陳雅萍,任 群,崔嘯塵,許哲欣,楊 威

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

口腔醫(yī)師在臨床操作中需要注意很多問題，其中比較重要的就是保護(hù)下頜神經(jīng)管。下頜神經(jīng)管位置、走形基本固定，但是因為個體差異，有的患者下頜磨牙牙根較長，而下頜神經(jīng)管位置相對靠上，這也就造成了在進(jìn)行下頜磨牙根管治療、阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)及下頜后牙區(qū)種植術(shù)時，極易造成下頜神經(jīng)管損傷，輕則術(shù)中出血不止，嚴(yán)重者造成術(shù)后下唇麻木，影響患者生活質(zhì)量。在臨床中偶然也會遇到特殊情況，比如從曲面體層中可以明確觀察到下頜神經(jīng)管與下頜磨牙牙根的距離很遠(yuǎn)，屬于安全距離，卻出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉效果不佳、術(shù)中小動脈出血、術(shù)后患者下唇麻木等癥狀，這是因為有下頜神經(jīng)管分支的存在。Aljunid等[1]及Fukami等[2]研究發(fā)現(xiàn)，下頜神經(jīng)管分支中存在神經(jīng)與血管，所以損傷下頜神經(jīng)管分支也同樣會出現(xiàn)出血、術(shù)后麻木等癥狀。國內(nèi)外學(xué)者開始重視這一研究，從解剖學(xué)及影像學(xué)兩方面入手，由于尸體解剖有諸多限制，并無法開展大量研究，而最初的牙片和曲面體層因為影像清晰度的問題，下頜神經(jīng)管分支的發(fā)現(xiàn)率不足1%[3-5]，這些客觀原因?qū)е孪骂M神經(jīng)管分支的研究發(fā)展較慢，直到錐形束CT的廣泛應(yīng)用，下頜神經(jīng)管分支的研究才得以快速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了下頜神經(jīng)管分支的不同分型，為臨床提供了理論依據(jù)。另外Yamada等[6]通過錐形束CT研究發(fā)現(xiàn)，下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生與下頜第三磨牙關(guān)系密切。受此啟發(fā)，本研究觀察統(tǒng)計了下頜神經(jīng)管分支及各分型的發(fā)生率，從所有病例中篩選出垂直位阻生、水平位阻生、近中位下頜第三磨牙，分析下頜第三磨牙的不同位置與下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生之間有無特殊關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70歲；性別不限；可從矢狀面、冠狀面及水平面三個維度清晰地觀測到下頜神經(jīng)管的走形。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 錐形束CT圖像不清晰、存在運(yùn)動及金屬偽影等者；頜骨腫瘤、炎癥或畸形，有手術(shù)、正畸或外傷史者；牙周炎或根尖炎癥致根周骨質(zhì)病變者；有骨代謝性疾病或免疫系統(tǒng)性疾病者。

1.3一般資料 選擇2015年3月—2019年6月應(yīng)用NewTom VGi型機(jī)器拍攝了錐形束CT的703例(1 406側(cè))石家莊地區(qū)患者，其中符合下頜阻生第三磨牙臨床分類共702側(cè)(近中阻生位111側(cè)，水平阻生位161側(cè)，水平阻生位430側(cè))。

1.4錐形束CT拍攝方法 掃描時患者抬頭挺胸，垂直站立于地面，使用New Tom VGi型錐形束CT對患者頭部進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)環(huán)繞掃描，拍攝過程中需要保持頭部固定不動，眶耳平面與面中線分別與地面平行、垂直。掃描條件：110 kV，電流1～20 mA，掃描時間18～26 s，X射線曝光時間6 s，重建厚度0.3 mm，重建層最小間距0.125 mm，信號灰度：14bit掃描，16bit重建，像素大小0.3 mm×0.3 mm；掃描模式15×15 cm,15×12 cm和12×8 cm,重建時間不超過1 min。

1.5圖像處理與測量

1.5.1觀測下頜神經(jīng)管分支是否存在 使用NNT Viewer(Version 5.5)圖像分析軟件導(dǎo)入所獲得的影像資料，打開軟件后，為使影像顯示效果最佳，適當(dāng)調(diào)整影像明暗對比度、灰度及軸層厚度，軸層厚度調(diào)至0.15 mm，選取MPR(multi-planar reformation 多層面重組)視圖窗口，MPR中包括冠狀面、矢狀面及水平面3個觀察窗口，矢狀面、冠狀面及水平面依次為X軸、Y軸、Z軸。矢狀面窗口中，Y軸與Z軸互相垂直；冠狀面窗口中，X軸與Z軸互相垂直；水平面窗口中，X軸與Y軸互相垂直。首先在水平面窗口中調(diào)整Z軸至可以顯示連續(xù)下頜骨體并清晰觀察到下頜孔的位置，調(diào)整水平面窗口中的X軸，并使觀察軸中心位于下頜孔中心位置，并在水平面窗口中調(diào)整X軸，使X軸與觀察側(cè)下頜骨平行，便于下頜神經(jīng)管及其分支在矢狀面窗口的完整顯示(見圖1)及觀察，若在矢狀面窗口發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支，則需同時在冠狀面窗口及水平面窗口輔助診斷，是否能觀察到連續(xù)的下頜神經(jīng)管分支走形，排除骨小梁等影響。由3人分別應(yīng)用此方法觀察同一患者的影像資料，若3人同時觀測到下頜神經(jīng)管的走形及其分支，則判定下頜神經(jīng)管分支的存在，若3人觀察結(jié)果有異同，請影像科專業(yè)醫(yī)師再次觀察，判斷是否存在下頜神經(jīng)管分支。

1.5.2確定下頜神經(jīng)管的分型 采用國際上較通用的Naitoh分型[7]方法， 根據(jù)下頜神經(jīng)管分支發(fā)出部位及末端位置分為4種類型。①前行管:從下頜神經(jīng)管主干前壁發(fā)出分支的管道(見圖2)，其中一種為分支從主干分離后走行一段距離后重新融入主干，另一種為分支從主干分離后不融入主干。②磨牙后管 :開口于磨牙后三角區(qū)域的骨壁表面的管道(見圖3)，開口于骨壁表面形成的孔定義為磨牙孔。③頰舌管:從下頜神經(jīng)管主干的頰舌側(cè)發(fā)出分支的管道(見圖4)，部分穿透頰舌側(cè)骨板。④牙管:骨管的末端到達(dá)第二或第三磨牙的根尖孔的管道(見圖5)。本研究由3人分別判斷分支類型，若3人判斷分支類型結(jié)果有異同，請影像科專業(yè)醫(yī)師再次觀察患者錐形束CT影像資料，判斷分支類型，通過全景片及錐形束CT發(fā)現(xiàn)了不屬于常規(guī)四分類的三分支下頜神經(jīng)管(見圖6)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 影像資料收集工作完成后，同一測量者在同一臺設(shè)備上對錐形束CT影像資料是否存在分支、分支分型進(jìn)行觀測統(tǒng)計，為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，每2周測量1次，共進(jìn)行3次，每次打亂影像資料順序，避免測量者因記憶而產(chǎn)生誤差。樣本數(shù)據(jù)應(yīng)用Microsoft Excel保存，使用SPSS Statistics 21.0 Version統(tǒng)計軟件對樣本進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1703例患者錐形束CT影像資料 1 406側(cè)中發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支584側(cè)占41.54%，其中前行管276側(cè)占47.26%，磨牙后管248側(cè)占42.47%，頰舌管23側(cè)占3.94%，牙管36側(cè)占6.16%，三分支下頜神經(jīng)管分支1側(cè)。

2.2703例患者下頜第三磨牙位置與下頜神經(jīng)管分支發(fā)生情況 1 406側(cè)中，符合下頜阻生第三磨牙臨床分類的共有702側(cè)，其中下頜第三磨牙近中阻生位111側(cè)，下頜第三磨牙垂直阻生位430側(cè)，下頜第三磨牙水平阻生位161側(cè)。共觀察到下頜神經(jīng)管分支256側(cè)占36.47%，其中前行管數(shù)量106側(cè)占45.31%，其磨牙后管108側(cè)占42.19%，頰舌管11側(cè)占4.30%，牙管21側(cè)占8.20%。

2.3下頜第三磨牙位置與下頜神經(jīng)管分支關(guān)系 下頜第三磨牙垂直阻生位430側(cè)中存在下頜神經(jīng)管分支162側(cè)(37.67%)，近中阻生位111側(cè)中存在下頜神經(jīng)管分支42側(cè)(37.83%)，水平阻生位161側(cè)中存在下頜神經(jīng)管分支42側(cè)(26.09%)。 下頜第三磨牙垂直阻生位與近中阻生位下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.173，P=0.678)，垂直阻生位與水平阻生位下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率、近中阻生位與水平阻生位下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(2=9.817，P=0.002；2=4.250，P=0.039)。下頜第三磨牙近中阻生位、垂直阻生位、水平阻生位前行管和磨牙后管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032，P=0.031)，頰舌管、牙管發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.604，P=0.321)。 見表1。

表1 下頜第三磨牙不同位置與各型下頜神經(jīng)分支側(cè)數(shù)及所占構(gòu)成比 側(cè)(%)

3 討 論

下頜神經(jīng)管是一個骨性管狀結(jié)構(gòu)，管內(nèi)存在下牙槽神經(jīng)血管束，走形于下頜骨中。下頜神經(jīng)管的走行存在個體差異，口腔醫(yī)師在臨床工作中對下頜神經(jīng)管已經(jīng)給予了很高的重視，但是對下頜神經(jīng)管分支的認(rèn)識還不足。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)通過尸體解剖和臨床實驗發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支的內(nèi)容物與下頜神經(jīng)管一致，均為神經(jīng)血管束[8-10]，在進(jìn)行阻生下頜第三磨牙拔除術(shù)、下頜后牙區(qū)種植手術(shù)及正頜手術(shù)等口腔臨床操作時，即使注意保護(hù)下牙槽神經(jīng)，如果意外損傷下頜神經(jīng)管分支，也會造成術(shù)中小動脈出血及術(shù)后下唇麻木等情況。出現(xiàn)神經(jīng)損傷后，及時進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、理療、針灸及微波等治療，雖然能緩解患者麻木不適的癥狀，但不能根治，還是會大大降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來不必要的痛苦，故研究下頜神經(jīng)管分支具有重要臨床意義。

下頜第三磨牙位于下頜第二磨牙后方，磨牙后墊前方，因為其最后萌出，所以下頜第三磨牙又被稱為智齒。由于人類社會的不斷發(fā)展，以及烹飪方式和飲食習(xí)慣的不斷改變，食物對人類咀嚼能力的要求越來越低，根據(jù)用進(jìn)廢退原理，人類的下頜骨和牙齒都需要相應(yīng)退化，下頜骨越來越小，然而牙齒的退化慢于下頜骨，牙齒數(shù)量并未及時減少，所以導(dǎo)致下頜第三磨牙的萌出位置不足，大多數(shù)情況下阻生成各種位置，如近中阻生、水平阻生、倒置阻生等，所以口腔頜面外科醫(yī)生遇到問題較多的就是下頜第三磨牙，因為其萌出不完全，易堆積食物殘渣不易清潔，帶來了很多口腔問題，如最常見的智齒冠周炎，若不及時治療可能發(fā)展成嚴(yán)重的頜面部間隙感染，其次還能造成下頜第三磨牙自身齲壞，進(jìn)而引發(fā)急性牙髓及根尖的炎癥，甚至還可能引起鄰牙的齲壞、鄰牙牙槽骨吸收等問題。所以下頜第三磨牙的問題不容忽視，針對下頜第三磨牙近中阻生位、垂直阻生位及水平阻生位與下頜神經(jīng)管分支之間關(guān)系的研究具有一定的臨床意義。

本研究中下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為41.54%，發(fā)生率較高。下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率因為人種、環(huán)境、生活習(xí)慣、樣本量不同等因素，不同地區(qū)學(xué)者通過錐形束CT研究當(dāng)?shù)鼗颊叩贸龅臄?shù)據(jù)具有差異性，如Orhan等[11]報道土耳其人下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為66.50%，Muinelo-Lorenzo等[12]研究得出智利人下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為36.80%，Villa?a-Carvalho等[13]報道巴西人下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為26.67%，楊曉莉等[14]研究報道上海地區(qū)人群下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為29.50%，葉立等[15]報道四川地區(qū)人群下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為13.80%。關(guān)于導(dǎo)致下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率存在差異的決定性因素還需要進(jìn)一步研究與探索。

本研究中下頜第三磨牙垂直阻生位、近中阻生位及水平阻生位下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率分別為37.67%，37.83%，26.09%，垂直阻生位分支發(fā)生率高于水平阻生位分支發(fā)生率。下頜第三磨牙垂直阻生臨床多見，約占38%[16]，這可能是下頜第三磨牙垂直阻生位下頜神經(jīng)管分支發(fā)現(xiàn)率高的因素，故在拔除垂直阻生位下頜第三磨牙時，應(yīng)術(shù)前行錐形束CT檢查，以明確是否存在下頜神經(jīng)管分支。

本研究中下頜第三磨牙近中阻生位與垂直阻生位各型分支發(fā)生率從高到低依次為磨牙后管、前行管、牙管、頰舌管，下頜第三磨牙水平阻生位各型分支發(fā)生率從高到低依次為前行管、磨牙后管、牙管、頰舌管，磨牙后管的發(fā)生率垂直阻生位高于水平阻生位，前行管的發(fā)生率垂直阻生位低于水平阻生位。若患者下頜第三磨牙為垂直阻生位時需要多注意可能存在分支，分支分型以磨牙后管的概率較大，磨牙后管多開孔于磨牙后區(qū)，在行磨牙后區(qū)塊狀取骨術(shù)及行矢狀劈開術(shù)時需要多加注意，避免損傷下頜神經(jīng)管磨牙后管。下頜第三磨牙為水平阻生位時，若存在分支，分型以前行管的概率最大，與水平阻生位下頜第三磨牙在下頜骨中的走行方向相同，行下頜后牙區(qū)種植手術(shù)及下頜第三磨牙水平低位阻生拔除術(shù)前，需做好完善的錐形束CT檢查，明確是否存在下頜神經(jīng)管分支及其分型，避免種植體及拔牙操作時損傷下頜神經(jīng)管及其分支。

綜上所述，錐形束CT依靠其三維立體可視圖像、清晰度高、放射量低、經(jīng)濟(jì)實惠等優(yōu)點，可以清晰地觀察到下頜神經(jīng)管及其分支，并可以準(zhǔn)確測量相關(guān)數(shù)值，成為目前研究下頜神經(jīng)管分支的首選方法。本研究顯示下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率較高，其中前行管最多，其次為磨牙后管、牙管，較少為頰舌管，三分支罕見，在臨床工作中需要多加注意。下頜第三磨牙分支發(fā)生率垂直阻生位高于水平阻生位，磨牙后管的發(fā)生率垂直阻生位高于水平阻生位，前行管的發(fā)生率垂直阻生位低于水平阻生位。在拔除水平阻生位、垂直阻生位下頜第三磨牙前，需做好完善的錐形束CT檢查，明確是否存在下頜神經(jīng)管分支及其分型，分別著重考慮前行管、磨牙后管的發(fā)生，若存在分支則測量分析出安全距離以達(dá)到保護(hù)下頜神經(jīng)管及其分支的目的。本研究主要基于錐形束CT探討了下頜第三磨牙不同位置與下頜神經(jīng)管分支之間存在的聯(lián)系，隨著新的技術(shù)的發(fā)展，可能以后會有更加先進(jìn)、方便的研究方法進(jìn)一步明確其相關(guān)性及可能影響因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。