沈家文

后疫情時代國際環(huán)境更趨復雜和不確定，新科技革命和新產(chǎn)業(yè)變革持續(xù)演進，新挑戰(zhàn)與新機遇不斷涌現(xiàn)。習近平總書記指出，“數(shù)字技術、數(shù)字經(jīng)濟是世界科技革命和產(chǎn)業(yè)變革的先機，是新一輪國際競爭重點領域，我們一定要抓住先機、搶占未來發(fā)展制高點。”國家“十四五”規(guī)劃提出，“加快建設數(shù)字經(jīng)濟、數(shù)字社會、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉型整體驅(qū)動生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革?！?醫(yī)療保障數(shù)字化改革是數(shù)字技術與現(xiàn)代治理理論的融合創(chuàng)新，提升醫(yī)療保障質(zhì)量和效率，促進現(xiàn)代醫(yī)療保障體系建設。新發(fā)展階段，改革開放向縱深推進，醫(yī)改面臨深層次問題，亟待數(shù)字化改革攻堅克難、激活創(chuàng)新發(fā)展新動能。

一、我國醫(yī)療保障數(shù)字化發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國醫(yī)療保障體系建設為數(shù)字化改革奠定了堅實基礎

我國從1998年出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設，再到2016年全國基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，現(xiàn)已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障系統(tǒng)，為緩解群眾看病難看病貴、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。2020年，全國參加基本醫(yī)療保險136131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上;全國基本醫(yī)保基金總收入24846億元，占GDP比重2.4%;全國基本醫(yī)?；鹂傊С?1032億元，占GDP比重2.1%。國家“十四五”規(guī)劃綱要提出“加快數(shù)字化發(fā)展，建設數(shù)字中國。將數(shù)字技術廣泛應用于政府管理服務，推動政府治理流程再造和模式優(yōu)化，不斷提高決策科學性和服務效率。”醫(yī)療保障信息化是“十四五”規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設的重點內(nèi)容，醫(yī)保數(shù)字化改革具備堅實的發(fā)展基礎。

（二）我國互聯(lián)網(wǎng)健康保險呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢

2015年7月，國務院《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》提出“積極發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、社會保障等新興服務業(yè)”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)保險等新業(yè)態(tài)快速發(fā)展。我國互聯(lián)網(wǎng)健康保險連續(xù)六年穩(wěn)定增長，2020年互聯(lián)網(wǎng)健康保險實現(xiàn)規(guī)模保費374.8億元，同比增長58.8%。其中，費用報銷型醫(yī)療保險累計實現(xiàn)規(guī)模保費229.2億元，占互聯(lián)網(wǎng)健康保險總規(guī)模保費的61.1%;重大疾病保險實現(xiàn)規(guī)模保費87.5億元，占比為23.3%?；ヂ?lián)網(wǎng)健康險發(fā)展優(yōu)勢日益突顯，隨著多項與互聯(lián)網(wǎng)健康險相關的監(jiān)管措施出臺，互聯(lián)網(wǎng)健康險更趨規(guī)范，有利于推動醫(yī)療保障數(shù)字化改革。

（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保障模式快速應用推廣

2018年4月26日，國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出“健全服務體系、完善支撐體系、加強行業(yè)監(jiān)管和安全保障?！?020年全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量達到1004家，其中醫(yī)院獨自建設并運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占比61%;全國在線醫(yī)療用戶規(guī)模為2.15億，占網(wǎng)民整體的21.7%。群眾消費習慣與思維模式已悄然變化，越來越適應遠程醫(yī)療及數(shù)字支付手段。中國在線醫(yī)療市場規(guī)模2018年為491億元，預測2026年將達到 2000億元。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保報銷范圍，線上復診、送藥到家正成為新趨勢。

（四）我國醫(yī)療保障治理進入數(shù)字化新階段

我國大力推進數(shù)字政府建設，提升線上服務能力。2020年底，我國互聯(lián)網(wǎng)政務服務用戶規(guī)模達8.43億，占網(wǎng)民整體的85.3%。我國電子政務發(fā)展指數(shù)現(xiàn)為0.7948，全球排名第45位，其中在線服務指數(shù)全球第9位。2019年國家醫(yī)保局正式啟動全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息化平臺建設，2021年全國醫(yī)保系統(tǒng)陸續(xù)上線。目前，我國基本醫(yī)療保險跨省異地結算平臺已經(jīng)建立，覆蓋31個省、自治區(qū)和直轄市，覆蓋的定點醫(yī)療機構范圍逐漸擴大。全國醫(yī)保電子憑證2019年11月正式發(fā)布，全渠道用戶量已突破5億，覆蓋全國近40%參保人;醫(yī)保電子憑證支付功能可在208個城市使用，覆蓋超過10萬家定點醫(yī)療機構、22萬家定點零售藥店，給全國參保者提供便捷高效的服務體驗。我國數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈參與主體不斷增長，數(shù)字生態(tài)日益豐富，醫(yī)保數(shù)字化治理逐步提速。

二、我國醫(yī)療保障制度數(shù)字化改革的戰(zhàn)略路徑

（一）全面推進醫(yī)療保障基礎設施數(shù)字化升級

一是加快醫(yī)?；A設施數(shù)字化升級。醫(yī)療保障數(shù)字化是艱難的改革創(chuàng)新，對于相應的基礎設施提出了更高的要求?，F(xiàn)有的醫(yī)療計費、醫(yī)保償付標準和代碼要加快適應數(shù)字化升級，加強醫(yī)療機構數(shù)據(jù)傳輸、身份認證、數(shù)據(jù)安全、隱私保護。二是打造數(shù)字化平臺，匯聚醫(yī)保大數(shù)據(jù)，整合醫(yī)保參保、結算、經(jīng)辦、監(jiān)管等多維度實時數(shù)據(jù)，支撐醫(yī)保數(shù)據(jù)協(xié)同化、在線化、智能化，全周期監(jiān)測多區(qū)域、多維度的醫(yī)保運行，通過電腦或手機實時分析醫(yī)保結算、基金運行、醫(yī)療保障資源分布。三是加強醫(yī)療醫(yī)保領域的新型基礎設施建設。建設云監(jiān)控系統(tǒng)和實名制監(jiān)管系統(tǒng)，建設定點醫(yī)藥機構實名監(jiān)控系統(tǒng)、定點零售藥店云監(jiān)控系統(tǒng)，擴展數(shù)字化服務覆蓋范圍。

（二）全面推進醫(yī)療保障數(shù)字化領域的價格機制改革

一是深化數(shù)字化醫(yī)療保障領域的價格機制改革，政府定價與市場定價相互結合、相互補充，形成醫(yī)保數(shù)字化改革的核心引擎。2021年8月25日國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》提出“建立健全適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制”，在破除疏導深層次機制性矛盾、建立健全醫(yī)療服務價格管理體系、發(fā)揮系統(tǒng)協(xié)同作用上發(fā)力。二是出臺數(shù)字化醫(yī)療服務項目的收費標準，加快完成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療網(wǎng)絡”支付平臺與醫(yī)保支付系統(tǒng)的全面對接。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息技術的日趨成熟，遠程醫(yī)療、在線診療等網(wǎng)絡醫(yī)療項目普遍缺乏定價依據(jù)和標準約束，需要建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目收費標準，規(guī)范和約束互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務行為。加快提高互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保覆蓋率，制定遠程醫(yī)療中大醫(yī)院和小醫(yī)院的分配比例、當?shù)蒯t(yī)保或異地醫(yī)保的支付比例以及支付方式。三是公立醫(yī)療機構提供的數(shù)字化醫(yī)療保障服務價格，主要實行政府定價調(diào)節(jié)。國家醫(yī)療保障局制定公立醫(yī)療機構的數(shù)字化醫(yī)療服務項目價格上限，各省市公立醫(yī)療機構的最高價格在此基礎上逐級降低，公立醫(yī)療機構收費不超過當?shù)毓嫉淖罡邇r格。四是公立醫(yī)療機構提供的個性化特種需求的數(shù)字化醫(yī)療服務、向國外提供的數(shù)字化醫(yī)療服務，實行市場調(diào)節(jié)價格。五是非公立醫(yī)療機構提供的數(shù)字化醫(yī)療服務，實行市場調(diào)節(jié)價格。實行公平的線上、線下醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，建立開放靈活、多方參與的數(shù)字化醫(yī)療服務價格形成機制，合理確定并動態(tài)調(diào)整價格，促進醫(yī)療服務降本增效，改善患者就醫(yī)體驗，重構醫(yī)療市場競爭關系。

（三）全面推進醫(yī)保支付方式數(shù)字化變革

醫(yī)保制度是撬動整個醫(yī)改的最有力杠桿，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的重中之重，數(shù)字化支付是醫(yī)保制度改革的突破口。一方面，全面推進醫(yī)保支付方式數(shù)字化變革?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求“持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預算辦法，大力推進大數(shù)據(jù)應用?！苯⒔∪t(yī)療保障數(shù)字化支付政策法規(guī)，將數(shù)字化支付項目納入醫(yī)保制度，規(guī)范醫(yī)保數(shù)字化支付行為，提升醫(yī)療健康保險償付智能化水平，加強政策引導。國際實踐看，DRG（按疾病診斷相關分組付費）對控制住院費增長效果明顯，但對醫(yī)療衛(wèi)生總費用的影響較小。加強DRG付費方式和 DIP（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費）付費改革試點的經(jīng)驗總結和應用推廣，探索適合中國國情的付費方式。另一方面，推進數(shù)字化創(chuàng)新與堅持傳統(tǒng)服務相結合。保留老年人熟悉的傳統(tǒng)服務方式，完善傳統(tǒng)服務措施，提供適老化智能產(chǎn)品和服務，逐步建立老年人面對“數(shù)字鴻溝”的長效機制。面對越發(fā)嚴峻的老齡化挑戰(zhàn)和其中潛在機遇，醫(yī)保數(shù)字化改革加快實現(xiàn)醫(yī)療支付方式變革，推進醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構更好結合。

（四）大力發(fā)展“數(shù)字化醫(yī)療+基層醫(yī)療”為首診的分級診療機制

一是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線首診的作用。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+基層醫(yī)院”聯(lián)合體，促進形成合理分流的分級診療制度?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療通過電子病歷、數(shù)字視頻、數(shù)字療法、醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫、視頻問診等方式，以基層醫(yī)院為重點，發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為首診的分級診療，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，全面提升醫(yī)療醫(yī)保體系的運行效率，著力解決“就醫(yī)難”問題。二是加強基層首診對于老年人、殘疾人的服務。強調(diào)智能化醫(yī)療服務的同時，注重提供傳統(tǒng)的人工服務。在社會保障服務中，醫(yī)療保障服務的人次最多、頻率最高，而且老年人、殘疾人的就醫(yī)頻率更高，更加需要提供貼心暖心的傳統(tǒng)服務，推動中西結合醫(yī)療體制。三是建立基層醫(yī)療輔助診療系統(tǒng)。強化大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的遠程醫(yī)療帶動提升，基層醫(yī)院與大醫(yī)院在線實行跨地區(qū)、跨部門的連接、協(xié)作、轉診和會診，促進全科和?？漆t(yī)生之間，預防保健、門診、住院、家庭康復之間的數(shù)字化連接，幫助基層醫(yī)院提高診療能力。四是建立人工智能轉診輔診系統(tǒng)，實現(xiàn)轉診目錄智能化、醫(yī)院間信息互聯(lián)，幫助醫(yī)院在線轉診、在線會診，通過數(shù)據(jù)算法為患者精準匹配合適的上級轉診醫(yī)院和醫(yī)生，對轉診患者做長效管理，解決病患分流效率、準確率等問題。

（五）大力發(fā)展數(shù)字化醫(yī)療健康保險，加快提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療費用支出中的比重

一是大力發(fā)展為數(shù)字化醫(yī)療產(chǎn)品提供償付的商業(yè)醫(yī)療健康保險。在基本醫(yī)保之外，采取類似于藥品集中招采的方式，完善數(shù)字醫(yī)保準入談判制度，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品納入償付范圍，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善數(shù)字醫(yī)保目錄、協(xié)議、結算管理，利用數(shù)字技術進行智能分析實現(xiàn)目錄內(nèi)數(shù)字療法的實時監(jiān)控與動態(tài)調(diào)整。二是大幅提高商業(yè)健康險在我國醫(yī)療費用支付中的比重。我國醫(yī)療費用支付方包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及扶貧、商業(yè)健康保險和個人支出;其中，基本醫(yī)療保險占醫(yī)療總費用55.8%，個人自付占醫(yī)療總費用的39.7%，商業(yè)健康保險僅占醫(yī)療總費用4.5%。國際比較看，美國的基本醫(yī)療保險占比為48.5%，個人自付支出占比18.5%，商業(yè)健康保險占比33.3%;德國的基本醫(yī)療保險占比80.4%，個人自付支出占比12%，商業(yè)健康保險占比7.6%。商業(yè)健康保險的運行由市場主導、以盈利為目的，對醫(yī)療費用支出的控費動力高于政府主導下的社會醫(yī)保。醫(yī)?；饘ν暾尼t(yī)療服務和醫(yī)藥流通過程的控費動力有待提升，智能化監(jiān)管體系有待建立。三是大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)健康險，加快構建多層次醫(yī)療保障體系，合力解決醫(yī)保資金不足的問題?！蛾P于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》將健康險定位為醫(yī)療保障體系的重要支柱。2020年，我國健康險保費達8173億元，占保險行業(yè)保費比重為18%，年均復合增長率超過30%。黨的十九屆五中全會提出，“推動基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險省級統(tǒng)籌，健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，落實異地就醫(yī)結算，穩(wěn)步建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險?！被ヂ?lián)網(wǎng)健康險未來有巨大的發(fā)展空間，在政策和市場合力推動下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康險將發(fā)揮重要的保障支撐作用。

（六）大力推動數(shù)字化醫(yī)保領域的“醫(yī)、藥分業(yè)經(jīng)營”，以增量改革帶動存量改革

一是數(shù)字化醫(yī)保領域?qū)嵤┽t(yī)療、藥品分業(yè)經(jīng)營，以數(shù)字化增量改革帶動傳統(tǒng)醫(yī)療體制存量改革。在數(shù)字化醫(yī)療保障領域，率先取消以藥代醫(yī)、健全藥品供應保障制度，逐步建立公益性藥品保障制度，樹立醫(yī)療保障的治病救人新風尚?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的經(jīng)營主體及下屬機構不可從事藥品銷售業(yè)務。互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的經(jīng)營主體及下屬機構不可開設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及診療業(yè)務。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康推進過程中出現(xiàn)的新問題，通過數(shù)字化改革予以克服。二是基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心建設政府監(jiān)管下的醫(yī)保處方流轉平臺。在政府監(jiān)管下，建立統(tǒng)一標準的處方庫及完整的監(jiān)管體系，確保處方來源的真實、可靠和全程可追溯，嚴守數(shù)字化醫(yī)療的安全底線。應用數(shù)字化技術提高診療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員遵守相關法律法規(guī)和診療技術規(guī)范。三是醫(yī)?；颊呖梢猿终鎸嵦幏阶灾鬟x擇藥品購買渠道。患者通過平臺查詢以往處方，憑處方在線復診購藥，自主選擇線下藥房或線上藥房進行購藥，在線統(tǒng)籌報銷確認。四是運用區(qū)塊鏈技術讓醫(yī)療服務實現(xiàn)全程留痕、可追溯。構建深度應用、上下聯(lián)動、縱橫協(xié)管、協(xié)同治理的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)流、業(yè)務流、信息流實時同步，實現(xiàn)“一次填報、全網(wǎng)共享”“一處變更、全網(wǎng)更新”，從根本上解決藥品回扣、過度用藥、藥品非法回收等問題。

（七）加快健全數(shù)字化醫(yī)藥流通服務的政策法規(guī)

一是完善數(shù)字化醫(yī)藥流通的相關法律法規(guī)。數(shù)字化醫(yī)藥流通開辟了醫(yī)療與藥品分業(yè)經(jīng)營發(fā)展的新模式，醫(yī)藥電子商務是數(shù)字化醫(yī)藥流通的一種表現(xiàn)形式。從2000年國家禁止網(wǎng)上銷售處方藥和非處方藥，2015年提出推動醫(yī)藥電子商務發(fā)展，到2017年醫(yī)藥電商全面解禁，我國醫(yī)藥電商發(fā)展經(jīng)歷了曲折歷程。相關法律法規(guī)亟待健全，著力解決法律效力低、主體法律關系不明、行為規(guī)范缺失等問題，保障各參與主體的權利義務及市場行為。二是加快建立健全促進醫(yī)藥數(shù)字化流通的政策制度。加快出臺數(shù)字化醫(yī)療保障領域的醫(yī)院與藥品分業(yè)經(jīng)營政策。制定全國統(tǒng)一的醫(yī)藥電商服務平臺建設標準，明確開展醫(yī)藥電商服務的基本條件，對參與醫(yī)藥電商服務的機構、人員、醫(yī)療質(zhì)量等方面進行數(shù)字化監(jiān)管，嚴格明確衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管責任及醫(yī)療爭議的責任劃分。三是完善數(shù)字化醫(yī)藥流通的管理規(guī)范。健全醫(yī)藥數(shù)字化流通政策，便利患者線上購藥，解決傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體系醫(yī)藥不分而引發(fā)的過度醫(yī)療等難題。建立醫(yī)藥電商服務公司市場準入制度;完善合同法中關于醫(yī)藥電商服務管理的規(guī)定;建立醫(yī)藥電商服務效果測評標準制度;建立醫(yī)藥電商服務服務認證制度等。四是制定我國醫(yī)藥電子商務中長期發(fā)展規(guī)劃。2021年10月商務部等多部委印發(fā)《“十四五”電子商務發(fā)展規(guī)劃》提出，到2025年實現(xiàn)電子商務交易額46萬億元，全國網(wǎng)上零售額17萬億元，電子商務將成為我國經(jīng)濟實力、科技實力和綜合國力大幅躍升的重要驅(qū)動力。當前，需要加快制定醫(yī)藥電商規(guī)劃，解決醫(yī)藥電商領域的數(shù)據(jù)產(chǎn)權、交易規(guī)則和服務體系不健全等問題，確立我國醫(yī)藥電商發(fā)展戰(zhàn)略。

（八）加快構建數(shù)據(jù)互通、人機融合、醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保智能協(xié)同的數(shù)字化醫(yī)保治理新格局

一是全面推廣數(shù)字化醫(yī)療，加快解決國內(nèi)醫(yī)療資源分布不平衡與老齡化趨勢下民眾日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的矛盾。目前占門急診總量60%的復診、60%不需要大醫(yī)院介入的門急診可以應用互聯(lián)網(wǎng)，線上實現(xiàn)咨詢、復診、分診等，海量數(shù)據(jù)和專家團隊的精確分診，促成對癥、就近、快速就醫(yī)的實現(xiàn)，讓患者在線享受掛號預約、診療咨詢、線上支付、查看化驗單、送藥到家等高效率高質(zhì)量的醫(yī)保診療服務。二是加速推進醫(yī)保信息互聯(lián)互通，促進醫(yī)保數(shù)據(jù)標準化。加快解決巨大的用戶需求與遠程醫(yī)療利用率偏低的問題。推動醫(yī)療機構的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查等數(shù)據(jù)跨區(qū)域互聯(lián)互通互認。構建醫(yī)保數(shù)據(jù)鏈后續(xù)行為跟蹤反饋系統(tǒng)，精準識別醫(yī)保違規(guī)行為，結合線下執(zhí)法和事后稽核，實現(xiàn)治療、處方、取藥等全程可追溯。三是提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管水平。建立健全推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)療服務收費的重新界定體系，鼓勵發(fā)展和加強監(jiān)管并重。數(shù)字化賦能醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管。配合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保結算，對機構人員資質(zhì)、診療內(nèi)容、在線處方、線上結算進行全流程實時追溯和智能化監(jiān)管，實現(xiàn)數(shù)據(jù)表述、數(shù)據(jù)決策、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)創(chuàng)新。四是開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保精準預警模型。建立大數(shù)據(jù)反欺詐模型、場景模型、醫(yī)保風險指數(shù)總控模型，對參保人員和定點醫(yī)療醫(yī)藥機構進行精準評估、智能預警，全周期多維度挖掘數(shù)據(jù)價值及應用。

（作者單位：中國國際經(jīng)濟交流中心）