duì)口幫扶，但以上政策尚未能有效地緩解基層缺少“能留得住”的衛(wèi)生人才的困境，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師們?yōu)闈M足晉升需求，有意向下鄉(xiāng)支援，但僅能緩解基層短期內(nèi)的技術(shù)缺失，并未能實(shí)質(zhì)性地提高基層衛(wèi)生人員的衛(wèi)生服務(wù)能力，基層服務(wù)難題依然存在?！凹夹g(shù)幫扶”的核心應(yīng)在于提升基層固有衛(wèi)生人員的服務(wù)能力，建議衛(wèi)生行政部門在“不增量”的前提下提質(zhì)，加強(qiáng)“繼續(xù)教育”并確?！袄^續(xù)教育”取得實(shí)效，從而有效地提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

綜上所述，2015～2019年我國西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的配置數(shù)量有所降低，不同省(自治區(qū)、直轄市)之間衛(wèi)生資源配置水平差距較大，地理維度上各項(xiàng)衛(wèi)生人力資源配置的公平性較差。衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對(duì)地理配置公平性的關(guān)注，在綜合人口與地理因素的基礎(chǔ)上測算衛(wèi)生人力需求量，合理制定衛(wèi)生人才規(guī)劃，提高西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源地理覆蓋率；同時(shí)，在“存量”的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效地提升基層衛(wèi)生人員的服務(wù)能力。