計(jì)惠紅 趙璨 劉嘉莉 何慧薇 高偉 魯翔

隨著人民生活水平的提高和社會(huì)老齡化，心血管疾病的發(fā)病率逐年升高[1]。CHF是各種器質(zhì)性心臟病進(jìn)展的嚴(yán)重階段，是導(dǎo)致心血管疾病病人預(yù)后不佳的重要原因[2]。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙及伴隨的心肌重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭的重要病理生理機(jī)制[3]。盡管近年來針對(duì)心力衰竭的治療、尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑及機(jī)械輔助裝置的應(yīng)用取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，然而在接受標(biāo)準(zhǔn)化治療后，仍然有相當(dāng)一部分CHF病人的致死率和致殘率居高不下。其中，射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人由于其心功能處于終末期，各臟器有效灌注不足，且老年病人常常合并多臟器功能衰竭，對(duì)治療反應(yīng)性較差，因而是目前心力衰竭治療的難點(diǎn)[4]。芪藶強(qiáng)心膠囊是包含11味中藥的復(fù)方制劑，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利尿消腫的作用，目前已被《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》列為治療CHF的推薦中成藥物[5-6]。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation, EECP)是一種體外式無創(chuàng)循環(huán)輔助裝置，可通過對(duì)肢體序貫加壓使舒張期主動(dòng)脈壓力升高，增加冠狀動(dòng)脈灌注和心肌供血，有效改善心功能[7]。本研究擬探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合EECP治療對(duì)老年HFrEF病人心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月至2020年10月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科就診的HFrEF病人，共82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；(3)LVEF≤40%；(4)自愿參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、血壓控制不佳、夾層動(dòng)脈瘤、出血性疾病、外周血管病、下肢靜脈血栓、肺栓塞、惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能不全的病人。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2019-SR-015)。所有參與本研究的病人均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 按照隨機(jī)對(duì)照原則將入選病人分為對(duì)照組和治療組，每組41例。2組病人均按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦，接受常規(guī)西藥治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予EECP治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予EECP聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療。其中EECP治療方案為每周5次，每次60 min；芪藶強(qiáng)心膠囊治療方案為口服， 3次/d，每次4粒。2組病人治療療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入組病人治療前后心力衰竭癥狀和體征的變化，并測(cè)定6 min步行距離(6MWD)。留取清晨空腹靜脈血，離心后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、肌酐(Cr)的水平。采用微粒子酶免疫分析法測(cè)定BNP水平。采用心臟彩色多普勒測(cè)定LVEF。

1.4 療效判定 根據(jù)入組病人治療前后NYHA心功能分級(jí)的改善情況判定治療的效果，由Ⅲ級(jí)提高至Ⅰ級(jí)為顯效，由Ⅲ級(jí)提高至Ⅱ級(jí)為有效，無改善則為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間及組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般臨床資料比較 2組一般資料、治療前SBP、DBP及生化指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 2組病人療效比較 治療8周后，對(duì)照組顯效4例，有效34例，無效3例；治療組病人顯效5例，有效34例，無效2例， 2組總效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.856)。

2.3 2組病人心功能比較 治療8周后，2組病人BNP、LVEF及6MWD均有明顯改善(P<0.01)。與對(duì)照組相比，治療組病人治療后BNP水平顯著降低，而LVEF及6MWD則顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)和6MWD比較

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，其5年生存率與腫瘤相仿，嚴(yán)重影響人民健康[1]。HFrEF病人治療的核心是延緩和減輕心肌重構(gòu)，尤其對(duì)于老年心力衰竭病人，強(qiáng)調(diào)在改善臨床癥狀的同時(shí)提高生活質(zhì)量[8]。芪藶強(qiáng)心膠囊是根據(jù)脈絡(luò)學(xué)中CHF系“絡(luò)息成積”的理念，按照“氣血水同治分消”遣藥組方規(guī)律所研制的抗心力衰竭中成藥，其由黃芪、附子、人參、桂枝、丹參、紅花、葶藶子、澤瀉、香加皮玉竹、陳皮等11味中藥組成[5]。其中黃芪、附子、人參、桂枝具有益氣溫陽功效，丹參、紅花具有活血通絡(luò)功效，葶藶子、澤瀉、香加皮具有利水消腫功效。研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊可以通過抑制炎癥反應(yīng)、改善血流動(dòng)力學(xué)、抑制血管緊張素Ⅱ分泌并改善心肌能量代謝，從而延緩心肌重構(gòu)，具有減輕各種病理性刺激所誘導(dǎo)的心臟功能損傷的作用[9-11]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心研究報(bào)道，在給予標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上服用芪藶強(qiáng)心膠囊可以顯著降低NT-proBNP水平，減少CHF病人的死亡率和再入院率[12]。本研究結(jié)果同樣表明，芪藶強(qiáng)心膠囊可以改善老年HFrEF病人的心功能，并且對(duì)病人的肝腎功能和血脂均無明顯影響，因而為老年心力衰竭病人的治療提供了新的臨床選擇。然而，到目前為止，關(guān)于芪藶強(qiáng)心膠囊在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HFmrEF)病人中的作用及安全性尚有待進(jìn)一步研究闡明。

EECP作為一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，其原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏類似，以心電圖R波為觸發(fā)信號(hào)，通過在心室舒張期自肢體遠(yuǎn)端氣囊向近端氣囊序貫充氣加壓，產(chǎn)生舒張期增壓波，從而增加心肌血供；而在心室收縮期前，則通過氣囊的迅速排氣，外周血管阻力急劇下降，降低心臟后負(fù)荷，進(jìn)一步增加心輸出量[13]。研究發(fā)現(xiàn)，EECP可通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮，抑制內(nèi)皮素和炎癥因子如腫瘤壞死因子α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1的分泌，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)血管舒張，降低心臟負(fù)荷[14]。EECP還可抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，降低外周血管的僵硬度，增加血管的順應(yīng)性[15-16]。老年心力衰竭病人常常并發(fā)各種慢性疾病，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，易導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生；肌少癥同時(shí)亦會(huì)加重心力衰竭的進(jìn)程，使老年心力衰竭病人生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，二者形成惡性循環(huán)[17]。本研究結(jié)果顯示，EECP治療不僅可以顯著提高老年HFrEF病人的心功能，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF水平的升高和BNP水平的降低；并且具有增加老年病人6MWD的作用，提示EECP可能具有改善老年心力衰竭病人肌肉功能的作用。

綜上，本研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合EECP治療，是NYHA心功能Ⅲ級(jí)的HFrEF病人在最佳藥物治療基礎(chǔ)上安全有效的輔助治療手段。