蘇國(guó)春， 種海燕， 韋 殷， 吳昊鋒， 潘 靜

(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科, 廣西 欽州 535000)

腦卒中是患者由多種原因?qū)е履X部血流供應(yīng)中斷引起的腦組織的缺血缺氧而引發(fā)的一類(lèi)疾病。由于腦卒中導(dǎo)致的顱內(nèi)組織器官的缺血缺氧引發(fā)的患者顱內(nèi)神經(jīng)功能的損傷，患者在康復(fù)期會(huì)出現(xiàn)較多的神經(jīng)功能相關(guān)性并發(fā)癥或后遺癥。睡眠障礙是腦卒中患者康復(fù)期最常伴發(fā)的一種后遺癥，據(jù)相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)約有60%～70%腦卒中患者會(huì)伴有不同程度的睡眠質(zhì)量問(wèn)題，隨之而來(lái)的是會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲勞、乏力、注意力下降、精神萎靡等影響患者的生活質(zhì)量[1]。既往西醫(yī)對(duì)于睡眠障礙的治療主要以鎮(zhèn)靜催眠藥為主，雖有一定效果，但長(zhǎng)期服用存在著催眠效果下降及副作用明顯等問(wèn)題[2]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中睡眠障礙病機(jī)在于情志不節(jié)、陰陽(yáng)失調(diào)、痰熱擾心。黃連溫膽湯是經(jīng)典中醫(yī)方劑，具有良好的清熱燥濕、理氣化痰、疏肝安神之功效，對(duì)于睡眠質(zhì)量的調(diào)理有良好的效果，也是既往報(bào)道用于腦卒中睡眠障礙的常用中醫(yī)治療方法[3]。針刺治療是一種古老而經(jīng)典的中醫(yī)療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、滋補(bǔ)陰陽(yáng)的作用，也可作用改善患者睡眠質(zhì)量的一種中醫(yī)治療手段[4]。為此，本研究中辨證選穴以針灸聯(lián)合黃連溫膽湯治療，綜合評(píng)估對(duì)腦卒中睡眠障患者的治療效果。

1 研究?jī)?nèi)容

1.1對(duì)象及分組:收集2019年7月至2020年6月欽州市第一人民醫(yī)院收治的100例腦卒中患者分為研究組、對(duì)照組，每組50例。研究組：男性26例、女性24例，年齡45～75歲，平均(58.82±9.93)歲，原發(fā)疾?。耗X梗死28例、腦出血22例，基礎(chǔ)合并癥：高血壓11例、糖尿病12例、高脂血癥9例；對(duì)照組：男性24例、女性26例，年齡45～75歲，平均(57.23±9.19)歲，原發(fā)疾?。耗X梗死26例、腦出血24例，基礎(chǔ)合并癥：高血壓10例、糖尿病9例、高脂血癥11 例；組間一般資料無(wú)差異性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者經(jīng)診斷確診為腦卒中，符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 患者中醫(yī)辨證分型為痰熱擾心證，主要癥候有睡眠不安、心煩懊惱、頭暈胸悶、舌紅苔黃能夠；③ 患者均合并睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分>15分；④ 患者能夠配合完成黃連溫膽湯、針灸等中醫(yī)治療方案的實(shí)施；⑤ 患者均知曉本研究的主要實(shí)施方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者同時(shí)有其他顱腦疾病；② 原發(fā)性睡眠異?；颊?；③ 納入本研究前已經(jīng)接受類(lèi)似治療手段干預(yù)的患者；④ 觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)收集不完整不能有效評(píng)估治療效果的患者；⑤ 中途因各種原因自愿退出未完成治療的患者。本研究的開(kāi)展經(jīng)過(guò)欽州市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)(批件號(hào)：KYLL20190056)。

1.2治療方案:兩組患者均給予腦卒中的常規(guī)治療，包括健康飲食、戒煙戒酒、康復(fù)訓(xùn)練以及降壓、降血脂和抗血小板等干預(yù)。對(duì)照組以黃連溫膽湯治療，方劑組成為：黃連6g、竹茹12g、枳實(shí)6g、茯苓10g、半夏6g、陳皮6g、生姜6g、甘草3g。每日1劑，加入1000mL清水煎煮，得藥湯約300mL，于早晚飯后各服用1次。研究組采用針灸聯(lián)合黃連溫膽湯治療，患者的黃連溫膽湯方劑組成及服用方案與對(duì)照組完全相同，同時(shí)患者進(jìn)行針灸治療，選取患者的神門(mén)穴、太溪穴、內(nèi)關(guān)穴、照海穴、申脈穴、四神聰穴、失眠穴、交感穴為主要針刺穴位。采用華佗牌針灸針(0.3mm×40mm)在各穴位進(jìn)行針刺治療，針刺時(shí)快速進(jìn)針，手法為提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉，患者出現(xiàn)麻、脹、酸、觸電樣感覺(jué)后，留針30min后退針。每日治療1次，每周治療5次，休息2日。兩組患者以4周為1個(gè)治療療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo):①臨床療效比較：療效標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)制定[6]：① 顯效：患者的睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常水平，患者的中醫(yī)癥候顯著改善，癥候積分下降幅度>70%；② 有效：患者的睡眠質(zhì)量顯著改善，總睡眠時(shí)間較治療前增加2h以上，中醫(yī)癥候積分下降30%～70%；③ 無(wú)效：治療后患者的睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間及中醫(yī)癥候均無(wú)改善。總有效率=(顯效+有效)患者數(shù)/每組患者數(shù)*100%。②中醫(yī)癥候積分比較：于療程開(kāi)始前1d、療程結(jié)束后1d對(duì)兩組患者的主要中醫(yī)癥候包括睡眠不安、心煩懊惱、頭暈胸悶、舌紅苔黃進(jìn)行評(píng)分比較，分為無(wú)、輕度、中度、重度四個(gè)等級(jí)，賦予分值為0、1、2、3分。③睡眠質(zhì)量比較：于患者療程開(kāi)始前1d、療程結(jié)束后1d采用SF-A18型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(湖南萬(wàn)脈醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20192070393)監(jiān)測(cè)患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠潛伏期、快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間、睡眠總時(shí)間。采用PSQI[7]對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估對(duì)比。PSQI量表共19個(gè)項(xiàng)目，總得分范圍0～21分，分值越高患者的睡眠質(zhì)量越差。④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較：于患者療程開(kāi)始前1d、療程結(jié)束后1d采集空腹靜脈血約3mL，以JIDI-5D型實(shí)驗(yàn)室高速多功能離心機(jī)(廣州吉迪儀器設(shè)備公司)進(jìn)行離心分離，離心機(jī)參數(shù)：轉(zhuǎn)速3000rpm、離心時(shí)間15min、離心半徑5cm、保存溫度-20℃。采用酶免疫分析法檢測(cè)患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平，檢測(cè)儀器為E8001型全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(山東博科醫(yī)療器械公司，魯械注準(zhǔn)20162400496)，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技公司提供。⑤治療安全性：記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較:研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較:治療后所有患者的中醫(yī)癥候均有改善，且研究組睡眠不安、心煩懊惱、頭暈胸悶、舌紅苔黃積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較±s)

2.3兩組治療前后睡眠質(zhì)量指標(biāo)比較:治療前兩組患者睡眠質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異性(P>0.05)，治療后所有患者各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，且研究組睡眠潛伏期、快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，而睡眠總時(shí)間高于對(duì)照組，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量指標(biāo)比較±s)

2.4兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較:治療前兩組患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較無(wú)差異性(P>0.05)，治療后所有患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均有升高，且研究組BDNF、GDNF、NGF水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較±s)

2.5治療安全性對(duì)比:研究組、對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)差異性(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療安全性比較 n(%)

3 討 論

睡眠功能障礙是腦卒中患者康復(fù)期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生的機(jī)制主要是腦卒中發(fā)病過(guò)程中的腦內(nèi)缺血梗死對(duì)于顱內(nèi)調(diào)控睡眠覺(jué)醒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使得患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能正常的調(diào)控患者的睡眠功能，以及患者的腦血管血流動(dòng)力學(xué)的改變，這些因素都誘發(fā)或加速腦卒中患者出現(xiàn)睡眠障礙[8]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中睡眠障礙為“不寐”的范疇，由于患者肝腎不足及外邪內(nèi)傷導(dǎo)致的患者氣血兩虧及瘀血痰濁內(nèi)停，進(jìn)而導(dǎo)致氣血逆亂、臟腑功能失調(diào)，瘀血內(nèi)停、壅塞閉竅、經(jīng)絡(luò)阻痹致使津結(jié)生痰。進(jìn)而痰熱擾心、營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失調(diào)，患者衛(wèi)氣不得入陰致使夜間陽(yáng)氣滿(mǎn)而陰氣虛，因此不得入眠而出現(xiàn)睡眠障礙[2]。本研究針灸聯(lián)合黃連溫膽湯治療患者的總有效率顯著提高，中醫(yī)癥狀及睡眠質(zhì)量明顯改善。針灸治療選取的神門(mén)穴是手少陰心經(jīng)之原穴，有安神寧志之功效，主治神經(jīng)衰弱、癔病、精神分裂癥等，配以?xún)?nèi)關(guān)穴對(duì)失眠、健忘有良好效果；太溪穴是足少陰原穴，具有滋陰補(bǔ)腎、清熱行氣之功效，配以交感穴主治頭痛目眩、失眠健忘。照海穴為八脈交會(huì)穴，具有清熱祛火、滋陰補(bǔ)腎之功效，針刺可治陰虛火旺之失眠癥[9]。申脈穴具有補(bǔ)腎益氣、疏導(dǎo)水濕、活血行氣之功效，有宣上導(dǎo)下及鎮(zhèn)靜安神之效。四神聰穴經(jīng)外奇穴，針刺有清頭通絡(luò)、寧心安神之功效，而失眠穴具有止痛消腫、寧心安神之功效。且配合黃連溫膽湯內(nèi)服治療，該方劑為既往臨床用于腦卒中睡眠障礙治療的常用湯劑，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽、疏肝安神之功效[10]。

BDNF是腦內(nèi)含量最豐富的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，參與神經(jīng)元的生長(zhǎng)、分化、損傷后修復(fù)增殖等過(guò)程，與機(jī)體的神經(jīng)可塑性、認(rèn)知功能密切相關(guān)；GDNF是膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可激活機(jī)體腦內(nèi)細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)信號(hào)的途徑，進(jìn)而起到保護(hù)神經(jīng)元的效果；NGF是機(jī)體神經(jīng)元生長(zhǎng)和存活所必須的蛋白質(zhì)分子，能夠促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育和功能完整性的作用[11]。本研究中，兩組治療后BDNF、GDNF、NGF水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，表明針灸聯(lián)合黃連溫膽湯治療能夠改善腦卒中患者的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，主要是因?yàn)獒樉闹委熌軌蛱岣叽竽X皮層調(diào)節(jié)興奮功能，并且刺激神門(mén)穴可增加血流速度，改善大腦的血供情況，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的目的。在治療安全性評(píng)估中，研究組增加針灸治療，不良反應(yīng)未顯著增加，提示該針、藥聯(lián)合治療安全性良好。

綜上所述，針灸聯(lián)合黃連溫膽湯治療痰熱擾心證腦卒中睡眠障礙患者治療效果顯著，可改善患者的中醫(yī)癥候和睡眠質(zhì)量，提高腦卒中患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，治療安全性較好。