肺部12分區(qū)超聲評分法在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用價值

王衛(wèi)衛(wèi)，張紅偉，崔清洋，孔 巖，石計朋，孫亞洲，唐成和

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 衛(wèi)輝 453100；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 衛(wèi)輝 453100)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒期常見的一種疾病，其主要是因為新生兒肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏導致肺泡萎陷，引起新生兒進行性呼吸困難、吸氣三凹征、發(fā)紺、呻吟等主要癥狀，而且隨著肺泡萎陷的加重可引起患兒死亡[1]。NRDS發(fā)病急、進展快，是新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)死亡的主要原因[2]。據(jù)2019版歐洲NRDS防治指南統(tǒng)計，出生28周的早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生率高達80%[3]，早期診治能改善患兒的預后。以往對NRDS的病情判斷主要依據(jù)胸部X線檢查，但X線檢查有一定放射性；近年來，隨著超聲的發(fā)展，肺部超聲評分在臨床得到廣泛應用。本研究參照李蓮花等[4]、BOUHEAD等[5]關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的肺部超聲評分方法，對NRDS患兒進行量化評估，擬定肺部12分區(qū)評分法方案[6-7]，將肺部超聲評分與X線分級進行對比研究，并與氧合指數(shù)、新生兒危重癥評分、新生兒呼吸窘迫評分等臨床常用的病情判斷指標進行相關(guān)性比較，探討肺部12分區(qū)超聲評分法對NRDS患兒病情嚴重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方法選擇2018年10月至2020年1月出生24 h 內(nèi)即入住新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科的77例NRDS患兒為研究對象，其中男45例，女32例；胎齡28+6～35+4周，出生體質(zhì)量980～5 100 g，發(fā)病時間0.4～12.0 h；早產(chǎn)兒59例，足月兒18例；剖宮產(chǎn)20例，陰道分娩57例；雙胎4例，單胎73例。病例納入標準：(1)符合NRDS的診斷標準[8]；(2)出生 24 h 內(nèi)因NRDS入院；(3)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。病例排除標準：(1)患兒存在嚴重宮內(nèi)窒息或感染病史、出生時伴有重度窒息病史；(2)合并先天性畸形如食管氣管瘺、復雜性先天性心臟病或染色體異常等；(3)患有其他新生兒期常見肺部疾病，如：新生兒濕肺、吸入綜合征、肺出血、氣漏綜合征等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理編號：2018178)。

1.2 方法

1.2.1 肺部12分區(qū)超聲檢查和評分所有患兒應用可移動邁瑞M5床旁超聲診斷儀進行超聲檢查。采用肺部12分區(qū)法(圖1)：以患兒胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線為界線進行分區(qū)，每側(cè)肺臟分為前區(qū)、側(cè)區(qū)、后區(qū)，以兩乳頭連線為界將上述每個區(qū)域分為上下2個肺野，雙肺共分為左前上、左前下、右前上、右前下、左腋上、左腋下、右腋上、右腋下、左后上、左后下、右后上、右后下共12個區(qū)域。參照李蓮花等[4]、BOUHEAD等[5]關(guān)于ARDS肺部超聲評分方法擬定出肺部12分區(qū)評分法方案：每個區(qū)域的分值以最嚴重的超聲征象(圖2)進行計分，具體評分方法：具有平滑的A-線或少于3條孤立的B-線計0分，大量B-線(部分融合)計1分，大量融合B-線計2分，肺實變計3分，以12區(qū)評分的總和為最終超聲評分總分，分值為0～36分，分值越高，表示肺部癥狀越重。為排除誤差，入選患兒均行肺部床旁超聲、床旁X線，因NRDS患兒病情變化較快，上述2項檢查控制在1 h內(nèi)完成。肺部超聲檢查由同一位經(jīng)過系統(tǒng)肺部超聲檢查培訓的超聲科醫(yī)師進行，并由2名專業(yè)超聲醫(yī)師對檢查結(jié)果共同進行判讀。

1：前上；2：前下；3：腋上；4：腋下；5：后上； 6：后下。

A：正常肺部超聲征象；B散在清晰的B線；C:大量B-線(部分融合)；D:大量融合的B線；E：肺部實變。

1.2.2 胸部X線檢查及X線分級采用移動數(shù)字化X射線攝像系統(tǒng)GM85對77例患兒進行胸部X線檢查。NRDS的X線診斷標準及分級參照《實用兒科放射診斷學》[9]，NRDS各級X線征象見圖3。Ⅰ級：肺野透亮度減低，肺內(nèi)僅見廣泛顆粒狀影，心影、橫膈輪廓清晰可見；Ⅱ級：肺野透亮度進一步減低，肺內(nèi)見廣泛網(wǎng)狀、顆粒狀影，并出現(xiàn)支氣管充氣征，心影、橫膈輪廓尚清晰可辨；Ⅲ級：肺野透亮度明顯減低，肺內(nèi)網(wǎng)狀、顆粒狀影明顯增多、增大，境界模糊，可見廣泛融合，支氣管充氣征更加廣泛，心影、橫膈模糊不清；Ⅳ級：肺野呈致密影(白肺)，心影、橫膈輪廓邊緣難辨。

A：正常胸部X線征象；B：Ⅰ級NRDS胸部X線征象；C:Ⅱ級NRDS胸部X線征象；D：Ⅲ級NRDS胸部X線征象；E：Ⅳ級NRDS胸部X線征象。

1.2.3 新生兒呼吸窘迫評分參照文獻[10]對所有患兒進行新生兒呼吸窘迫評分，包含胎齡、吸入氧濃度、呼吸頻率、呼吸呻吟、吸氣性三凹征、肺部呼吸音6項內(nèi)容。每1項分為3個等級，分別賦予0分、1分、2分，最高合計12分。NRDS患兒依據(jù)新生兒呼吸窘迫評分結(jié)果分為輕、中、重度呼吸窘迫3個等級，<5分為輕度呼吸窘迫(輕度呼吸窘迫組)，5～8分為中度呼吸窘迫(中度輕度呼吸窘迫組)，>8分為重度呼吸窘迫(重度呼吸窘迫組)。

1.2.4 氧合指數(shù)測定應用血氣分析儀進行氧合指數(shù)監(jiān)測，選用患兒入院時未吸氧狀態(tài)下的第1次監(jiān)測值。氧合指數(shù)正常值為400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，<300 mm Hg為肺呼吸功能障礙[11]。

1.2.5 新生兒危重病例評分參照文獻[12]進行新生兒危重病例評分，由新生兒危重病例評分法和新生兒危重病例單項指標2部分組成。新生兒危重病例單項指標包含10條內(nèi)容，患兒符合其中1條即可認定為危重患兒。新生兒危重病例評分法從心率、收縮壓、呼吸、氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐、尿素氮、紅細胞壓積比、胃腸表現(xiàn)共11項來判斷患兒情況，每1項分3個等級，分別賦予4分、6分、10分，各項相加為總分，總分>90分為非危重，70～90分為危重，<70分為極危重。

2 結(jié)果

2.1 不同X線分級NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評分比較及肺部12分區(qū)超聲評分對不同X線分級NRDS的診斷價值77例NRDS新生兒肺部超聲評分為(19.47±6.00)分。其中X線分級 Ⅰ 級、Ⅱ 級、Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒分別有21、37、11、8例，其肺部超聲評分分別為(12.86±3.76)、(19.11±2.22)、(25.36±1.80)、(29.88±1.36)分；Ⅰ 級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒肺部超聲評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=89.75，P<0.05)。Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒肺部超聲評分顯著高于Ⅰ級NRDS患兒，Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒肺部超聲評分顯著高于Ⅱ級NRDS患兒，Ⅳ級NRDS患兒肺部超聲評分顯著高于Ⅲ級NRDS患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。肺部超聲評分以14.5分為截斷值，鑒別診斷X線分級Ⅰ級與Ⅱ級的敏感度為0.946，特異度為0.714，AUC為0.882；肺部超聲評分以23.0分為截斷值，鑒別診斷X線分級Ⅱ級與Ⅲ級的敏感度為0.818，特異度為0.757，AUC為0.875；肺部超聲評分以29.5分為截斷值，鑒別診斷X線分級Ⅲ級與Ⅳ級的敏感度為0.750，特異度為0.818，AUC為0.858。

2.2 肺部12分區(qū)超聲評分與肺部X線分級的相關(guān)性結(jié)果見圖4。Spearman分析顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與X線分級之間存在正相關(guān)(r=0.742，P<0.05)。

圖4 肺部12分區(qū)超聲評分與X線分級的相關(guān)性

2.2 肺部12分區(qū)超聲評分與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果見圖5。77例患兒氧合指數(shù)為(327.22±102.76) mm Hg。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與氧合指數(shù)呈負相關(guān)(r=-0.827，P<0.05)。

圖5 肺部12分區(qū)超聲評分與氧合指數(shù)的相關(guān)性

2.3 肺部12分區(qū)超聲評分與新生兒呼吸窘迫評分相關(guān)性分析結(jié)果見圖6。77例NRDS患兒新生兒呼吸窘迫評分為(5.16±2.56)分。呼吸窘迫輕度組、呼吸窘迫中度組、呼吸窘迫重度組分別有59、10、8例患兒。呼吸窘迫輕度組、呼吸窘迫中度組、呼吸窘迫重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分分別為(16.95±4.52)、(25.30±1.89)、(29.44±1.81)分。3組患兒肺部12分區(qū)超聲評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=48.52，P<0.05)。中度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于輕度組，重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于中度組及輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與新生兒呼吸窘迫評分呈正相關(guān)(r=0.917，P<0.05)。

圖6 肺部12分區(qū)超聲評分與呼吸窘迫評分相關(guān)性

2.4 肺部12分區(qū)超聲評分和新生兒危重病例評分的相關(guān)性分析結(jié)果見圖7。77例NRDS患兒新生兒危重病例評分為(93.95±12.57)分。極危重組、危重組、非危重組分別有56、13、8例患兒。極危重組、危重組、非危重組患兒的肺部12分區(qū)超聲評分分別為(29.85±1.46)、(25.75±2.18)、(16.79±4.18)分；3組患兒的肺部12分區(qū)超聲評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=57.34，P<0.05)。極危重組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于危重癥組，危重癥組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于非危重癥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與新生兒危重病例評分呈負相關(guān)(r=-0.799，P<0.05)。

圖7 肺部12分區(qū)超聲評分與新生兒危重病例評分的相關(guān)性

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對早產(chǎn)兒的管理手段不斷成熟,但NRDS仍是早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)重要疾病[13]。對NRDS病情評估的影像學檢查主要依靠床旁X線分級，但X線具有放射性，新生兒更為敏感，可致畸和致突變。肺部超聲檢查具有便捷、無輻射、重復性強等特點，近年來，肺部超聲檢查在新生兒領域逐漸成為研究的熱點。肺部超聲對于NRDS的研究始于2006年，對131例有呼吸衰竭表現(xiàn)的新生兒進行肺部超聲檢查研究，結(jié)果顯示，肺部超聲診斷NRDS的敏感度和特異度均大于90%，同時發(fā)現(xiàn)肺實變等一些超聲征象對NRDS的診斷有重要價值[6]。隨后，大量文獻報道，胸膜線異常、不同程度的B-線和肺實變伴支氣管充氣征是NRDS患兒的主要超聲表現(xiàn)[6，14-16]。有研究報道，胸膜線異常、不同程度的B-線和肺實變伴支氣管充氣征3種肺部超聲征象診斷NRDS的敏感度為100%、特異度為92%[17]。隨著肺部超聲診斷技術(shù)的不斷深入，2018年新生兒肺臟疾病超聲診斷指南[18]正式發(fā)布，該指南指出NRDS的主要超聲表現(xiàn)為肺實變伴支氣管充氣征或支氣管充液征、胸膜線異常與A-線消失、非實變區(qū)呈 AIS 樣改變甚至胸腔積液等表現(xiàn)。近年來，臨床醫(yī)師試圖依據(jù)肺部超聲結(jié)果進行評分，根據(jù)肺部超聲評分情況判斷患者肺部的嚴重程度。有研究報道，肺部超聲評分可被引入NRDS病情的評估，從而減少X線檢查帶來的輻射，對疾病的監(jiān)測及治療提供一定幫助[19]。本研究對NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評分與肺部X線分級進行比較，結(jié)果顯示，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于Ⅰ級NRDS患兒，Ⅲ級、Ⅳ級NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于Ⅱ級NRDS患兒，Ⅳ級NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于Ⅲ級NRDS患兒。Spearman分析顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與X線分級之間存在正相關(guān)。這一結(jié)果說明在預測NRDS患兒病情的嚴重程度上，肺部12分區(qū)超聲評分與X線分級具有一致性，通過肺部12分區(qū)超聲評分能反映患兒整體病情嚴重程度。

氧合指數(shù)是臨床上常用的反映患兒吸氧狀態(tài)下的氧合情況的指標，能較好地反映機體在該吸氧狀態(tài)下是否缺氧和缺氧程度，患兒肺部損傷和機體嚴重缺氧時，氧合指數(shù)較低。新生兒呼吸窘迫評分是一種能夠快速有效地判斷患兒呼吸情況的方法，新生兒呼吸窘迫評分越高，反映患兒呼吸功能越差，病情越嚴重。新生兒危重病例評分是目前國內(nèi)統(tǒng)一的危重新生兒評估標準，評分越低表示患兒病情越重。本研究結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評分與氧合指數(shù)呈負相關(guān)；呼吸窘迫輕度組、中度組、重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分比較差異有統(tǒng)計學意義，新生兒呼吸窘迫評分中度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于輕度組，重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評分顯著高于中度組、輕度組，肺部12分區(qū)超聲評分與呼吸窘迫評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，新生兒危重病例評分非危重組、危重組、極危重組患兒的肺部超聲評分差異有統(tǒng)計學意義，隨危重度增高，肺部12分區(qū)超聲評分顯著增高，肺部12分區(qū)超聲評分與新生兒危重病例評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果證實，肺部12分區(qū)超聲評分與氧合指數(shù)、新生兒呼吸窘迫評分及新生兒危重病例評分在預測NRDS患兒病情的嚴重程度上具有一致性。

綜上所述，肺部12分區(qū)超聲評分法與胸部X線、氧合指數(shù)、新生兒呼吸窘迫評分、新生兒危重癥評分系統(tǒng)在判斷患兒的病情嚴重程度上具有一致性。在評估NRDS患兒病情上，肺部12分區(qū)超聲評分因具有方便、快捷、無創(chuàng)、可重復性強等特點相對而言更有優(yōu)勢。但由于本研究危重患兒的病例偏少，對結(jié)果可能會造成一定的偏倚；此外，在對患兒進行超聲檢查中，肺區(qū)實變范圍大小有所不同，如何將這一現(xiàn)象也納入初始評分，從而能更加客觀的反映患兒肺部的真實情況，需要進一步的臨床研究。