楊永華　　胡斌　　楊海龍　　楊敏捷　　高展望

[摘要] 目的 探討術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)的臨床效果。 方法 選取2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院60例行PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，發(fā)放隨機信封根據(jù)單雙號分為兩組，每組各30例，對照組術(shù)前不作特殊處理，觀察組術(shù)前給予小劑量氨甲環(huán)酸靜滴。比較兩組患者圍術(shù)期失血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（hardness black，Hb）、紅細胞比容（Hct）指標，隨訪術(shù)后下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率及圍術(shù)期輸血率。 結(jié)果 觀察組總失血量、顯性及隱性失血量低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)前Hb及Hct指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后兩組Hb及Hct指標均降低，但觀察組高于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組圍術(shù)期輸血率為30.0%，低于對照組的60.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在PFNA固定術(shù)前應(yīng)用小劑量氨甲環(huán)酸，在減少圍術(shù)期出血量、降低輸血率方面有著突出效果，可予以推廣。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;Hb;隱性失血量;輸血率

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0066-04

Clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures

YANG Yonghua HU Bin YANG Hailong YANG Minjie GAO Zhanwang

Department of Orthopedics， Jiujiang NO.1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of preoperative low-dose tranexamic acid on internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation of intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA internal fixation in Jiujiang NO.1 People′s Hospital from January 2019 to January 2021 were selected as the research objects， and randomly distributed into 2 groups according to the odd and even numbers， with 30 patients in each group. The control group was given no special treatment before operation， and the observation group was given intravenous drip of small dose tranexamic acid before operation. The indexes of perioperative blood loss， hemoglobin （Hb） and Hct before and after surgery were compared between the two groups， and the incidence of deep venous thrombosis （DVT） and the perioperative blood transfusion rate were followed up after surgery. Results The total blood loss， dominant blood loss and recessive blood loss in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）.No statistically significant differences were observed in Hb and Hct indexes between the two groups before surgery（P>0.05）， and they were decreased in both groups after surgery， but those of the observation group was higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative DVT between the observation group and the control group （P>0.05）， and the perioperative blood transfusion rate was 30.0%， which was lower than that of the control group（60.0%）， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion In patients with intertrochanteric fracture， low-dose tranexamic acid before PFNA fixation has an outstanding effect on reducing the perioperative blood loss and blood transfusion rate， which can be popularized.

[Key words] Tranexamic acid; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation （PFNA）; Hb; Recessive blood loss; Blood transfusion rate

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨折常見類型，骨折部位多位于股骨頸基底與小轉(zhuǎn)子以上，患者年齡越高發(fā)病風險越高[1]，保守治療效果不佳。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步，手術(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的優(yōu)勢日益凸顯，其在促進骨折修復、改善生存質(zhì)量方面作用顯著。目前，臨床公認股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效術(shù)式，其具有微創(chuàng)性、抗旋轉(zhuǎn)性等優(yōu)勢，穩(wěn)定性強[2-3]。但作為一種創(chuàng)傷性操作，手術(shù)期間也伴隨血液流失，若出血量過多，輕則會影響患者術(shù)后恢復，重則會增加死亡風險[4]?；诖?，此次研究在術(shù)前引入小劑量氨甲環(huán)酸預防性治療，為探究其應(yīng)用效果，收集2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院60例行PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入病例均為2019年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫(yī)院患者60例，發(fā)放隨機信封，信封內(nèi)有1～60隨機放置的數(shù)字卡片，根據(jù)卡片數(shù)字單、雙號進行分組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例，年齡53～88歲，平均（69.63±5.32）歲;對照組中男16例，女14例，年齡52～87歲，平均（69.53±5.39）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯磕康?、流程表示了解，加入研究均屬自愿，研究申請得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，醫(yī)患雙方就研究相關(guān)事項達成一致，家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經(jīng)CT、MRI診斷符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折標準[5];②患者交流無障礙，可配合研究;③資料齊全，無重大器質(zhì)性疾病者。排除標準：①重要臟器嚴重受損者;②合并精神類疾病;③伴隨感染者;④不耐受治療方案或?qū)λ幬镞^敏患者;⑤血常規(guī)檢查顯示凝血功能異常;⑥同時存在多處骨折創(chuàng)傷或其他類型骨折;⑦不配合研究或中途退出者;⑧妊娠婦女;⑨既往存在血栓史。

1.3 方法

術(shù)前協(xié)助患者完成血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等常規(guī)檢查，測量患者身高、體重，采用髖部X線片檢查患者骨折創(chuàng)傷程度，并對下肢靜脈進行B超診斷，判斷患者是否存在靜脈血栓。對患者血紅蛋白指標進行檢測，根據(jù)Hb指標決定是否對患者進行輸血治療，Hb<90 g/L提示需輸血治療。對照組：術(shù)前不作特殊處理，手術(shù)流程及操作、術(shù)后處理與觀察組相同。觀察組：術(shù)前1 h給予氨甲環(huán)酸（上海美諾凱生物醫(yī)藥科技有限公司，國藥準字H20051510，規(guī)格100 ml：氨甲環(huán)酸0.5 g與氯化鈉0.85 g）靜脈滴注。于250 ml生理鹽水中按照10 mg/kg的劑量加入氨甲環(huán)酸。PFNA內(nèi)固定術(shù)由同一名醫(yī)師操作，采用氣管插管方式，麻醉方式為全麻，指導患者保持仰臥位，首先在牽引床上完成對患者的骨折復位，經(jīng)過C臂直視作用閉合復位骨折端。檢查效果達到滿意后，選擇大轉(zhuǎn)子近端開5 cm切口，將導針置入距離大轉(zhuǎn)子頂點1/3位置，然后進行擴髓。需要注意的是髓內(nèi)釘?shù)倪x擇要掌握好長度與直徑，深度適宜，并將瞄準器妥善安裝，將導針置入股骨頸內(nèi)。在C型臂透視下對導針位置進行觀察，確保滿意后實施股骨頸內(nèi)擴髓，在股骨頭頸內(nèi)部置入適宜長度螺旋刀，按照要求對尾帽及遠端鎖釘進行安裝。全面觀察骨折復位情況，結(jié)合實際情況作出相應(yīng)的調(diào)整，滿意后常規(guī)留置引流管，縫合切口。完成手術(shù)后，所有患者均接受3～4 d抗生素給藥，預防感染的發(fā)生。導管在術(shù)后2 d內(nèi)拔除，在補液的同時掌握好補液量，24 h補液量控制在2000 ml以內(nèi)。針對術(shù)后血紅蛋白<90 g/L者應(yīng)及時予以輸血處理。術(shù)后12 h基于患者低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20040118，規(guī)格：0.6 ml：6150AXaIU）皮下注射后，治療頻率為1次/d，防止靜脈血栓。指導患者進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸訓練，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

1.4 觀察指標

隨訪并記錄兩組患者圍術(shù)期失血量，隱性失血量監(jiān)測至術(shù)后24 h，檢測患者血紅蛋白（hardness black，Hb）、紅細胞比容（Hct）指標在手術(shù)前手術(shù)后1周的變化情況，隨訪術(shù)后有無下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生，患者圍術(shù)期輸血情況，做好相應(yīng)的記錄。計算術(shù)前總失血量，計算方法為1000×總紅細胞丟失量與Hct的比值。顯性失血量為術(shù)后失血與引流量之和，隱性失血量為總失血量與顯性失血量的差[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期失血量比較

觀察組總失血量及顯性、隱性失血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組Hb、Hct水平比較

兩組患者Hb及Hct指標術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后兩組均降低，但觀察組治療后高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組DVT、圍術(shù)期輸血率比較

兩組DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組圍術(shù)期輸血率為30.0%，低于對照組的60.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

作為囊外骨折類型，股骨轉(zhuǎn)子間骨折處理難度大，該骨折部位血運豐富，且多為松質(zhì)骨，一旦處理不當將會造成骨折端出血。保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折見效慢，治療期間患者長時間臥床，缺乏鍛煉，一方面會增加壓瘡、DVT風險，另一方面會影響患者生活質(zhì)量，效果不甚理想[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進步，PFNA內(nèi)固定術(shù)以其操作時間短、安全性高等優(yōu)勢在臨床得以應(yīng)用，其減少患者切口的暴露，創(chuàng)傷小，能夠減輕患者的身心痛苦，不僅如此，PFNA內(nèi)固定還能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后妥善固定，有利于術(shù)后早期康復，效果得到醫(yī)學界的一致認可[8-9]。

近年來隨著PFNA內(nèi)固定術(shù)技術(shù)的成熟以及臨床醫(yī)師操作水平的提升，患者圍術(shù)期失血量有所減少，手術(shù)時間縮短，但患者手術(shù)期間失血量與血紅蛋白下降水平并不相符，考慮是隱性失血造成的。有學者報道隱性失血量在PFNA固定術(shù)期間占總失血量的80%以上[10]，其主要與以下因素有關(guān)：①該骨折類型以松質(zhì)骨為主，血運豐富，增加骨折斷端失血的風險。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年群體，患者合并多種基礎(chǔ)性疾病，心血管系統(tǒng)代償能力差，血管脆，受外力作用影響易發(fā)生破裂、出血。③合并外傷或手術(shù)擴髓操作會增加機體氧自由基生成，對細胞膜通透性產(chǎn)生影響，增加溶血反應(yīng)風險[11]。④手術(shù)期間血液滲入組織間室及肌肉間隙，未參與體循環(huán)[12]。目前，PFNA內(nèi)固定術(shù)所致的隱性失血問題已受到臨床的高度重視。臨床強調(diào)針對行PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者，如何能夠控制手術(shù)創(chuàng)傷所造成的纖溶系統(tǒng)激活，是解決患者術(shù)后隱性失血量問題的關(guān)鍵。作為一種抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸為人工合成，最早被應(yīng)用于降低血友病拔牙時出血量，之后逐漸擴展到急性創(chuàng)傷手術(shù)，得到醫(yī)學界的認可[13]。此次研究在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)中引入氨甲環(huán)酸，于術(shù)前采用小劑量靜脈滴注的方式對患者進行預防性用藥，結(jié)果顯示患者總出血量及顯性、隱性出血量均少于對照組，表明術(shù)前該藥物的預防性應(yīng)用可在減少出血量方面發(fā)揮一定的優(yōu)勢。氨甲環(huán)酸對纖維蛋白降解的阻斷主要是通過與纖溶酶原的結(jié)合實現(xiàn)的，對纖溶具有抵抗作用，但對纖維蛋白合成無明顯促進作用[14]。采用靜脈滴注的方式半衰期為2 h左右，用藥1 h后可達到最大濃度。氨甲環(huán)酸主要作用于局部切口活動性出血點，且能夠?qū)w溶蛋白降解過程產(chǎn)生競爭性抑制，維持纖維蛋白凝血塊穩(wěn)定性，使得損傷組織表面滲出物減少[15-16]。檢測患者Hb、Hct指標在手術(shù)前后的變化，兩組均有降低，但觀察組降低幅度相對較小，提示氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可有效避免Hb、Hct的大量流失，進而減少隱性失血量。在DVT發(fā)生方面兩組相差不大，提示該藥物并不會增加DVT風險，安全可靠，且圍術(shù)期輸血率低，優(yōu)勢鮮明。本研究就該治療方案及效果進行匯報，但病例少、隨訪時間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，進一步挖掘氨甲環(huán)酸減少PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢及作用機制，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，術(shù)前小劑量氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，可減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)患者的圍術(shù)期失血量，較傳統(tǒng)方式能夠提升術(shù)后Hb水平，不增加DVT風險，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-08-18）